PEMERINTAH DAERAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADANLAYANAN UMUM DAERAH No Rekam Medis:

RSUD MOHAMMAD NATSIR
Jl.Simpang Rumbio Kota SolokTelp (0755) 20826-20827Fax: (0755) 20003 Nama Pasien :
Website : www.rsudmnatsir.sumbarprov.go.id Tanggal Lahir :
E-mail : rsud.mnatsir@sumbarprov.co.id (Mohon diisi atau stempel jika ada)

PERSIAPAN EKSTUBASI PASIEN DI ICU

Airway : DPJP ICU : ………………..

Diagnosis :

Tanggal/Tindakan :

Lama pasien terintubasi:

Kriteria pasien untuk dapat diekstubasi :

Pasien Sadar

Analisis Gas Darah Optimal

Modus pernafasan sudah adekuat spontan atau low setting

Hemodinamik stabil

Pasien Kooperatif dan tidak gelisah

Refleks batuk kuat

Tidak ada tanda-tanda perdarahan dari jalan nafas

Pasien dipuasakan ± 4 jam sebelum tindakan

Sepengetahuan Konsulen Anestesi

Sudah dilakukan visualisasi kondisi laring bila diduga atau jelas ada difficult
airway

Alat-alat dan obat-obatan untuk emergency sudah dipersiapkan dan siap pakai

Solok, ………….Jam : Solok, ………….Jam :

Dokter jaga Perawat Jaga

(………………………) (………………………)

Ctt: Ekstubasi dapat dilakukan apabila kriteria di atas telah terpenuhi semua

Hal 1 dari 1 RM.RI 12.11/Rev.00.2023/ -