LAPORAN PENDAHULUAN

“KASUS TUKAK LAMBUNG”

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU 1

DISUSUN OLEH:

NITHA RYANTI

NIM. 892233037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2024
A. Pengertian
Tukak lambung merupakan pembentukan ulcer/luka pada saluran pencernaan
bagian atas yang disebabkan oleh pembentukan asam dan pepsin. Tukak berbeda dengan
erosi mukosa atau yang lebih dikenal dengan gastritis yang membuatluka lebih dalam
mencapai muscularis mucosa atau lapisan lambung. Penyebab tukak lambung adalah ulcer
yang disebabkan oleh Hellicobacter Pylori, NSAID (Non steroid Anti-Inflammatory
Drugs) dan SRMD (Stress Related Mucosal Demage).
B. Penyebab dan faktor predisposisi
Penyakit Helicobacter pylori adalah penyebab utama tukak lambung, pertama kali
diidentifikasi oleh dua ilmuwan asal Australia di tahun 1982. Helicobacter pylori adalah
bakteri tahan asam bacilus, mikrofilik, flagella dan bakteri berbentuk spiral. Helicobacter
pylori adalah bakteri gram negatif yang ada didalam mukosa lambung, lalu berkembang
menjadi gastritis dan berpotensi menjadi penyakit tukak peptik dan kanker lambung. Ada
berbagai jenis ulkus yang paling umum adalah ulkus peptikum yaitu tampaknya terlihat
akibat kerusakan pada lapisan perut dan ulkus duodenum yang dikaitkan dengan sekresi
asal yang berlebihan oleh lambung.
Perforasi ulkus duodenum dapat terjadi pada kondisi pasien seperti duodenal
iskemia, duodenal diverticula, penyakit menular dan pada kondisi autoimun seperti
penyakit chron (radang usus), scledorma (penyakit gangguan imun pada jaringan ikat,
sehingga mengakibatkan jaringan tersebut tebal dan keras) dan abdominal vasculitis. Non
Steroid Anti Inflammatory Drug (NSAID) digunakan untuk anti nyeri sendi dan anti
inflamasi. Non Steroid Anti Inflammatory Drug contohnya aspirin, indometasin
menyebabkan efek samping di gaster atau lambung. Apabila dikonsumsi dalam jangka
waktu yang lama menyebabkan tukak lambung.
C. Patofisiologi
Tukak gaster/lambung menyebabkan abnormalitas patofisiologi dan faktor genetik
lingkungan. Peningkatan sekresi asam lambung dapat terjadi dengan tukak dodenum,
tetapi pasien dengan tukak peptik biasanya memiliki tingkat sekresi asam yang normal
atau sedikit. NSAID non selektif (termasuk aspirin) dapat mengakibatkan rusaknya
mukosa gaster dengan dua mekanisme yaitu pertama mengiritasi pada mukosa secara
topikal khususnya epitel lambung, dan yang kedua menghambat secara sistemik sintesis
prostaglandin mukosa endogen.
Peningkatan pengeluaran HCl menyebabkan munculnya luka atau tukak.
Kebanyakan manusia menderita tukak lambung dibagian awal duodenum, jumlah sekresi
HCl lebih tinggi dari normal. Walaupun produksi HCl meningkat setengah dari produksi
biasanya, hal ini mungkin disebabkan infeksi bakteri, pada penelitian laboratorik terhadap
hewan coba, ditambah bukti adanya stimulus berlebihan pengeluaran HCl oleh saraf pada
manusia yang menderita ulkus peptikum mengarah kepada pengeluaran cairan gaster yang
berlebihan untuk alasan apa saja (sebagai contoh, pada gangguan fisik) yang sering
merupakan penyebab utama ulkus peptikum. Mekanisme pertahanan dan perbaikan
mukosa normal termasuk lendir dan sekresi bikarbonat, pertahanan sel epitel intrinsik, dan
aliran darah mukosa. Pemeliharaan integritas dan perbaikan mukosa dimediasi oleh
produksi prostaglandin endogen.
Sel parietal mengeluarkan HCl, pepsinogen dikeluarkan oleh zinogen kemudian
oleh HCl dirubah menjadi pepsin. Fungsi pepsin adalah memecah protein dengan Ph < 4
(agresif pada mukosa gaster). HCl dan pepsin diketahui termasuk dalam faktor agresif.
Ketika histamin terangsang lalu mengeluarkan banyak HCl itu menimbulkan dilatasi serta
meningkatnya permeabilitas kapiler, dapat menyebabkan rusaknya mukosa gaster, tukak
akut atau kronik, dan ulkus gaster. Infeksi Helicobacter pylori menyebabkan peradangan
pada mukosa lambung semua orang yang terinfeksi, tetapi hanya sebagian kecil yang
menderita maag atau kanker lambung. Cedera mukosa dihasilkan oleh enzim pengurai
bakteri (urease, lipase, dan protease), kepatuhan, dan faktor virulensi Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori menginduksi peradangan lambung dengan mengubah peradangan
respon inang dan merusak sel-sel epitel. Bakteri ini mampu bertahan di suasana asam di
lambung, lalu menyebabkan penekanan pada mukosa lambung dan Helicobacter pylori
bermukim dalam gaster. Penggunaan obat kortikosteroid tidak meningkatkan resiko
terjadi tukak atau komplikasi, tetapi resiko dapat berlipat ganda jika penggunaan
kortikosteroid dan NSAID dikonsumsi secara bersamaan. Kebiasaan merokok
menyebabkan resiko tukak kemudian besarnya resikonya sebanding dengan jumlah rokok
yang dikonsumsi atau dihisap per hari. Secara psikologis stres belum terbukti dapat
menyebabkan tukak peptik tetapi pasien tukak bisa bertambah buruk keadaannya jika
dipengaruhi oleh kehidupan sekitar yang penuh dengan tekanan (Almeida et al., 2021)
D. Pathway keperawatan (jalan munculnya semua masalah keperawatan sesuai teori)

Price, 2018.

E. Manifestasi klinik (tanda & gejala)

Umumnya tanda gejala pasien tukak lambung bergejala dispepsia. Dispepsia
 merupakan gejala penyakit pencernaan yang menimbulkan ketidaknyamanan diperut
seperti nyeri ulu hati, sendawa, mual, muntah, kembung, nyeri seperti terbakar, serta rasa
penuh di ulu hati setelah makan dan cepat merasakan kenyang. Tanda dan gejala tukak
lambung yaitu nyeri. Gejala tukak lambung nyeri muncul 30-90 menit setelah makan,
pada tukak duodenum nyeri muncul 2-3 jam setelah makan. Mengkonsumsi snack yang
terus menerus dimakan selang waktu yang singkat, pilih snack yang tidak mengiritasi, hal
ini dapat mengurangi nyeri. Penggunaan obat anti nyeri umumnya rasa sakit akan
berkurang dalam 10 hari, namun proses tukak mengalami pemulihan dan sembuh bisa
berlangsung selama 1-2 bulan. Gejala dari tukak peptik yang paling sering adalah nyeri
abnormal umumnya digambarkan nyeri serasa terbakar dan merupakan rasa tidak nyaman
tidak jelas dan membingungkan, perut merasakan penuh atau kadang muncul gejala kram.
Rasa nyeri pada malam hari yang dapat membangunkan pasien dari tidur terutama antara
jam 12 pagi dan jam 3 pagi.
Kembung, bersendawa dan mulas, sering muncul menyertai nyeri selain itu mual,
muntah dan anoreksia lebih sering terjadi pada tukak peptik daripada tukak duodenum.
Nyeri epigastrium seperti rasa digerogoti, panas terbakar, atau pegal, bertambah berat
pada malam hari dan 1 hingga 3 jam sesudah makan. Terjadi gejala nausea, vomitus,
kembung, sering bersendawa dan penurunan berat badan, komplikasinya meliputi anemia,
pendarahan, perforasi, dan obstruksi. Pendarahan mungkin tidak terlihat seperti melena
(keadaan yang diakibatkan oleh perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) atau
haematesis (muntah darah), tetapi perforasi bisa dirasakan seperti rasa sakit yang tiba-tiba,
tajam, dan parah dimulai dari ulu hati lalu menyebar cepat ke seluruh perut
F. Pemeriksaan penunjang
1. Endoskopi adalah suatu prosedur dimana sebuah selang lentur dimasukkan melalui
mulut dan bisa melihat langsung ke dalam lambung. Pada pemeriksaan endoskopi,
bisa diambil contoh jaringan untuk keperluan biopsy. Keuntungan dari endoskopi:
a. Lebih dapat dipercaya untuk menemukan adanya ulkus dalam duodenum dan
dinding belakang lambung dibandingkan dengan pemeriksaan rontgen.
b. Lebih bisa diandalkan pada penderita yang telah menjalani pembedahan
lambung.
c. Bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan karena ulkus.
2. Rontgen dengan kontras barium dari lambung dan duodenum (juga disebut barium
swallowatau seri saluran pencernaan atas) dilakukan jika ulkus tidak dapat ditemukan
denganendoskopi.
3. Analisa lambung merupakan suatu prosedur dimana cairan lambung dihisap
 secaralangsung dari lambung dan duodenum sehingga jumlah asam bisa diukur
Prosedur ini dilakukan hanya jika ulkusnya berat atau berulang atau
sebelumdilakukannya pembedahan.
4. Pemeriksaan darah tidak dapat menentukan adanya ulkus, tetapi hitung jenis darah
bisa menentukan adanya anemia akibat perdarahan ulkus. Pemerisaan darah lainnya
bisa menemukan adanya Helicobacter pylori.
G. Penatalaksanaan
1. Faramkologis
Tujuan pengobatan tukak peptik adalah meringankan sakit, menyembuhkan,
mencegah kekambuhan dan mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan tukak
peptik. Pada pasien yang positif Helicobacter pylori dan tukak yang aktif, pengobatan
bertujuan untuk memberantas penyebab dan menyembuhkan penyakit. Melakukan
pemantauan pada pasien dengan gejala sakit tukak, efek samping obat yang potensial
dan timbulnya interaksi obat. Rasa sakit tukak biasanya hilang dalam beberapa hari
ketika penggunaan NSAID dihentikan, lalu terapi anti tukak dimulai. Pasien dengan
tukak peptik tanpa komplikasi biasanya tidak ada gejala setelah diberikan terapi anti
tukak yang direkomendasikan dari regimen.
a. Antasida
Antasida biasanya mengandung aluminium atau magnesium seringkali dapat
meredakan gejala pada ulkus, dispepsia, maag, dan pada refluks gastro esofagus
non-erosif, kadang juga dapat mengobati dispepsia fungsional tetapi manfaatnya
masih belum pasti. Antasida paling baik diberikan saat gejala muncul, biasanya
selang waktu antara makan dan tidur 4 kali atau lebih pemberian dalam sehari.
Dosis tambahan mungkin diperlukan hingga satu jam sekali. Dosis konvensional
pada magnesium cair misalnya 10ml, 3 atau 4 kali sehari mampu meningkatkan
penyembuhan ulkus dibandingkan dengan obat antisekretori kurang baik.
Sediaan cair lebih efektif daripada sediaan tablet
b. Antagonis Reseptor H2 Tukak lambung dan duodenum disembuhkan dengan
antagonis reseptor H2 dengan mengurangi HCl yang keluar, dengan cara
memblokade reseptor histamin. Juga dapat digunakan untuk meringankan gejala
penyakit refluks gastro esofagus. Antagonis reseptor H2 tidak digunakan untuk
mengobati sindrom Zollinger Ellison tetapi menggunakan PPI karena lebih
efektif. Perawatan pemeliharaan dengan dosis rendah untuk mencegah tukak
lambung, juga pada pasien yang positif Helicobacter pylori. Pada pasien dewasa,
antagonis reseptor H2 digunakan untuk pengobatan dispepsia dan pada dispepsia
tanpa gejala. Untuk pengobatan jangka pendek tukak duodenal aktif, dosis sekali
 sehari yang diberikan pada waktu malam hari menjelang tidur di duga efektif.
c. Penyembuhan dapat terjadi pada pemberian cimetidine 800mg, ranitidine
300mg, famotidine 450mg, atau nizatidine 300mg sekali sehari selama delapan
minggu. Karena eliminasi obat tersebut oleh ginjal maka dosisnya harus
dikurangi pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
d. Terapi pemeliharaan pada pasien yang sudah sembuh dari tukak duodenal dapat
juga dilakukan dengan memberikan dosis sekali sehari; cimetidine 400mg,
ranitidine 150mg, famotidine 20mg atau nizatidine 150mg efektif dalam
mengurangi kekambuhan. Pada pasien tukak gaster jinak (tumor) yang aktif,
pemberian obat antagonis reseptor H2 dapat menurunkan gejala dan membantu
proses penyembuhan. Dosis yang digunakan sama dengan yang diberikan pada
tukak duodenal
2. Non farmakologis
Pasien tukak peptik harus menghindari cemas, stress, merokok serta konsumsi
obat NSAID yang berkepanjangan diantaranya aspirin. Meskipun tidak perlu
melakukan diet khusus tetapi pasien wajib mencegah makanan dan minuman yang
mengakibatkan dispepsia atau bisa memperburuk gejala tukak (contoh makanan
pedas, mengandung kafein, dan alkohol). Operasi elektif (tindakan bedah dilakukan
pada pasien apabila kondisinya baik, bukan pasien gawat dan darurat) ini jarang
dilakukan tetapi operasi darurat dapat dilakukan jika terjadi pendarahan, perforasi
atau obstruksi (Rani et al., 2020).
H. Pengkajian focus (pengkajian riwayat kesehatan, perubahan pola fungsi,
pemeriksaanfisik dan pemeriksaan penunjang terfokus pada kasus)
Pengkajian keperawatan Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan upaya untuk pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari
pengumpulan data, identitas dan evaluasi status kesehatan klien. Hal-hal yang perlu dikaji
antara lain:
1. Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan,
agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register, dan diagnosis medis.
2. Keluhan utama Biasanya pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tetusuk
atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. epigastrium atau
sedikit di sebelah kanan garis tengah. Beberapa gejala menurun dengan memberikan
tekanan lokal pada epigastrium. Menurut Mutaqqin (2011) keluhan utama yang lazim
didapatkan adalah nyeri pada pinggang. Untuk lebih komprehensifnya, pengkajian
nyeri dapat dilakukan dengan PQRST.
3. Riwayat kesehatan klien 1) Riwayat kesehatan sekarang Biasanya klien dengan ulkus
mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah
atau di punggung. Nyeri dapat dikaji dengan menggunakan PQRST : P : Klien
mengeluh nyeri Q : Nyeri dirasakan seperti tertusuk R: Penyebaran nyeri terasa di
perut S: Skala nyeri 4-7 T: Nyeri timbul terutama saat klien melakukan aktifitas berat
4. Riwayat kesehatan dahulu Kemungkinan klien memiliki riwayat gastritis, infeksi
saluran kemih, osteoporosis dengan pemakaian pengobatan kalsium, bekerja
dilingkungan panas dan olah ragawan. Memiliki riwayat ketergantungan terhadap
makanan atau minuman, zat dan obat-obatan. Kemungkinan klien sering
mengkonsumsi minuman kafein.
5. Riwayat penyakit keluarga Kemungkinan anggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang sama dengan penyakit yang diderita klien saat ini. Memiliki riwayat
penyakit gastritis, ulkus peptikum, infeksi saluran kemih.
6. Riwayat psikososial Biasanya klien memiliki perasaan cemas yang berlebihan akibat
pekerjaan yang terhambat, dan akan sulit melakukan ibadah karena proses perjalan
penyakit ulkus peptikum yang diderita klien.
7. Aktivitas sehari-hari Riwayat pekerjaan, aktivitas fisik rendah, lebih banyak duduk.
Riwayat bekerja pada lingkungan bersuhu tinggi. Keterbatasan mobilitas fisik akibat
penyakit sistemik lainnya (cedera serebrovaskuler, tirah baring lama) sehingga
menyebabkan penyakit ulkus peptikum.
8. Pola nutrisi dan cairan Gejalanya mual/muntah, nyeri tekan abdomen, riwayat diet
tinggi purin, kalsium oksalat dan atau fosfat, hidrasi yang tidak adekuat, tidak minum
air dengan cukup sehingga klien sering mengalami dehidrasi. Dengan tanda distensi
abdomen, penurunan/tidak ada bising usus, muntah sehinga pola nutrisi dan cairan
terganggu.
9. Pola eliminasi Gejala dan tanda meliputi riwayat perdarahan, perubahan pola
defekasi, perubahan karakteristik feses, nyeri tekan abdomen, distensi, bising otot
meningkat, karakteristik feses (terdapat darah, berbusa, bau busuk), konstipasi
(perubahan diet dan penggunaan antasida).
10.Pola personal hygiene Biasanya klien akan sulit untuk melakukan mandi, mengganti
pakaian sehingga membutuhkan bantuan keluarga atau orang lain dalam memenuhi
personal hygiene klien.
11.Pola istirahat tidur Biasanya pola istirahat tidur klien akan terganggu karena nyeri
yang dirasakan.
12.Pola aktivitas dan latihan Aktivitas dan latihan klien akan terganggu, karena klien
 mengalami nyeri perut.
13.Pola seksualitas dan reproduksi Biasanya klien yang menderita ulkus peptikum
mengalami gangguan reproduksi dan seksualnya akibat dari nyeri, sehingga ia tidak
dapat memenuhi kebutuhan seksualnya.
14.Persepsi diri dan konsep diri Biasanya klien sering merasa cemas akan penyakitnya.
15.Sirkulasi Terjadi peningkatan tekanan darah, nadi meningkat atau takikardi, kulit
terasa hangat, kemerahan dan klien nampak pucat.
16.Eliminasi Gejala dan tanda meliputi riwayat perdarahan, perubahan pola defekasi,
perubahan karakteristik feses, nyeri tekan abdomen, distensi, bising otot meningkat,
karakteristik feses (terdapat darah, berbusa, bau busuk), konstipasi (perubahan diet
dan penggunaan antasida).
17.Nyeri atau kenyamanan Gejala dan tanda meliputi nyeri yang sangat, seperti rasa
terbakar, nyeri hilang setelah makan, nyeri epigastrik kiri dapat menjalar ke
punggung
18.Pemeriksaan Fisik Menurut (Mutaqqin, 2011) pada pemeriksaan fisik, fokus ulkus
peptikum didapatkan adanya perubahan tanda-tanda vital sekunder dari nyeri. Pasien
terlihat sangat kesakitan atau merasa nyeri, pucat, dan lemah. Pemeriksaan fisik
terdiri dari:
 Kepala Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hematoma, mengkaji
warna rambut, kebersihan rambut.
 Mata Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan
dalam memutar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan
boal mata kalateral (nervus VI). Hidung Mengkaji adanya polip, bersih atau
kotor. Adanya gangguan pada penciuman atau tidak.
 Mulut dan faring Mengkaji klien apakah ada kesulitan menelan, kesulitan
mengunyah, adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus
vagus adanya kesulitan dalam menelan. Dikaji keadaan bibir, keadaan gusi
dan gigi, keadaan lidah, palatum/ langit- langit, orofaring.

 Leher Dikaji posisi trakea, tiroid, suara, kelenjar limpe, vena jugularis, dan
denyut nadi karotis.

 Dada Inspeksi kesimetrisan bentuk, dan kembang kempis dada, palpasi ada
tidaknya nyeri tekan, perkusi mendengar bunyi hasil perkusi, auskultasi untuk
mengetahui suara nafas, cepat dan dalam.

 Abdomen Inspeksi bentuk, ada tidaknya pembesaran, auskultasi bising usus

 terkadang tidak terdengar, perkusi dengar bunyi hasil perkusi, palpasi terdapat
nyeri tekan pada abdomen kiri.

 Ekstermitas Biasanya klien dengan ulkus peptikum akan terjadi penurunan

kekuatan otot akibat nyeri yang dirasakan, dan bengkak pada tungkai.
 Pemeriksaan neurologis Dikaji tingkat kesadaran, tanda rangsangan otak, dan
pemeriksaan saraf otak (NI- NXII).
I. Diagnose keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa dan spasme otot lambung
b. Ketidakseimbangan nutrsi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi tidak adekuat
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
d. Risiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung
J. Perencanaan keperawatan (prioritas diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria
hasil danrencana tindakan disertai rasional sesuai teori)
Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa dan spasme otot lambung. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 Jam maka rasa nyeri pasien menurun dengan
kriteria hasil:
1. Skala nyeri menurun (3)
2. Keluhan rasa nyeri menurun
Intervensi Rasional
1. Kaji dan catat keluhan nyeri termasuk 1. Untuk menentukan intervensi dan
lokasi, durasi, intensitasnya dan skala mengetahui efek terapi
nyeri (0-10) 2. Posisi yang nyaman dapat menurunkan
2. Atur posisi tidur yang nyaman bagi nyeri
klien 3. Teknik relaksasi dapat mengalihkan
3. Anjurkan klien melakukan tehnik perhatian klien sehingga dapat
relaksasi seperti nafas dalam, menurunkan nyeri
mendengarkan music, nonton tv, dan 4. Makanan yang merangsang lambung
membaca. dapat mengiritasi mukosa lambung.
4. Jelaskan agar klien menghindari 5. Untuk menghilangkan nyeri lambung.
makanan yang merangsang lambung,
seperti makan pedas, asam dan
mengandung gas.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi analgetik
 DAFTAR PUSTAKA

Almeida, C. S. de, Miccoli, L. S., Andhini, N. F., Aranha, S., Oliveira, L. C. de, Artigo, C. E.,
Em, A. A. R., Em, A. A. R., Bachman, L., Chick, K., Curtis, D., Peirce, B. N., Askey, D.,
Rubin, J., Egnatoff, D. W. J., Uhl Chamot, A., El‐Dinary, P. B., Scott, J.; Marshall, G.,
Prensky, M., … Santa, U. F. De. (2021). proses terjadinya tukak lambung dan
pencegahannya. Revista Brasileira de Linguística Aplicada, 5(1), 1689–1699.

Rani, P., Chakraborty, M. K., Sah, R. ASUAHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN

ULKUS PEPTIKUM. In Range Management and Agroforestry (Vol. 4, Issue 1).
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN

“ KASUS TUKAK LAMBUNG ”

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU 1

DISUSUN OLEH:

NITHA RYANTI

NIM. 892233037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2024
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Nitha Ryanti

NIM : 892233037
Tempat Praktik : Puskesmas
Tanggal : 25 Maret 2024

B. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Tempat/tgl lahir : Bagong, 21 Januari 1980
Golongan darah : A
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : Petani
Alamat : -
Diagnosa medik : KASUS TUKAK LAMBUNG
a) Tanggal : 25/03/24
b) Tanggal : 27/03/24
c) Tanggal : 28/03/24

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Tn. B
Umur : 45 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Katolik
Suku : Dayak
Hubungan dgn pasien : Isteri
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Petani
Alamat :

C. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :
 Sakit pada bagian ulu hati sejak 2 hari yang lalu
 Nyeri bertambah hebat 2 jam setelah Ny.A makan siang yang disertai dengan
mual dan muntah
 Sebelumnya memang mempunyai penyakit maag atau gastritis.
 Nyeri di rasakan pada bagian ulu hati
 P : Nyeri pada saat terlambat makan
 Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk dan seperti terbakar
  R : Nyeri di rasakan pada bagian ulu hati
 S : Skala nyeri 9 (berat) dari 1-10
 T : Nyeri berlangsung ±10-15 menit, lalu kemudian berhenti sekitar 5 menit,
lalu muncul kembali, nyeri bertambah hebat apabila klien terlambat makan dan
sesudah makan.
 Wajah tampak meringis dan gelisah
 Ada nyeri tekan pada bagian epigastrium
 Pasien tampak memegangi perut bagian atas.
 Sering mengkonsumsi makanan yang bersifat pedas dan kadang sering terlambat
makan.
 Sejak 2 hari yang lalu nafsu makan klien menurun dan disertai mual dan muntah
lebih dari 3x sehari biasanya sebelum makan dan sesudah makan.
b. Faktor pencetus : pusing
c. Lamanya keluhan : 1 minggu
d. Timbulnya keluhan: ( ) bertahap (√ ) mendadak
e. Factor yang memperberat : s a a t b e r a k t i v i t a s
2. Status kesehatan masa lalu
a) Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) : tidak ada
b) Kecelakaan
3. Pernah dirawat
1) Penyakit : hipertensi
2) Waktu : tahun 2022
3) Riwayat operasi : tidak ada
D. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri : pasien mengatakan jarang minum obat hipertensi
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya: pasien mengatakan
kurang memahami penyakitnya
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi: jarang berobat
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit : minum obat asam amolodipin 5mg
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ? beli obat keapotik
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/ ocus s/rokok/kopi/kebiasaan
olahraga) Merokok : 1 bungkus /hari, lama : 10 t ahun
Alkohol : 3-4 gelas dalam sehari, lama : 6 tahun
Kebiasaan olahraga, jenis : 1 kali dalam seminggu frekwensi : 15 menit

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

Tidak pernah minum jamu

d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan : baik

2. Penghasilan
2) Asuransi/jaminan kesehatan : bpjs
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal: t e r l i h a t k u m u h
3. Nutrisi, cairan & metabolic
a. Gejala (subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : makanan manis jumlah makan per hari : 3 k a l i s e h a r i
2) Pola diit : tidak ada diit,
3) Nafsu/selera makan : kurang berselera Mual : (√) tidak ada
(√) ada, waktu : saat nyeri dada
4) Muntah : ( ) tidak ada (√ ) ada, jumlah : tidak ada
Karakteristik : tidak ada
5) Nyeri ulu hati : ( ) tidak ada (√ ) ada,
Karakter/penyebab : saat beraktivitas
6) Alergi makanan : (√) tidak ada ( ) ada
7) Masalah mengunyak/menelan : ( ) tidak ada
( ) ada, jelaskan
8) Keluhan demam : (√ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan :
9) Pola minum/cairan : jumlah minum : 6 gelas, Cairan yang
biasa diminum : a i r p u t i h
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir : ( ) tidak ada
(√ ) ada, jelaskan : 1 kilo sejak sering mengalami pusing
b. Tanda (obyektif)
1) Suhu tubuh : 370 C Diaphoresis : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
2) Berat badan : 57 kg, tinggi badan : 159 Cm Turgor kulit : lembab
tonus otot :
3) Edema : (√ ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
4) Ascites : (√) tidak ada ( ) ada,
jelaskan :
5) Integritas kulit perut : Lingkar
Abdomen : cm
6) Distensi vena jugularis : (√ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan :
7) Hernia/masa : (√ ) tidak ada ( ) ada, lokasi dan karakteristik
8) Bau mulut/halitosis : () tidak ada (√ ) ada
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : terlihat kotor
4. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan
a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : () tidak ada (√) ada, jelaskan :
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : o k s i g e n
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : ( ) tidak ada (√ ) ada : oksigen
b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : frekwensi 23x/m kedalaman Simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas oksigen, nafas cuping: tidak ada
hidung
3) Batuk : normal sputum (karakteristik sputum)tidak ada
4) Fremitus : tidak ada bunyi nafas : tidak ada
5) Egofoni : tidak ada sianosis : tidak ada
5. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan
 a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
6. Pergerakan tubuh
b) Kemampuan merubah posisi ( ) mandiri (√ ) perlu bantuan, jelaskan: karena pusing dan lemas
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll) ( )mandiri
(√ ) perlu bantuan, jelaskan: dibantu karena tidak mampu saat nyeri muncul
1) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, (√ ) perlu bantuan,
Jelaskan : karena menggunakan oksigen
2) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( ) tidak ada (√) ada, jelaskan:
jika terlalu banyak beraktivitas akan sesak
3) Mudah merasa kelelahan : ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan: saat
beraktivitas
4) Toleransi terhadap aktivitas : ( ) baik (√) kurang, jelaskan: sangat
kesulitan saat beraktivitas
b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati: lemas
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√ ) ya, jelaskan:saat sesak
b) Kerapian berpakaian: rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : t idak ada masa
Kekuatan otot : lemah
gerak : s a a t b e r g e r a k b a n y a k
Deformitas: tidak ada
5) Bau badan: tidak ada bau mulut
Kondisi kulit kepala simetris
Kebersihan kuku bersih
7. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
8. Kebiasaan tidur 4 jam Lama tidur
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : ( ) tidak ada (√ ) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : ( ) tidak ada (√ )
ada, Jelaskan: karena sering merasa sesak
9. Lain-lain, sebutkan
a. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan: terlihat lemas
2) Mata merah : ( ) tidak ada (√ ) ada
3) Sering menguap : ( ) tidak ada (√ ) ada
4) Kurang konsentrasi : ( ) tidak ada (√ ) ada
10. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : ( ) tidak ada (√ ) ada,
Jelaskan :saat tahun 2022 pernah tensi 190/125
2) Flebitis ( ) penyembuhan lambat
 3) Rasa kesemutan: tid ak ad a
4) Palpitasi : tidak ada
b. Tanda (obyektif)
1) Tekanan darah : 189/100 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi : 87x/m
a) Karotis : nor ma l
b) Femoralis : normal
c) Popliteal : normal
d) Jugularis : n o r m a l
e) Radialis : normal
f) Dorsal pedis : normal
g) Bunyi jantung : normal
Irama : kualitas : 5 jam
4) Friksi gesek : tidak ada murmur : tidak ada
5) Ekstremitas, suhu : 3 7 0 C warna : pucat
6) Tanda ocus : t i d a k a d a
7) Pengisian kapiler : tidak ada
Varises : tidak ada phlebitis : tidak ada
8) Warna : ocus se mukosa : normal bibir : pucat
Konjungtiva : normal, sklera : normal
punggung kuku : normal
11. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x sehari konsistensi : tidak ada
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal : terpasang
kolostomi/ileostomy) : t i d a k a d a
3) Kesulitasn BAB konstipasi : tidak ada, Diare : tidak ada
4) Penggunaan laksatif : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Waktu BAB terakhir : ta di p ag i
6) Riwayat perdarahan :tid ak ad a
Hemoroid : tidak ada
12. Riwayat inkontinensia alvi :tidak ada
1) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : ada kateter terpasang
2) Riwayat penggunaan diuretik : tidak ada
3) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : tidak ada
4) Kesulitan BAK : tidak ada
a. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : tidak membuncit
b) Auskultasi : bising usus: normal, bunyi abnormal (√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani (√ ) tidak ada ( ) ada Kembung : (√) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
2) Palpasi :
13. Nyeri tekan : ada
 Nyeri lepas : ada
14. Konsistensi : lunak/keras :k e r a s
Massa : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
15. Pola BAB : konsistensi : normal
Warna : kuning
Abnormal : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
16. Pola BAK : dorongan : tidak ada
Frekuensi : tidak ada, retensi : tidak ada
1). Distensi kandung kemih : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
17. Karakteristik urin : k u n i n g j e r n i h
Jumlah : 150cc bau : t i d a k b a u
18. Bila terpasang colostomy atau ileustomy : keadaan tidak terpasang colostomy
19. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala (subyektif)

1) Adanya nyeri
P = paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri)
Q = qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta deskripsisifat
nyeri yang dirasakan: rasa ditusuk-tusuk
R = region/tempat : dada (lokasi sumber & penyebarannya)
S = severity/tingkat berat nyeri (skala nyeri 1-10): 9
T = time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya) : saat beraktivitas
2) Rasa ingin pingsan/pusing ( ) tidak ada(√ ) ada
Jelaskan: karena kuat pusing
20. Sakit kepala : lokasi nyeri : kepala sebelah kiri
Frekuensi : hilang timbul
1) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi)
2) Kejang ( √) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
Cara mengatasi
3) Mata : penurunan penglihatan ( ) tidak ada
(√) ada, jelaskan : mata sebelah kanan
4) Pendengaran : penurunan pendengaran (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
5) Epistaksis : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan
a. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√ ) composmentis, ( ) apatis. ( )somnolen, ( ) spoor, ( ) koma
 2) Skala koma glasgow (gcs) : respon membuka mata (e) 3
Respon motorik(m) : 3, respon verbal : 3
3) Terorientasi/disorientasi : waktu: tidak terkaji
4) Persepsi sensori : ilusi tidak ada , halusinasi tidak ada
Delusi: tidak ada, afek : tidak ada, jelaskan
5) Memori : saat ini
Masa lalu : tidak terkaji
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran ( ) tidak ada (√ ) ada, sebutkan : kaca mata
7) Reaksi pupil terhadap cahaya : ka/ki 6/6
Ukuran pupil: 2
21. Fascial dropl: tidak ada, postur: normal
Reflek: normal
22. Penampilan umum tampak kesakitan : (√ ) tidak ada ( ) ada, menjaga area sakit
Respon emosional.. penyempitan fokus …
23. Keamanan
a. Gejala (subyektif)
1) Alergi : (catatan agen dan reaksi spesifik)
2) Obat-obatan : t i d a k a d a
3) Makanan :
4) Faktor lingkungan :
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
b) Riwayat transfusi darah: riwayat adanya reaksi
t ransfu se
Kerusakan penglihatan, pendengaran : ( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
5) Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh 360C diaporesis
2) Integritas jaringan: lembab
3) Jaringan parut (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Kemerahan pucat (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
5) Adanya luka : luas kedalaman
Drainase prulen, Peningkatan nyeri pada luka
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
8) Gangguan keseimbangan (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan
9) Kekuatanumum, tonus otot
Parese atau paralisa
24. Seksual dan reproduksi
a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual: normal
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi ( fertilitas, libido, ereksi,
menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit: tidak ada
3) Permasalahan selama aktivitas seksual (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis: tidak terkaji, Gangguan prostat. Tidak
terkaji
E. Pengkajian pada perempuan
1. Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
2. Riwayat kehamilan
3. Riwayat pemeriksaan
4. ginekologi misalnya pap smear
a. Tanda (obyektif)
a. Pemeriksaan payudara/penis/testis
b. Kutil genital, lesi
5. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping
a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stress
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu)
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah,
mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-
obatan, marah, diam, dll)
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang.
5) Perasaan cemas/takut : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
6) Perasaan ketidakberdayaan ( ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
7) Perasaan keputusasaan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
8) Konsep diri
6. Citra diri :
7. Ideal diri :
8. Harga diri :
9. Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
10. Konflik dalam peran :
a. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
11. Interaksi sosial
a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan,
( ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : () tidak ada
( ) ada Sebutkan
b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : ( ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti afasia
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
3) Penggunaan alat bantu bicara
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
6) Perilaku menarik diri : ( ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan
12. Pola nilai kepercayaan dan spiritual
a) Gejala (subyektif)
 1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( ) tidak ada ( ) ada
jelaskan
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam :
Frekuensi :
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat
5) Pemecahan oleh pasien
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang dijalani : ( )
tidak ada ( ) ada , jelaskan
b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku
2) Menolak pengobatan ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : ( ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan ( ) tidak ada ( )
ada, jelaskan
F. Data penunjang
Tulis tanggal pemeriksaan:
1. Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil Nilai Rujukan
pemeriksaan Pemeriksaan ( satuan)
25/03/2024 GDS 109 70-170 mg/dc
Ureum 29 0-40mg/dl
Kreatinin 1,10 0,5-n1,2 mg/dl
SGOT 48 L <50 p<35 u/l
37c
SGPT 72 L <50 p<35 u/l
37c
26/03/2024 WBC 10,3 3,6 11,0

LYM 0,5 3,0

LYM %18,3 15.0 50.0 – 70,0
MID 0,7 0,1 1,5
MID 5,9 20,0 8,0
Gra 7,8 35,0 16,0
HGB 11,7 12,0 11,7- 15,5
MCH 28,8 26,0 27-31
MCHC 33,8 31,0 32-36
RBC 11,08 3,90 3,0-8,0
MCV 34,7 80,0 80,0-94
RDWA 61,1 35,0 100,0-400,0
RDW 13,7 30,0 11,5 – 14,5
PLT 229 11,0 150,0 – 400,0
MPV 8,1 15,0 7,2- 11,1

PDW 11,4 0,1 9,0 – 13,0

PCT 0,18 0,01 11,O
LPCR 15,6 0,1 999
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. Pemeriksaan lain
7. Obat-obatan

Hari / tanggal Obat Dosis dan Rute

Satuan
25-28/03/2024 1. Injeksi Lanzoprazole 2x1 Intra Vena
30mg
2. Injeksi Plasminex 5 ml 3x1 Intra Vena
3. Injeksi cendontron 4mg 3x1 Intra Vena
4. Imediamer 40mg 3x1 Oral
5. Antasida syrup 3x1 cth Oral
6. Injeksi amoxicillin 1 gram 3x1 Intra Vena
7. Sukralfat syrup 2x2 sendok Oral
29-30/03/2024 1. Salofak 3x1 Oral
2. Injeksi Vit K 1ml / 8 jam 3x1 Intra Vena
3. Vitamin A 10mg
4. Curcuma 120ml 3x1 2x1 Oral
sendok makan 3x1 Oral

8. Diit
SITEMATIKA PENULISAN LAPORAN ASUHAN
KEPERAWATAN KMB

A. Pengkajian
1. Pengumpulan dan pengelompokan data-sesuai format
2. Analis data
DS/DO Etiologi Problem
DS : Iritasi mukosa dan Nyeri akut
P pasien mengatakan spasme otot
- Sakit pada bagian ulu hati sejak 2 hari lambung
yang lalu
- Nyeri bertambah hebat 2 jam setelah
Ny.A makan siang yang disertai dengan
mual dan muntah
- Sebelumnya memang mempunyai
penyakit maag atau gastritis.
DO :
- KU : Lemah
- Pengkajian PQRST
P : Nyeri pada saat terlambat makan
Q : Nyeri seperti ditusuk – tusuk dan
seperti terbakar
R : Nyeri di rasakan pada bagian ulu hati
S : Skala nyeri 9 (berat) dari 1-10
T : Nyeri berlangsung ±10-15 menit, lalu
kemudian berhenti sekitar 5 menit, lalu
muncul kembali, nyeri bertambah hebat
apabila klien terlambat makan dan
sesudah makan.
- Wajah tampak meringis dan gelisah
- Ada nyeri tekan pada bagian epigastrium
- Pasien tampak memegangi perut bagian
atas.

DS: Intake nutrisi tidak Ketidakseimbangan

- Sering mengkonsumsi makanan yang adekuat nutrsi: kurang dari
kebutuhan tubuh
bersifat pedas dan kadang sering
terlambat makan.
- Sejak 2 hari yang lalu nafsu makan klien
menurun dan disertai mual dan muntah
lebih dari 3x sehari biasanya sebelum
makan dan sesudah makan.
 - Sering mengkonsumsi kopi.
- Pasien mengatakan BB sebelum sakit 50
kg
- Sebelumnya memang mempunyai
penyakit maag atau gastritis
DO :
- Bibir tampak pucat, mukosa bibir kering
- Pasien tampak lemah
- BB setelah masuk RS 47kg
DS : Kelemahan umum Intoleransi Aktivitas
- Sejak 2 hari yang lalu pasien sering
merasa lelah dan lemas saat melakukan
aktivitas.
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien terbaring di tempat tidur dan
masih merasa lelah dan lemas jika
melakukan aktivitas.

DS : Perforasi lambung Risiko Infeksi

-
DO :
- Penonjolan besar berbentuk nodular
pada kurvatura minor lambung melalui
pemeriksaan radiogram dengan barium.
- Terdapat Bakteri H.Pylori pada
lambung melalui pemeriksaan darah.
B. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang
Muncul padaPasien

Price, 2018.
C. Diagnosa keperawatan-tulis sesuai prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa dan spasme otot lambung
2. Ketidakseimbangan nutrsi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
nutrisi tidak adekuat
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
4. Risiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung
D. Perencanaan
Dx 1: Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa dan spasme
ototlambung
Intervensi Rasional
1. Kaji dan catat keluhan nyeri 1. Untuk menentukan intervensi
termasuk lokasi, durasi, dan mengetahui efek terapi
intensitasnya dan skala nyeri (0- 2. Posisi yang nyaman dapat
10) menurunkan nyeri
2. Atur posisi tidur yang nyaman 3. Teknik relaksasi dapat
bagi klien mengalihkan perhatian klien
3. Anjurkan klien melakukan tehnik sehingga dapat menurunkan
relaksasi seperti nafas dalam, nyeri
mendengarkan music, nonton tv, 4. Makanan yang merangsang
dan membaca. lambung dapat mengiritasi
4. Jelaskan agar klien menghindari mukosa lambung.
makanan yang merangsang 5. Untuk menghilangkan nyeri
lambung, seperti makan pedas, lambung.
asam dan mengandung gas.
5. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian terapi analgetik

Dx 2: Ketidakseimbangan nutrsi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake nutrisi tidak adekuat
Intervensi Rasional
1. Jelaskan pada pasien tentang 1. Agar pasien dapat kooperatif
tindakan yang akan dilakukan terhadap tindakan
2. Kaji status nutrisi dan pola 2. Sebagai dasar untuk menentukan
makan klien intervensi
3. Berikan makanan sedikit tapi 3. Makanan sebagai penetralisir
sering asam lambung
4. Anjurkan agar pasien memakan 4. Untuk mengurangi beban kerja
makanan halus dan lembut lambung
 seperti bubur 5. makanan hangat dapat
5. Sarankan agar pasien segera meningkatkan nafsu makan
memakan makanan atau diit 6. Makanan yang merangsang
selagi hangat lambung dapat mengiritasi
6. Jelaskan agar klien menghindari mukosa lambung.
makanan yang merangsang 7. Untuk mengetahui status nutrisi
lambung, seperti makan pedas, klien
asam dan mengandung gas. 8. Untuk mengetahui nutrisi yang
7. Timbang berat badan klien setiap sesuai dengan kebutuhuan klien
hari dengan alat ukur yang sama
8. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam pemberian nutrisi

Dx 3: Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

Intervensi Rasional
1. Anjurkan aktivitas ringan dan 1. Melatih otot agar tidak terjadi
perbanyak istirahat kekakuan.
2. Kaji factor yang menimbulkan 2. Untuk mengetahui penyebab
keletihan keletihan
3. Tingkatkan kemandirian diri 3. Memudahkan klien dalam
yang ditolerir, bantu jika melakukan aktivitas secara
keletihan terjadi mandiri

Dx 4: Risiko infeksi berhubungan dengan perforasi lambung

Intervensi
1. Anjurkan pasien untuk tidak
makan makanan yang dapat
mengiritasi lapisan lambung
2. Berikan jadwal makan dan
minum sedikit tapi sering.
3. Ajarkan klien tentang manfaat
makan dan minum
Rasional
1. Makan makanan yang dapat
mengiritasi lambung bisa
menambah keparahan infeksi.
2. Mengurangi dorongan yang berat
yang dapat memperberat ulkus.
3. Meningkatkan pengetahuan dan
kesadaran pasien.
E. Catatan perkembangan (Implementasi & Evaluasi)
Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
25/03/24 I :
1. Mengukur tanda – tanda
09.40 vital pasien Nitha
WIB - TD : 100/70 mmHg S : Pasien mengatakan
09.40 - Nadi : 88x/menit nyeri berkurang skala
WIB - Respirasi : 24x/menit nyeri 2
- Suhu : 37,1˚C O : Pasien terlihat lebih
2. Memberikan lingkungan tenang dan nyaman
yang nyaman A : Masalah
10.00 - Pasien tersenyum keperawatan nyeri
WIB teratasi
P : pertahankan
10.30 intervensi
WIB 3. Mengobservasi pasien
secara non verbal
11.00 - Pasien tertidur
WIB

Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda

jam Tindakan tangan
26/03/24

I: E:
1. Mengobservasi keadaan S:

umum pasien Pasien mengatakan

09.40 2. Mengobservasi lemas Nitha
WIB kebutuhan nutrisi pasien Pasien mengatakan
3. Menganti cairan infus di perut terasa mual
tangan kiri dengan faktor O : Pasien terlihat
tetesan 20 tetes/ menit menahan sakit
09.50 menggunakan cairan Pasien terlihat
WIB infus RL 500cc mengkerutkan dahi
4. Membantu pasien untuk Pasien makan 200cc
makan siang Minum 1 gelas
- Pasien mengatakan A : Masalah
perut terasa mual keperawatan resiko
5. Memberikan injeksi ketidakseimbangan
Lansoprzole 30mg pada nutrisi belum teratasi
pukul 09.00 melalui P : Lanjutkan Intervensi
10.00WIB intravena
 6. Memberikan obat oral
Salofac 500 mg dan
curcuma10mg pada
12.00 pukul 12.00 WIB
WIB

Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda

jam Tindakan tangan
27/03/24 Nitha
I:
1. Mengobservasi keadaan

umum pasien S : Pasien mengatakan

- Pasien tertidur sudah sedikit paham
09.40 2. Mengobservasi pasien tentang penyakitnya
WIB tingkat pengetahuan O : Pasien terlihat
terhadap penyakitnya tersenyum
09.50 A : Masalah
WIB 3. Memberikan pendidikan keperawatan deficit
kesehatan kepada apsien pengetahuan belum
tentang penyakitnya teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4. Memberikan informasi
kepada pasien untuk
10.00WIB hidup sehat
Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
27/03/24

I: E: Nitha
10.00 1. Mengoservasi keadaan S : Pasien mengatakan
WIB umum pasien sakit saat obat
2. Mengukur tanda – tanda dimasukkan
vital O : pasien terlihat
- TD : 110 / 70 mmHg mengerutkan dahi
- Suhu : 36˚C A : Masalah belum
10.15WIB - Respirasi : 20 teratasi
x/menit P : Lanjutkan intervensi
- Nadi : 78x/ menit
3. Menganti hepavix pada
tangan yang terpasang
infus

11.00 4. Memberikan obat injeksi

WIB amoxicillin 1 gram
melalui intra vena pukul
11.00 WIB

- Pasien mengeluh
sakit saat obat
11.30 dimasukkan
WIB
Catatan perkembangan hari ke 2

Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda

jam Tindakan tangan
28/03/24
Nitha
I:
07.15 1. Mengukur tanda – tanda S : pasien mengatakan
WIB vital nyerinya berkurang
- TD : 100/70 mmHg ,skala nyeri 1
- Nadi : 80x/menit O : Pasien terlihat lebih
- Respirasi : 20x/menit tenang
- Suhu : 36,8˚C A : Masalah
- Nyeri : 5 keperawatan nyeri
2. Memberikan lingkungan belum teratasi
yang tenang dan posisi P : Lanjutkan intervensi
07. 16 yang nyaman
WIB - Pasien mengatakan
lebih nyaman
07.30 - Pasien tertidur
WIB 3. Memberikan injeksi
plasminex 500mg
melalui inta vena pada
pukul 07.30
- Pasien tenang saat
obat di masukan
4. Mengukur tanda – tanda
08.10 vital
WIB - TD : 100/80mmHg
- Suhu : 36˚C
- Respirasi : 20x/menit
- Nadi : 80x/menit
- Nyeri : 3
Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda
jam Tindakan tangan
29/03/24
Nitha
I:
1. Membantu pasien untuk S : Pasien mengatakan
12.00 makan dan minum badanya segar
WIB - Makan habis 200cc O : Pasien terlihat lebih
2. Memberikan obat segar badannya
cendantran 4mg melalui A : masalah keperawatan
intra vena Pukul 12.00 ketidakseimbangan
WIB teratasi sebagian
12.10 3. Memberikan obat oral P : lanjutkan intervensi
WIB salofac 500mg , curcuma
10mg, antasida syrup 5ml
pukul 12.15 WIB
12.15
WIB

Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda

jam Tindakan tangan
30/03/24 Nitha

07.00 I: S : Pasien mengatakan

WIB 1. Mengobservasi paham tentang
pemahaman pengetahuan pengetahuan
09.00 pasien tentang masalah O : pasien terlihat sudah
WIB penyakitnya memahami
2. Memberikan penyuluhan penyakitnya
ulang untuk memastikan A : masalah kep deficit
pasien agar memahami pengetahuan sudah
penyakitnya teratasi
3. Mengajarkanpasien P : Lanjutkan intervensi
 hidup sehat

Tanggal / Catatan perkembanagan / Evaluasi Tanda

jam Tindakan tangan
30/03/24 I:
E:
1. Mengobservasi tanda –tanda S : Pasien mengatakan
11.00 infeksi sudah lebih sehat
WIB 2. Memberikan posisi yang O : pasien terlihat lebih Nitha
nyaman tenang
13.00 - Pasien terlihat lebih tenang A: Masalah keparawatan
WIB 3. Memberikan injeksi oabat resiko infeksi teratasi
amoxcillin I gram melalui sebagian
intavena 11.00 WIB P : Lanjutkan intervensi
14.00 - pasien mengatakan tidak sakit
WIB saat obat dimasukan
- obat dapat masuk seluruhnya
4. Mengobservasi keadaan
umum pasien
 LINK MATERI

“ KASUS TUKAK LAMBUNG ”

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU 1

DISUSUN OLEH:

NITHA RYANTI

NIM. 892233037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2024
1. https://www.academia.edu/34579740/ASKEP_KASUS_TUKAK_LAMBUNG_tutor
2. http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/2129/1/KTI%20PAK%20DWI%20S.pdf

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

“ KASUS TUKAK LAMBUNG”
 STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU 1

DISUSUN OLEH:

NITHA RYANTI

NIM. 892233037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2024
 Standar Operasional Prosedur (SOP)
Teknik Mengatasi nyeri dengan
Relaksasi Nafas Dalam

Pengertian Merupakan metode aktif untuk mengurangi rasa nyeri, takut dan
tidak merasa tenang pada pasien yang mengalami nyeri. Rileks
sempurna yang dapat mengurangi ketegangan otot, rasa jenuh,
kecemasan sehingga mencegah nyeri yang berlebihan. Ada tiga
hal utama dalam teknik relaksasi yaitu:
1. Posisikan pasien dengan tepat
2. Pikiran beristirahat
3. Lingkungan yang tenang
Tujuan Untuk mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri,
takut. Indikasi: dilakukan untuk pasien yang
mengalami rasa nyeri berlebihan.
Prosedur : Tempat tidur/bed pasien yang posisi kepalanya dapat
Persiapan alat dinaikan
Pre-interaksi 1. Membaca status pasien
2. Mencuci tangan
3. Menyiapkan alat
Tahap Orientasi 1. Beri salam dan perkenalkan diri
2. Identifikasi pasien : tanyakan nama, tanggal lahir, alamat
(minimal 2 item). Cocokkan dengan gelang identitas
3. Tanyakan kondisi/keluhan pasien
4. Jelaskan tujuan, prosedur, lama tindakan, dan hal yang
perlu dilakukan pasien
5. Berikan kesempatan pasien/keluarga bertanya sebelum
kegiatan dilakukan

Tahap Kerja 1. Jaga privasi pasien

2. Letakkan posisi pasien dalam keadaan terlentang
3. Atur posisi kepala lebih tinggi dan tubuh dalam keadaan
datar
4. Kaki dalam keadaan lurus dan tidak fleksi
5. Ciptakan lingkungan yang tenang
6. Usahakan tetap rileks dan tenang
7. Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi paru-paru
dengan udara melalui hitungan 1,2,3
8. Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut sambal
merasakan ekstremitas atas dan bawah rileks
 9. Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
10. Menarik nafas lagi melalui hidung dan menghembuskan
melalui mulut secara perlahan-lahan
11. Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
12. Usahakan agar tetap konsentrasi
13. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga merasa lebih
tenang dan rileks
14. Latihan dilakukan dalam 2 sesi yaitu pada pagi hari pukul
15. 09.00 dan siang hari pukul 13.00 setiap sesi latihan nafas
dalam dilakukan sebanyak 3 kali
Tahap Terminasi 1. Evaluasi hasil kegiatan
2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Akhiri kegiatan dengan baik
4. Cuci tangan
Dokumnetasi a. Catat waktu pelaksanaan tindakan
b. Catat respon pasien
c. Paraf dan nama perawat
 LINK VIDEO
“ KASUS TUKAK LAMBUNG ”

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU 1

DISUSUN OLEH:

NITHA RYANTI

NIM. 892233037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2024
1. https://www.youtube.com/watch?v=AayrX_MysQs
 LOG BOOK HARIAN
“ KASUS TUKAK LAMBUNG”

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

MINGGU 1

DISUSUN OLEH:

NITHA RYANTI

NIM. 892233037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES YARSI PONTIANAK

TAHUN 2024
Nama : Nitha Ryanti
NIM : 892233037
Ruangan : Wanita

No Hari/tanggal Waktu Kegiatan Paraf

1. Senin/25-03-24 08:00- Melakukan Handover
13:00 Mengobservasi tanda-tanda vital pasien
Mengkaji tingkat kesadaran pasien
Memonitor TTV Pasien
Mengobservasi tanda –tanda infeksi
Memberikan posisi yang nyaman
Pasien terlihat lebih tenang
Memberikan injeksi oabat amoxcillin I gram melalui
intavena 11.00 WIB
pasien mengatakan tidak sakit saat obat dimasukan
obat dapat masuk seluruhnya
Mengobservasi keadaan umum pasien

2. Selasa/26-03-24 08:00- Mengobservasi tanda-tanda vital pasien

13:00 Memandikan pasien
Mengobervasi keluhan pasien
Mengobservasi pemahaman pengetahuan pasien
tentang masalah penyakitnya
Memberikan penyuluhan ulang untuk memastikan
pasien agar memahami penyakitnya
Mengajarkanpasien
hidup sehat

3. Rabu/27-03-24 14:00-
Melakukan Handover
20:00
Memandikan pasien
Mengantikan infus
Memonitor TIV
Mendorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat.
Memastikan pemberian analgesik dan atau strategi
nonfarmakologi (teknik relaksasi nafas dalam).

Melakukan Handover
4. Kamis/28-03-24 08:00- Memandikan pasien
13:00 Melakukan oral hygine
Mengobervasi TTV pasien
Memonitoring suhu
Membantu pasien untuk makan dan minum
Makan habis 200cc
5. Jumat/29-03-24 08:00- Melakukan handover
13:00 Menggantikan infus
Mengobservasi ttv
Memberikan lingkungan yang tenang dan posisi
yang nyaman
Pasien mengatakan lebih nyaman
Pasien tertidur
Memberikan injeksi plasminex 500mg
melalui inta vena pada pukul 07.30
Pasien tenang saat obat di masukan
Mengukur tanda – tanda vital

Melakukan handover
6. Sabtu/30-03-24 14:00- Mengobservasi ttv dan mengecek infus
20:00 Memonitoring hasil laboratorium
Beri kompres pada lipatan paha dan axila
Mengobservasi keluhan pasien
Memberikan obat cendantran 4mg melalui intra vena Pukul
12.00 WIB
Memberikan obat oral salofac 500mg , curcuma 10mg,
antasida syrup 5ml pukul 12.15 WIB