PEPTIC ULCER DISEASE

 Ulkus pepticum / tukak lambung > gangguan penyakit yang disebabkan oleh kerusakan
pada lapisan mukosa, sub mukosa, sampai lapisan otot cerna, yang disebabkan oleh
aktivitas dari pepsin dan asam lambung
 Biasa terjadi pada > bulbus duodenum ( bagian duodenum yang paling dekat dengan
lambung), kurvatura minor, esofagus, dan juga lambung
 Tukak lambung yang terletak di perut disebut tukak lambung. Jika luka di duodenum, itu
disebut ulkus duodenum.

Etiologi dan patofisiologi:

( Dua faktor utama : H.pylori infection dan NSAID usage)

  75% disebabkan oleh infeksi bakteri Helicobacter pylori (H. pylori)

 Bakteri ini menginduksi respon inflamasi pada host yang mengarah ke respon
epitel, degenerasi, dan cedera, yang dikenal sebagai gastritis. Caranya, Bakteri
mengeluarkan enzim yang disebut urease yang mengubah urea menjadi amonia.
Amonia ini melindungi bakteri dari asam lambung. Lalu ia akan menggunakan
flagela untuk mencapai sel-sel perut, lalu dia akan menempel pada sel-sel perut
dan mengeluarkan eksotoksin (Vag A dan Cag A) yang akan menghancurkan sel-
sel perut sehingga memungkinkan asam untuk menembus lapisan sensitif di
bawahnya. Baik asam dan bakteri mengiritasi lapisan dan menyebabkan luka, atau
ulcer.
 - Penggunaan obat pereda nyeri (NSAID) jangka panjang
 Ini termasuk produk bebas yang mengandung aspirin, ibuprofen, dan natrium
naproxen.
 . Mereka tetap berada di sel epitel lambung dan menyebabkan peningkatan
permeabilitas seluler, yang menyebabkan cedera seluler fisik. Mekanisme utama
ulserasi yang diinduksi NSAID adalah penurunan sintesis prostaglandin. NSAID
menghambat enzim siklooksigenase-1, yang biasanya meningkatkan sintesis
prostaglandin, yang pada gilirannya menyebabkan sekresi bikarbonat lambung,
pembentukan penghalang lendir, peningkatan aliran darah mukosa, dan
mempercepat pemulihan dan perbaikan sel epitel setelah cedera atau kematian sel.
Selain itu, NSAID juga akan mengurangi blood flow ke mucosa cell.
 Zollinger Ellison syndrome
 -        Mereka yang memilikinya memiliki satu atau lebih tumor di pankreas dan
duodenum yang menghasilkan sejumlah besar hormon gastrin. Gastrin adalah
hormon peptida yang terutama bertanggung jawab untuk meningkatkan
pertumbuhan mukosa lambung, motilitas lambung, dan sekresi asam klorida
(HCl) ke dalam lambung. Sehingga > more gastrin > more HCl >  asam di
duodenum dan usus bagian atas > iritasi lapisan mukosa dan submucosa > ulcer
 Reactive Oxygen Spesies (ROS)
 Senyawa oksigen reaktif ini dihasilkan dalam proses metabolisme oksidatif tubuh
misalnya pada proses oksidatif makanan menjadi energi
  Inflamasi yang dicetus oleh infeksi H.pylori juga akan mengarah kepada
penghasilan ROS dan spesies nitrogen reaktif (RNS) yang dimediasi oleh
neutrofil dan makrofag
 NSAID juga menginduksi pembentukan ROS yang dihasilkan oleh leukosit
 Aspirin > menstimulasi pembentukkan neutrophil sehingga menginduksi
pembentukkan ROS
 ROS dapat merusak mukosa dengan memediasi kerusakan mitochondria yaitu
lipid, portein, oksidasi DNA, sehingga sistem pertahanan menurun dan
menyebabkan apoptosis dan cedera mukosa.
Faktor risiko

Selain memiliki risiko yang terkait dengan penggunaan NSAID, seseorang  mungkin memiliki
peningkatan risiko tukak lambung jika:

 Merokok. Merokok dapat meningkatkan risiko tukak lambung pada orang yang terinfeksi
H. pylori.
 Meminum alkohol. Alkohol dapat mengiritasi dan mengikis lapisan mukosa lambung,
dan meningkatkan jumlah asam lambung yang diproduksi.
 Memiliki stres yang tidak diobati.
 Makan makanan pedas > memperparah gejala peptic ulcer

History and Physical

Signs and symptoms of peptic ulcer disease may vary depending upon the location of the disease
and age. Gastric and duodenal ulcers can be differentiated from the timing of their symptoms in
relation to meals. Nocturnal pain is common with duodenal ulcers. Those with gastric outlet
obstruction commonly report a history of abdomen bloating and or fullness.
Common signs and symptoms include:
 Epigastric abdominal pain
 Bloating
 Abdominal fullness
 Nausea and vomiting
 Weight loss/weight gain
 Hematemesis
 Melena
Warning symptoms or alarm symptoms that should prompt urgent referral include:[6]
 Unintentional weight loss
  Progressive dysphagia
 Overt gastrointestinal bleeding
 Iron deficiency anemia
 Recurrent emesis
 Family history of upper gastrointestinal malignancy
Go to:

Evaluation
Diagnosis of PUD requires history taking, physical examination, and invasive/non-invasive
medical tests. A careful history should be obtained and noted for the presence of any
complications. Patient reporting of epigastric abdominal pain, early satiety, and fullness
following a meal raise suspicion of PUD. The pain of gastric ulcers increases 2 to 3 hours after a
meal and may result in weight loss, whereas the pain of duodenal ulcers decreases with a meal
which can result in weight gain. Any patient presenting with anemia, melena, hematemesis, or
weight loss should be further investigated for complications of PUD, predominantly bleeding,
perforation, or cancer. A physical exam may reveal epigastric abdominal tenderness and signs of
anemia.
Investigations
1. Esophagogastroduodenoscopy (EGD): Gold standard and most accurate diagnostic test
with sensitivity and specificity up to 90% in diagnosing gastric and duodenal ulcers. The
American Society of Gastrointestinal Endoscopy has published guidelines on the role of
endoscopy in patients presenting with upper abdominal pain or dyspeptic symptoms
suggestive of PUD.[6] Patients over 50 years of age and new onset of dyspeptic
symptoms should get evaluated by an EGD. Anyone with the presence of alarm
symptoms should undergo EGD irrespective of age.
2. Barium swallow: It is indicated when EGD is contraindicated.
3. Complete blood work, liver function, and levels of amylase and lipase.
4. Serum gastric is ordered if Zollinger Ellison syndrome is suspected.
5. Helicobacter pylori testing:
 Serologic testing
 Urea breath test: High sensitivity and specificity. It may be used to confirm eradication
after 4 to 6 weeks of stopping treatment. In the presence of urease, an enzyme produced
by H.pylori, the radiolabeled carbon dioxide produced by the stomach is exhaled by the
lungs.
 Antibodies to H.pylori can also be measured.
 Stool antigen test
  Urine-based ELISA and rapid urine test
 Endoscopic biopsy: Culture is not generally recommended as it is expensive, time-
consuming, and invasive. It is indicated if eradication treatment fails or there is suspicion
about antibiotic resistance. Biopsies from at least 4-6 sites are necessary to increase
sensitivity. Gastric ulcers are commonly located on the lesser curvature between the
antrum and fundus. The majority of duodenal ulcers are located in the first part of the
duodenum.
     6. Computerized tomography of the abdomen with contrast is of limited value in the diagnosis
of PUD itself but is helpful in the diagnosis of its complications like perforation and gastric
outlet obstruction.

Komplikasi

Jika tidak diobati, tukak lambung dapat menyebabkan:

 Internal bleeding. Bleeding can occur as slow blood loss that leads to anemia or as
severe blood loss that may require hospitalization or a blood transfusion. Kehilangan
darah yang parah dapat menyebabkan muntah berwarna hitam atau berdarah atau tinja
berwarna hitam atau berdarah.
 Sebuah lubang (perforasi) di dinding perut . Ulkus peptikum dapat menciptakan suatu
lubang melalui dinding perut atau usus, sehingga menempatkan seseorang pada risiko
infeksi serius pada rongga perut (peritonitis).
 Obstruksi. Ulkus peptikum dapat menghalangi perjalanan makanan melalui saluran
pencernaan, menyebabkan seseorang menjadi mudah kenyang, muntah dan menurunkan
berat badan bisa karena > pembengkakan akibat peradangan atau melalui jaringan parut
yang terbentuk akibat ulkus.
 Kanker lambung. Penelitian telah menunjukkan bahwa orang yang terinfeksi H. pylori
memiliki peningkatan risiko kanker lambung.

Treatment:
 PUD yang disebabkan oleh NSAIDS, tanpa infeksi H.pylori : 
 berhenti minum NSAID
 kurangi berapa banyak NSAID yang diminum
 beralih ke obat lain yang tidak menyebabkan tukak lambung

 a. PPI ( proton pump inhibitor)

 PPI mengurangi asam lambung dan melindungi lapisan lambung dan duodenum.
Meskipun PPI tidak dapat membunuh H. pylori, mereka membantu melawan infeksi H.
pylori.
 PPI termasuk :
 esomeprazol (Nexium)
  dexlansoprazole (Dexilant)
 lansoprazol (Prevacid)
 omeprazol (Prilosec, Zegerid)
 pantoprazol (Protonix)
 rabeprazole (AcipHex)
 Penghambat reseptor histamin

 b. Penghambat reseptor histamin bekerja dengan memblokir histamin, bahan kimia dalam
tubuh  yang memberi sinyal pada perut untuk menghasilkan asam. Penghambat reseptor
histamin termasuk
 simetidin (Tagamet)
 famotidin (Pepcid)
 ranitidin (Zantac)
 nizatidine (Axid) Protectants
c. pelindung
 Pelindung melapisi ulcus dan melindunginya dari asam dan enzim sehingga
penyembuhan dapat terjadi.
 contoh :  Ducralfate (Carafate) 

d. Quit drinking and smoking > Minum alkohol dan merokok memperlambat penyembuhan
tukak lambung dan dapat memperburuknya.

H.Pylori Peptic ulcer

Doctors may prescribe triple therapy, quadruple therapy, or sequential therapy to treat an H.
pylori-induced peptic ulcer.

a. triple theraphy

Untuk triple theraphy, dokter akan meresepkan obat berikut selama 7 hingga 14 hari:
 antibiotik klaritromisin 
 antibiotik metronidazol atau antibiotik amoksisilin
 PPI
b. Quadruple theraphy

Quadruple theraphy > 14 hari:

 a PPI
 bismut subsalisilat ( protectant)
 antibiotik tetrasiklin dan metronidazol
Dokter meresepkan terapi quadriple untuk merawat pasien yang:
 tidak dapat menggunakan amoksisilin karena alergi terhadap tautan eksternal penisilin
NIH. Penisilin dan amoksisilin serupa.
 sebelumnya telah menerima antibiotik makrolida, seperti klaritromisin.
 masih terinfeksi H. pylori setelah pengobatan triple therapy.