LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN ULKUS PEPTIKUM ( LUKA PADA LAMBUNG )

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 1:

RINA YANTI PO7214422016
KHOIRUN NISA SUNTORO PO7214422002
MUH. ILHAM RAIHAN PO7214422052
TRI INDAH AULIA PO7214422019
NUR DITHA PO7214422027
GRACIELA PONTOH PO7214422032
ANNISA MUTMAINA PO7214422040
YUSMIN KANDAIYO PO7214422049

DOSEN PENGAMPU:
DG. MANGEMBA S.KEP.,NS.,M. KEP

POLTEKKES KEMENKES PALU

PRODI D III KEPERAWATAN LUWUK
2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi Ulkus Peptikum

Ulkus peptikum adalah keadaan terputusnya kontinuitas mukosa yang meluas di
bawah epitel atau kerusakan pada jaringan mukosa, sub mukosa hingga lapisan
otot dari suatu daerah saluran cerna yang langsung berhubungan dengan cairan
lambung asam/pepsin (Sanusi, 2011).
Ulkus peptikum merupakan erosi lapisan mukosa dibagian mana saja disaluran
gastrointestinal, tetapi biasanya di lambung atau duodenum (Corwin, 2009). Ulkus
peptikum merupakan putusnya kontinuitas mukosa lambung yang meluas sampai
di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel
disebut sebagai erosi, walaupun sering dianggap sebagai ”ulkus” (misalnya ulkus
karena stress). Menurut definisi, ulkus peptikum dapat terletak pada setiap bagian
saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung,
duodenum, dan setelah gastroenterostomi, juga jejenum. (Sylvia A. Price, 2006).

2. Etiologi
Penyebab umum dari ulserasi peptikum adalah ketidakseimbangan antara
sekresi cairan lambung dan derajat perlindungan yang diberikan mukosa
gastroduodenal dan netralisasi asam lambung oleh cairan duodenum. (Arif
Mutaqqin,2011). Ada dua penyebab utama ulkus (tukak):
 Penurunan produksi mukus sebagai penyebab ulkus.
Kebanyakan ulkus terjadi jika sel sel mukosa usus tidak menghasilkan
produksi mukus yang adekuat sebagai perlindungan terhadap asam lambung.
Penyebab penurunan produksi mukus dapat termasuk segala hal yang
menurunkan aliran darah ke usus, menyebabkan hipoksia lapisan mukosa dan
cedera atau kematian sel-sel penghasil mukus. Penyebab utama penurunan
produksi mukus berhubungan dengan infeksi bacterium H. pylori membuat
 kolon pada sel-sel penghasil mukus di lambung dan duodenum, sehingga
menurunkan kemampuan sel memproduksi mukus.
 Kelebihan asam sebagai penyebab ulkus.
Pembentukan asam di lambung penting untuk mengaktifkan enzim
pencernaan lambung. Asam hidroklorida (HCl) dihasilkan oleh sel-sel parietal
sebagai respons terhadap makanan tertentu, obat, hormon. Makanan dan obat
seperti kafein dan alkohol menstimulasi sel-sel parietal untuk menghasilkan
asam. Sebagai individu memperlihatkan reaksi berlebihan pada sel-sel
perietalnya terhadap makanan atau zat tersebut atau mungkin mereka
memiliki jumlah sel parietal yang lebih banyak dari normal sehingga
menghasilkan lebih banyak asam. Aspirin bersifat asam yang dapat langsung
mengiritasi atau mengerosi lapisan lambung (Corwin, 2009)

3. Manifestasi Klinis
Menurut Price (2006), gejala-gejala ulkus dapat hilang selamabeberapa hari,
minggu, atau beberapa bulan dan bahkan dapat hilanghanya sampai terlihat
kembali, sering tanpa penyebab yang dapatdiidentifikasi. Banyak individu
mengalami gejala ulkus, dan 20-30%mengalami perforasi atau hemoragi yang
tanpa adanya manifestasi yang mendahului. Berikut tanda dan gejala ulkus
peptikum menurut Mansjoer(2006) yaitu:
 Nyeri
Biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau
sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini
bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat
menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain
menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks
local yang mamulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri biasanya hilang
dengan makan, karena makan menetralisasi asam atau dengan menggunakan
 alkali, namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan nyeri
kembali timbul. Nyeri tekan lokal yang tajam dapat dihilangkan dengan
memberikan tekanan lembut pada epigastrium atau sedikit di sebelah
kanan garis tengah.Beberapa gejala menurun dengan memberikan tekanan
local pada epigastrium.
 Pirosis (nyeri ulu hati)
Beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esophagus dan lambung,
yang naik ke mulut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi atau
sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.
 Muntah
Meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi,muntah dapat
menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan pembentukan
jaringan parut atau pembengkakan akut dari membran mukosa yang
mengalami inflamasi disekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau
tanpa didahului oleh mual, biasanya setelah nyeri berat yang dihilangkan
dengan ejeksi kandungan asam lambung.
 Konstipasi dan perdarahan
Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan sebagai akibat dari
diet dan obat-obatan. Pasien dapat juga datang dengan perdarahan
gastrointestinal sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut
sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan
gejala setelahnya.

4. Patofisiologi

Ulkus peptikum terjadi pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini tidak
dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida dan pepsin). Erosi
yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja asam peptin, atau
berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa. Mukosa yang rusak
tidak dapat mensekresi mukus yang cukup bertindak sebagai barier terhadap asam
klorida. Sekresi lambung terjadi pada 3 fase yang serupa :

a. Sefalik Fase pertama ini dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau atau
rasa makanan yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya
merangsang saraf vagal. Intinya, makanan yang tidak menimbulkan nafsu makan
menimbulkan sedikit efek pada sekresi lambung. Inilah yang menyebabkan makanan
sering secara konvensional diberikan pada pasien dengan ulkus peptikum. Saat ini
banyak ahli gastroenterology menyetujui bahwa diet saring mempunyai efek
signifikan pada keasaman lambung atau penyembuhan ulkus. Namun, aktivitas vagal
berlebihan selama malam hari saat lambung kosong adalah iritan yang signifikan.

b. Fase lambung Pada fase ini asam lambung dilepaskan sebagai akibat dari
rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap reseptor di dinding lambung. Pemicu stres
menyebabkan sekresi asam sebagai respon terhadap distensi lambung oleh makanan.

c. Fase usus Makanan dalam usus halus menyebabkan pelepasan hormon (dianggap
menjadi gastrin) yang pada waktunya akan merangsang sekresi asam lambung. Pada
manusia, sekresi lambung adalah campuran mukopolisakarida dan mukoprotein yang
disekresikan secara kontinu melalui kelenjar mukosa. Mukus ini mengabsorpsi pepsin
dan melindungi mukosa terhadap asam. Asam hidroklorida disekresikan secara
kontinu, tetapi sekresi meningkat karena mekanisme neurogenik dan hormonal yang
dimulai dari rangsangan lambung dan usus (Mitchell, Richard N., 2008).
5. Pathway

ULKUS
PEPTIKUM

Transport Anoreksi Kerusakan mukosa

O2
lambung
Asupan
Kebutuhan O2 nutrisi Reaksi radang
tidak terpenuhi
Berat badan Pelepasan hormone
Hipoksia sel turun radikinin, serotonin
dan jaringan
Merangsang
Metabolisme Defisit hipotamus pada
anaerob Nutrisi pusat nyeri

Nyeri Akut
Penurunan
pembentukan ATP
dan penumpukan
asam laktat jaringan

Keletihan
6. Pemeriksaan diagnostik

Menurut Sylvia A. Price (2006), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada
penderita ulkus peptikum yaitu:

1. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas dapat menunjukkan adanya

ulkus, namun endoskopi adalah prosedur diagnostic pilihan.

2. Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus

dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy
didapatkan. Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi yang tidak
terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran atau lokasinya.

3. Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah negatif
terhadap darah samar.

4. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan dalam

mendiagnosis aklorhidria (tidak terdapat asam hdroklorida dalam getah lambung) dan
sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan tidak
adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus.

5. Adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur,
meskipun hal ini merupakan tes laboratorium khusus.serta tes serologis terhadap
antibody pada antigen H. Pylori.
7. Penatalaksanaan

Menurut Sylvia A. Price (2006), yaitu:

1. Intervensi bedah (Laparatomi)

Tujuan dari dilakukannya laparatomi adalah membuang setiap material asing di

rongga peritoneum yang dapat menghambat fungsi leukosit dan mendorong
pertumbuhan bakteri (seperti darah,makanan, sekresi lambung). Laparatomi
dilakukan segera setelah upaya suportif dikerjakan.

2. Penurunan stress dan Istirahat

Pasien memerlukan bantuan dalam mengidentifikasi situasi yang penuh stres atau
melelahkan.Gaya hidup terburu-buru dan jadwal tidak teratur dapat memperberat
gejala dan mempengaruhi keteraturan pola makan dan pemberian obat dalam
lingkungan yang rileks.Selain itu dalam upaya mengurangi stres, pasien juga
mendapat keuntungan dari periode istirahat teratur selama sehari, sedikitnya
selama fase akut penyakit.

3. Penghentian Merokok

Penelitian menunjukkan bahwa merokok terus menerus dapat menghambat secara

bermakna perbaikan ulkus.Oleh karena itu pasien sangat dianjurkan untuk
berhenti merokok

4. Modifikasi Diet

Tujuan diet untuk pasien ulkus peptikum adalah untuk menghindari sekresi asam
yang berlebihan dan hipermotilitas saluran Gl.hal ini dapat diminimalkan dengan
menghindari suhu ekstrim dan stimulasi berlebihan makan ekstrak, alkohol, dan
kopi.Selain itu, upaya dibuat untuk menetralisasi asam dengan makan tiga kali
sehari makanan biasa.
 5. Obat-obatan

Saat ini, obat-obatan yang paling sering digunakan dalam pengobatan ulkus
mencakup antagonis reseptor histamin, yang mnurunkan sekresi asam dalam
lambung; inhibator pompa proton, yang juga menurunkan sekresi asam; agen
sitoprotektif, yang melindungi sel mukosa dari asam atau NSAID; antasida;
antikolinergis, yang menghambat sekresi asam; atau kombinasi antibiotik dengan
garam bismutyang menekan bakteri H. Pylori.

8. Komplikasi

Menurut Mansjoer (2006), komplikasi potensial dari ulkus peptikum adalah :

1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemor agi akibat ulkus peptikum

adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI

2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang menembus ke

dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.

3. Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa lambung ke
dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran bilieratau omentum hepatik.

4. Obstruksi pilorik terjadi bila areal distal pada sfingter pilorik menjadi jaringan
parut dan mengeras kar ena spasme atau edema atau karena jaringan parut yang
terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.
 FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 30 Oktober 2023 Jam Masuk : 09.40 WITA

Tanggal Pengkajian : 30 Oktober 2023 No. RM : xxxx

Jam Pengkajian : 09.45 WITA Diagnosa Masuk : Ulkus Peptikum

IDENTITAS

1. Nama Pasien : Ny. A

2. Umur : 25 tahun
3. Suku/ Bangsa : saluan
4. Agama : islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : soho
8. Sumber Biaya : tidak ada

KELUHAN UTAMA

Pasien mengeluh nyeri pada perut

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengeluh nyeri, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri di rasakan
dibagian abdomen, dengan skala nyeri 5(sedang), nyeri dirasakan terus-
menrus.Pasien mengeluh lelah,pasien mengatakan tidak nafsu makan

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : 5 bulan yang

lalu
Diagnosa : Gastritis
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis :
Riwayat kontrol : tidak ada

Riwayat penggunaan obat : antasida

3. Riwayat alergi :
Obat ya tidak jenis:…........
Makanan ya tidak jenis:…........
Lain-lain ya tidak jenis:…........
4. Riwayat operasi : ya tidak
- Kapan :-
- Jenis operasi :-
5. Lain-lain:

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

ya tidak

- Jenis : gastritis
 GENOGRAM

72 68 65
22

45 43 40 47 30
00

27
25

Ket:

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan:

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:

Alkohol ya tidak

Keterangan:...............................................................................

Merokok ya tidak

Keterangan:...............................................................................

Obat ya tidak

Keterangan:...............................................................................

Olahraga ya tidak

Keterangan:...............................................................................

Pola Aktivitas sehari-hari

No Aktivitas Sebelum sakit Setelah sakit

1 Nutrisi a. Pasien makan 3 a. Makan 3 kali sehari,
a. Makan kali sehari, di ¼ porsi tidak
b. Minum habiskan dihabiskan
b. 1800cc / hari
2 Eliminasi a. Pasien BAK a. Pasien BAK 300cc/8
a. BAK dengan jam
b. BAB frekuensi b. Pasien BAB 1 kali
300cc/ 8jam sehari dengan
b. Pasien BAB 1 konsistensi lembek
kali sehari,
 dengan
konstitensi
lembek
3 Istirahat Tidur Pasien tidur 7-8 jam Pasien tidur 6 jam perhari
perhari
4 Personal Hygiene a. Pasien mandi a. Pasien mandi 2
a. Mandi 2 kali sehari kali sehari
b. Gosok gigi b. Pasien gosok b. Pasien gosok gigi
c. Keramas gigi pagi dan pagi dan malam,
d. Gunting kuku malam, setelah sarapan
setelah dan sebelum tidur
sarapan dan malam
sebelum tidur c. Pasien keramas 3
malam kali per minggu
c. Pasien Pasien gunting kuku
keramas 3 kali 2 kali seminggu
per minggu
d. Pasien
gunting kuku
2 kali
seminggu
5 Aktivitas Pasien beraktivitas Pasien kurang beraktivitas
seperti biasa dikarenakan lemas

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: 360 C N: 110x/mnt TD: 130/90 mmHg RR: 20
x/mnt

Kesadaran: Compos Mentis Apatis Samnolen Sopor

Koma

2. Sistem pernafasan
a. RR: x/menit
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk: produktif tidak produktif

Sekret :…......... Konsistensi :…..................

Warna:…......... Bau :….............................

c. Penggunaan otot bantu napas :

………………………………………………………………
d. PCH : ya tidak
e. Irama nafas : teratur tidak teratur
f. Pola nafas: Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
g. Suara nafas: Vesikuler Bronko vesikuler Masalah Keperawatan :
Tracheal Bronkial
Ronki Wheezing
Crackles

h. Alat bantu nafas: ya tidak

Jenis:…............................. Flow:…....................lpm

i. Penggunaan WSD:
 - Jenis :.........................................................................................................................
- Jumlah cairan :.........................................................................................................................
- Undulasi :.........................................................................................................................
- Tekanan :.........................................................................................................................
j. Tracheostomy : ya tidak
……………………………………………………………………………………
………

k. Lain-lain
.......................................................................................................................................................

3. Sistem kardio vaskuler Masalah Keperawatan:

a. TD: mmHg
b. N : x/mnt
c. HR : x/mnt
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :.............................................................
Q:..............................................................
R:..............................................................
S:..............................................................
T: .............................................................
e. Irama jantung: rofess ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain:
g. Ictus cordis:….....................................
h. CRT:….......detik
i. Konjungtiva ananemis anemis
 j. Akral: hangat kering merah pucat
Panas dingin
k. Sirkulasi perifer : normal menurun
l. JVP :.................................
m. CVP:.................................
n. CRT:.................................
o. ECG & Interprestasinya:
.......................................................................................................................................................
p. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................

4. Sistem persyarafan
o
a. S : C
b. GCS: Masalah keperawatan:
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :.............................................................

Q:..............................................................

R:..............................................................

S:..............................................................

T:..............................................................

f. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket:....................................................................
N2 : normal tidak Ket:....................................................................
N3 : normal tidak Ket:....................................................................
 N4 : normal tidak Ket:....................................................................
N5 : normal tidak Ket:....................................................................
N6 : normal tidak Ket:....................................................................
N7 : normal tidak Ket:....................................................................
N8 : normal tidak Ket:....................................................................
N9 : normal tidak Ket:....................................................................
N10 : normal tidak Ket:....................................................................
N11 : normal tidak Ket:....................................................................
N12 : normal tidak Ket:....................................................................

g. Pupil anisokor isokor Diameter :….

h. Istirahat/ tidur :….........jam/hari
i. Lain-lain
……………………………………………………………………………………
………

5. Sistem perkemihan Masalah Keperawatan:

a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
………………………………………………………………………………

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan:…......................
 Jenis :...................................................................
Ukuran :...................................................................
Hari ke :...................................................................
g. Produksi urine:….........ml/jam
Warna :…...........
Bau :…...........
h. Kandung kemih Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral :…........cc/hari parenteral :….........cc/hari
k. Balance cairan
……………………………………………………………………………………
……………….

l. Lain-lain
……………………………………………………………………………………
……………….
.......................................................................................................................................................

6. Sistem pencernaan
Masalah keperawatan:
a. TB : 158cm BB : 40kg
b. IMT : 16 Interpretasi : DEFISIT NUTRISI

c. LILA : 20 cm
d. Sclera : anikterus rofess
e. Mulut : bersih kotor berbau
f. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
g. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
h. Abdomen: tegang kembung ascites
 i. Nyeri tekan: ya tidak
j. Luka operasi: ya tidak
Tanggal operasi :.....................................................
Jenis operasi :.....................................................
Lokasi :.....................................................
Keadaan :.....................................................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...........................
- Warna :...........................
- Kondisi area sekitar insersi :...........................
k. Peristaltik : 7x/menit
l. BAB :1x/hari Terakhir tanggal : 30 Oktober 2023
m. Konsistensi : keras lunak cair rofes/ darah
n. Diet : padat lunak cair
o. Diet khusus : Diet hambar 1

p. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi :

3.x/hari

q. Porsi makan: habis tidak

Keterangan: ¼ piring
r. Lain-lain:

7. Sistem penglihatan
Masalah keperawatan:
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior :

OD OS

Visus

Palpebra

Conjungtiva

Kornea

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri : ya tidak

P:..............................................................
 Q:..............................................................

R:..............................................................

S:..............................................................

T:..............................................................

c. Luka operasi : ya tidak

Tanggal operasi :.............................
Jenis operasi :.............................
Lokasi :.............................
Keadaan :.............................
d. Pemeriksaan penunjang lain :….............
e. Lain-lain
……………………………………………………………………………………
………...........................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah keperawatan:
OD OS

Aurcicula

Membran
Tympani

Rinne
 Weber

b. Tes Audiometri:
……………………………………………………………………………………
……………….
c. Keluhan nyeri: ya tidak
P:..............................................................

Q:..............................................................

R:..............................................................

S:..............................................................

T:..............................................................

d. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :.............................

Jenis operasi :.............................

Lokasi :.............................

Keadaan :.............................

e. Alat bantu dengar :.............................

f. Lain-lain
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
9. Sistem rofessionalal Masalah keperawatan:
a. Pergerakan sendi : ya terbatas
b. Kekuatan otot :

c. Kelainan ekstremitas : ya tidak

d. Kelainan tulang belakang : ya tidak
Ket : ……………..............................................
e. Fraktur: ya tidak
Jenis :..............................................................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :.......................................
- Beban :.......................................
- Lama pemasangan :......................................
g. Penggunaan spalk/ gips : ya tidak
h. Keluhan nyeri : ya tidak
P:..............................................................

Q:..............................................................

R:..............................................................

S:..............................................................

T:..............................................................

i. Sirkulasi perifer :....................................

j. Kompartemen syndrome: ya tidak
k. Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor : baik kurang jelek
 m. Luka operasi : ada tidak
Tanggal operasi :....................................
Jenis operasi :....................................
Lokasi :....................................
Keadaan :....................................
Drain : ada tidak
- Jumlah :....................
- Warna :....................
- Kondisi area sekitar insersi :....................
n. ROM :..............................................
o. Lain-lain :
.......................................................................................................................................................

10. Sistem Integumen

a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK KRITERIA PENILAIAN
NILA
YANG
1 2 3 4 I
DINILAI

PERSEPSI TERBATAS
SANGAT KETERBATAS TIDAK ADA
SEPENUHN
SENSORI TERBATAS AN RINGAN GANGGUAN
YA

TERUS
KELEMBAB SANGAT KADANG2 JARANG
MENERUS
AN LEMBAB BASAH BASAH
BASAH

LEBIH
KADANG2
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST SERING
JALAN
JALAN
 IMMOBILE TIDAK ADA
SANGAT KETERBATAS
MOBILISASI SEPENUHN KETERBATAS
TERBATAS AN RINGAN
YA AN

KEMUNGKIN
SANGAT SANGAT
NUTRISI AN TIDAK ADEKUAT
BURUK BAIK
ADEKUAT

GESEKAN & TIDAK

POTENSIAL
BERMASAL MENIMBULK
PERGESERA BERMASALA
AH AN
N H
MASALAH

NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa
pasien berisiko mengalami rofessio (pressure ulcers) TOTAL

(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high NILAI

risk)

b. Warna :........................................................
Masalah keperawatan:
c. Pitting edema : +/-
d. Ekskoriasis : ya tidak
e. Psoriasis : ya tidak
f. Pruritus : ya tidak
g. Urtikaria : ya tidak
h. Lain-lain :
.....................................................................................................................................................

11. Sistem endokrin

Masalah keperawatan:
a. Pembesaran tyroid : ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : ya tidak
c. Hipoglikemia : ya tidak
d. Hiperglikemia : ya tidak
e. Kondisi kaki DM :
- Luka : ya tidak
- Lama luka :..................................
- Warna :..................................
- Luas luka :..................................
- Kedalaman :..................................
- Kulit kaki :..................................
- Kuku kaki :..................................
- Telapak kaki :..................................
- Jari kaki :..................................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya :

- Tahun :......................
- Jenis luka :......................
- Lokasi :......................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya :

- Tahun :......................
- Lokasi :......................
f. Lain-lain
.......................................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya : Masalah keperawatan:

...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

murung/ diam gelisah tegang marah/ menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

e. Lain-lain:
………………………………………………………………………………………
……………

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah keperawatan :
a. Kebersihan diri :
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan

- Mandi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

- Ganti pakaian :
dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku :
dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan : dibantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPRITUAL
Masalah keperawatan:

a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang-kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang-kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah :

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
 .................................................................................................................
.................................................................................................................

.................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG, dll)

Tanggal : 31 Oktober 2023

Jam : 09.00 WITA

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan Kesimpulan

PENGUMPULAN DATA

Data Subjektif Data Objektif

1. Pasien mengeluh nyeri pada perut 1. TD: 130/90 mmHg

2. Pasien mengeluh lelah N: 110x/menit
3. Pasien mengatakan tidak nafsu 2. Pasien tampak meringis
makan 3. IMT: 16
4. Pasien tampak lesu
5. Mukosa bibir tampak kering
6. Porsi makan tidak dihabiskan
7. Skala nyeri 5(sedang)

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Subjektif: Keruskan mukosa Nyeri Akut

lambung
Pasien mengeluh nyeri pada perut

Objektif:
Reaksi radang
1. TD: 130/90 mmHg

N: 110x/menit
Pelepasan hormon
2. Pasien tampak meringis
bradikinin,serotonin
 3. Skala nyeri 5(sedang)

Merangsang
hipotalamus pada
pusat nyeri

Nyeri akut

2. Subjektif: Anoreksia Defisit Nutrisi

1. Pasien mengatakan tidak nafsu

makan
Asupan nutrisi
Objektif: berkurang

1. IMT: 16

2. Mukosa bibir tampak kering Berat badan turun

3. Porsi makan tidak dihabiskan

Defisit nutrisi

3. Subjektif: Transport O2 Keletihan

menurun
1. Pasien mengeluh lelah

Objektif:
Kebutuhan O2 tidak
2. Pasien tampak lesu
terpenuhi
 Hipoksia sel dan

jaringan

Metabolisme anaerob

Penurunan
pembentukan ATP
dan penumpukan
asam laktat jaringan

Keletihan

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis

2. Defisit Nutrisi b/d ketidakmampuan mencerna makanan

3. Keletihan b/d kondisi fisiologis

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Diagnosa Keperawatan Masalah ditemukan Masalah

 dipecahkan

Tgl Paraf Tgl Paraf

1 Nyeri akut b/d Agen pencedera 30/10/23 1/11/23

fisiologis

2 Defisit nutrisi b/d 30/10/23 01/11/23

ketidakmampuan mencerna
makanan

3 Keletihan b/d kondisi fisiologis 30/10/23 01/11/23

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Intervensi
N Diagnosa
Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional
o Keperawatan
Kriteria hasil

1 Nyeri akut b/d Setelah Manajemen Nyeri 1. Mengetahu

agen dilakukan i keadaan
Observasi
pencedera tindakan umum pasien
fisiologis d/d keperawatan 1. Monitor TTV
2. Mengetahu
selama 72 jam
Ds: 2. Identifikasi i lokasi dan
diharapkan
lokasi,karakteristik, skala yang
Pasien Tingkat nyeri
muncul saat
mengeluh menurun dengan durasi,frekuensi,kualitas
nyeri
nyeri pada kriteria hasil: dan intensitas nyeri
perut 3. Seberapaka
1. Keluhan nyeri
h rasa nyeri
 menurun(5) 3. Identifikasi skala nyeri yang dialami
pasien
2. Meringis Terapeutik
menurun (5) 4. Dapat
Do: 1. Berikan teknik
mengurangi
3. Frekuensi nonfarmakologis untuk
-TD: 130/90 rasa nyeri
nadi mengurangi rasa
mmHg yang dialami
membaik(5) nyeri(mis.TENS,hipnosis
pasien
-N: ,akupresur,terapi
4. Tekanan
110x/menit musik,biofeedback,terapi 5. Strategi
darah
pijat,aromaterapi,teknik meredakan
-Pasien membaik(5)
imajinasi nyeri
tampak
terbimbing,kompres digunakan
meringis
hangat/dingin,terapi untuk
-Skala nyeri bermain) mengatasi
5(sedang) saat nyeri
Edukasi
timbul
1. Jelaskan strategi
6. Pemberian
meredakan nyeri
analgetik
Kolaborasi dapat
membantu
1. Kolaborasi pemberian
proses
analgetik,jika perlu
penyembuhan
/untuk
mengurangi
nyeri

2 Defisit nutrisi Setelah Manajemen Nutrisi 1. Mengetahu

b/d dilakukan i kecukupan
ketidakmamp tindakan selama nutrisi dan
 uan mencerna 72 jam Observasi mengetahui
makanan d/d diharapkan secara dini
1. Monitor berat badan
status nutrisi gejala-gejala
Ds:
membaik Terapeutik kurang gizi
-Pasien
dengan Kriteria
mengatakan 1. Sajikan makanan 2. Makanan
Hasil:
tidak nafsu secara menarik dan suhu yang menarik
makan 1. Nafsu makan yang sesuai dapat
membaik(5) menambah
Do: Edukasi
nafsu makan
2. Indeks Massa
-IMT: 16 1. Ajarkan diet yang
Tubuh(IMT) 3. Memberika
diprogramkan
-Mukosa bibir membaik(5) n pemahaman
tampak kering Kolaborasi mengenai diet
yang
-Porsi makan 1. Kolaborasi pemberian
diprogramkan
tidak medikasi sebelum makan
agar mudah
dihabiskan (mis.pereda
untuk
nyeri,antiemetik),jika
diterapkan
perlu
4. Medikasi
pereda nyeri
mampu
meningkatkan
rasa nyaman
saat makan

3 Keletihan b/d Setelah Manajemen Energi 1. Pola dan

kondisi dilakukan jam tidur
Observasi
fisiologis d/d tindakan selama mempengaruh
72 jam 1. Monitor pola dan jam i daya ahan
 diharapkan tidur tubuh
Tingkat
Ds: Terapeutik 2. Mampu
keletihan
meningkatkan
-Pasien menurun dengan 1. Sediakan lingkungan
rasa nyaman
mengeluh Kriteria Hasil: nyaman dan rendah
lelah stimulus(mis.cahaya,suar 3. Tirah
1. Keluhan lelah
a,kunjungan) baring dapat
Do: menurun(5)
mencukupi
Edukasi
-Pasien 2. Lesu waktu
tampak lesu menurun(5) 1. Anjurkan tirah baring istirahat
pasien
2. Anjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap 4. Dengan
melakukan
Kolaborasi
aktivitas
1. Kolaborasi dengan pasien
ahli gizi tentang cara mampu
meningkatkan asupan mengetahui
makanan kecukupan
energi

5. Asupan
makanan
dapat
menambah
kebugaran
tubuh
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N No Hari/ Jam Tindakan Keperawatan Paraf

o . Tanggal
Mahasiswa
Dx

1 1 Senin 30 11.00 Observasi

oktober WITA
1. Monitor TTV
2023
Hasil:

TD: 120/80 mmHg

11.06
N: 80x/menit

2. Mengidentifikasi
lokasi,karakteristik,durasi,

frekuensi,kualitas dan intensitas

nyeri

Hasil:

Pasien mengatakan nyeri di

11.10
lengan dan kakinya
berkurang ,nyeri hilang
timbul,pasien tampak rileks

3. Mengidentifikasi skala nyeri

Hasil:
11.14
 Skala nyeri 2 (ringan)

Terapeutik

1. Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa
11.19 nyeri(mis.kompres hangat)

Hasil:

Pemberian kompres air hangat

Edukasi

1. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
11.25
Hasil:

Mengajarkan pasien teknik

relaksasi

Kolaborasi

1. Berkolaborasi pemberian

analgetik

Hasil:

Penatalaksanaan pemberian
ketorolac 10 mg/3x/1 hari
2 2 Manajemen Nutrisi

Observasi

1. Memonitor berat badan

Hasil:

BB: 47 Kg

Terapeutik

1. Menyajikan makanan secara

menarik dan suhu yang sesuai

Hasil:

Pasien diberikan sup dengan

sayur yang beragamam,di
sajikan saat masih hangat,
makanan dihabiskan

Edukasi

1. Mengajarkan diet yang

diprogramkan

Hasil:

Pemberian informasi mengenai

diet hambar 1

Kolaborasi
 1. Berkolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
(mis.pereda nyeri)

Hasil:

Pentalaksanaan pemberian obat

omeprazole 20 mg 1x/hari

3 3 Observasi

1. Memonitor pola dan jam tidur

Hasil:

Tidur 7-8 jam

Terapeutik

1. Menyediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus(mis.cahaya,suara,kunj
ungan)

Hasil:

Ruangan pasien rendah

cahaya,suara serta yang
menjaga pasien 2 orang

Edukasi
1. Menganjurkan tirah baring

Hasil:

Pasien tirah baring

2. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap

Hasil:

Pasien mengatakan sudah

mampu melakukan aktivitas
ringan

Kolaborasi

Berkolaborasi dengan ahli gizi

tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Hasil:

Pasien diberikan asupan

makanan dengan menu yang
beragam
CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

Hari/Tanggal Jam Diagnosa Evaluasi Paraf

Keperawatan
Mahasiswa

Rabu,01/11/23 12.30 Nyeri akut S : Pasien

mengatakan nyeri
di lengan dan
kakinya berkurang

O:

-Meringis menurun

-Frekuensi nadi
membaik

-Tekanan darah
membaik

A: Tingkat nyeri
menurun

P: Intervensi
dihentikan

Rabu/01/11/23 12.45 Defisit Nutrisi S:-

O:

-Nafsu makan
 membaik

-Indeks Massa
Tubuh(IMT)
membaik

BB: 47 kg

TB: 158 cm

IMT: 18

A: Status nutrisi
membaik

P: Intervensi
dihentikan

Rabu/01/11/23 13.00 Keletihan S:

-Pasien mengatakan
sudah mampu
melakukan aktivitas
ringan

O:

-Lesu menurun

A: Tingkat
Keletihan menurun

P:Intervensi
dihentikan
Luwuk,01 November 2023