ABSTRAK

Prevention of Surgical Site Infections After Major Extremity Trauma Evidence-Based Clinical Practice
Guideline is based on a systematic review of current scientific and clinical research. This clinical practice
guideline (CPG) is designed to assist qualified physicians and clinicians when making treatment decisions
for adults (18 years or older) who have sustained major extremity trauma. The CPG workgroup defined
major extremity trauma as an open fracture, a major/high-energy closed fracture, a degloving injury,
Morel-Lavalle´ e lesions, a low-energy or high-energy gunshot injury, a crush injury, a blast injury, or any
other moderate-energy to high-energy injury. This guideline contains 14 recommendations that evaluate
preoperative, perioperative, and postoperative interventions to limit the risk of surgical site infections
after major extremity trauma while also identifying and evaluating potential patient-specific risk factors
to consider. Another six options formulated with either low-quality evidence, no evidence, or conflicting
evidence are also presented and discussed in the CPG. These include the use of incisional negative
pressure wound therapy for high-risk surgical incisions, the implementation of an orthoplastic team, the
possible role of hyperbaric O2, the value of various preoperative skin preparations, and select modifiable
and administrative risk factors.

Pencegahan Infeksi Situs Bedah Setelah Trauma Ekstremitas Utama Pedoman

Praktek Klinis Berbasis Bukti didasarkan pada tinjauan sistematis penelitian ilmiah
dan klinis saat ini. Pedoman praktik klinis (CPG) ini dirancang untuk membantu
dokter dan klinisi yang berkualifikasi saat membuat keputusan pengobatan untuk
orang dewasa (18 tahun atau lebih) yang mengalami trauma ekstremitas mayor.
Kelompok kerja CPG mendefinisikan trauma ekstremitas mayor sebagai fraktur
terbuka, fraktur tertutup mayor/energi tinggi, cedera degloving, lesi Morel-Lavalle
´ e, cedera tembak energi rendah atau energi tinggi, cedera remuk, cedera
ledakan. , atau cedera berenergi sedang hingga berenergi tinggi lainnya. Pedoman
ini berisi 14 rekomendasi yang mengevaluasi intervensi pra operasi, perioperatif,
dan pasca operasi untuk membatasi risiko infeksi luka operasi setelah trauma
ekstremitas mayor sementara juga mengidentifikasi dan mengevaluasi faktor
risiko spesifik pasien potensial untuk dipertimbangkan. Enam opsi lain yang
dirumuskan dengan bukti berkualitas rendah, tanpa bukti, atau bukti yang
bertentangan juga disajikan dan didiskusikan dalam CPG. Ini termasuk
penggunaan terapi luka tekanan negatif insisi untuk sayatan bedah berisiko tinggi,
penerapan tim ortoplastik, kemungkinan peran O2 hiperbarik, nilai berbagai
persiapan kulit pra operasi, dan memilih faktor risiko administrasi dan yang dapat
dimodifikasi.
Overview and Rationale
The American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) and the Major Extremity Trauma and
Rehabilitation Consortium, with input from representatives from the Society of Military Orthopaedic
Surgeons, the American Association of Hip and Knee Surgeons, the American Shoulder and Elbow
Surgeons, the Orthopaedic Trauma Association (OTA), the Infectious Diseases Society of America, the
Pediatric Orthopaedic Society of North America, and the American Orthopaedic Foot & Ankle Society
recently published their Clinical Practice Guideline (CPG), Prevention of Surgical Site Infections (SSIs)

After Major Extremity Trauma.1 Based on current best evidence and approved by the AAOS Board of
Directors in March 2022, this CPG provides a cohesive set of recommendations designed to limit the risk
and decrease the incidence of SSIs in patients with major extremity trauma. Numerous mechanisms in
many common combat and civilian scenarios can result in major extremity trauma, such as falls, blasts,
penetrating, and vehicular. This variability inevitably leads to tremendous heterogeneity resulting in
multiple injury types, and determining the true incidence and prevalence is challenging.2-5 Despite the
broad spectrum of potential pathology, one paramount principle dominates the care of any patient who
sustains major extremity trauma: using best practices is more likely to achieve optimal outcomes in these
often complex cases. Unfortunately, fracture-related infections and SSIs subsequent to trauma continue
to occur more frequently than expected after elective orthopaedic procedures.6 This generally reflects
both local conditions affecting the soft tissues overlying fractures and systemic factors that influence the
immune competence of a polytraumatized patient. Fracture stabilization sometimes requires incisions
through, or adjacent to, a badly contused or contaminated region. These are often prolonged procedures
through grossly distorted anatomy and can involve extensive soft-tissue dissection before the insertion
of orthopaedic implants. These frequently occur in patients with significant preexisting comorbidities,
and most of these conditions are unable to be optimized before surgery.7,8 Any resulting infections will
inevitably have a tremendous economic impact, negatively influencing long-term functional outcomes
and can potentially lead to amputation or death.9,10 The currently available published literature
provides a wealth of information that guides most of our treatment decisions based on highlevel
evidence; however, this research is still incomplete, and with regard to some questions, there is little or
no supporting evidence to inform clinical recommendations. Despite introducing many interventions and
techniques to reduce the risk when managing orthopaedic trauma and fractures, the probability of a SSI
in this setting is increased for all surgical procedures. The consequences of an infection of the surgical
site are substantial and meaningful, and both fracture-related infections and SSIs are independently
associated with an increased risk of nonunion, an increased risk of the need for further surgery, and an
increased risk of implant failure.11 All of these factors then contribute to a prolonged length of stay
(LOS) resulting in delays in rehabilitation and complete recovery and in turn the increased costs
associated with these complications.12 Recognizing the potentially devastating effect on affected
patient’s lives, as well as the significant societal and economic implications, the Department of Defense
partnered with AAOS to develop an evidence-based, CPG to aid practitioners in preventing SSIs after
major extremity trauma.1 The aim of this project was to substantially decrease the rate of these
complications when compared with current expected outcomes, thereby markedly reducing the time
required to complete successful treatment. By mitigating the risk of infection associated with surgical
intervention in a vulnerable cohort, this approach provides the highest probability of most effectively
managing trauma and fractures, potentially expediting care and theoretically leading to enhanced
outcomes. Furthermore, the CPG directs opportunitiesfor future research to prevent SSI after major
extremity trauma. In summary, the prevention of SSI after major extremity trauma involved an
exhaustive literature search that initially identified more than 5,900 abstracts and resulted in more than
1,100 papers undergoing full review. These papers were then graded for quality and aligned with the
work group’s patients, interventions, and outcomes of concern. This process adheres to the established
AAOS CPG PICO (based on population, intervention, comparison, and outcome) methodology to finally
develop 14 recommendations and six options, supported by 154 research articles meeting stringent
inclusion criteria. For CPG questions that returned no evidence from the systematic literature review, the
workgroup generated one companion consensus statement concerning the use of preoperative skin
preparations for preventing SSI after major extremity trauma. Each recommendation is based on a
carefully conducted systematic review of the research-related topic, and the strength of each
recommendation is assigned based on the quality of the supporting evidence. This resulted in five
recommendations/options being classified as high, nine as moderate, five as limited, and one consensus
recommendation. The strength of any given recommendation also considers the quality, quantity, and
trade-offs between the benefits and harms of a treatment, the magnitude of a treatment’s effect, and
whether there are any supporting data regarding critical outcomes

Akademi Ahli Bedah Ortopedi Amerika (AAOS) dan Konsorsium Trauma

Ekstremitas Utama dan Rehabilitasi, dengan masukan dari perwakilan dari
Perkumpulan Ahli Bedah Ortopedi Militer, Asosiasi Ahli Bedah Pinggul dan Lutut
Amerika, Ahli Bedah Bahu dan Siku Amerika, Asosiasi Trauma Ortopedi (OTA),
Infectious Diseases Society of America, Pediatric Orthopedic Society of North
America, dan American Orthopaedic Foot & Ankle Society baru-baru ini
menerbitkan Pedoman Praktik Klinis (CPG), Pencegahan Infeksi Situs Bedah (SSI)
Setelah Trauma Ekstremitas Mayor.1 Berdasarkan bukti terbaik saat ini dan
disetujui oleh Dewan Direksi AAOS pada Maret 2022, CPG ini memberikan
serangkaian rekomendasi kohesif yang dirancang untuk membatasi risiko dan
mengurangi insiden IDO pada pasien dengan trauma ekstremitas mayor. Banyak
mekanisme dalam banyak pertempuran umum dan skenario sipil dapat
mengakibatkan trauma ekstremitas besar, seperti jatuh, ledakan, penetrasi, dan
kendaraan. Variabilitas ini pasti mengarah ke heterogenitas yang luar biasa yang
menghasilkan beberapa jenis cedera, dan menentukan insiden dan prevalensi
yang sebenarnya merupakan tantangan.2-5 Meskipun spektrum patologi potensial
yang luas, satu prinsip terpenting mendominasi perawatan setiap pasien yang
mengalami trauma ekstremitas mayor: menggunakan praktik terbaik lebih
mungkin untuk mencapai hasil yang optimal dalam kasus yang sering rumit ini.
Sayangnya, infeksi terkait fraktur dan SSI setelah trauma terus terjadi lebih sering
dari yang diharapkan setelah prosedur ortopedi elektif.6 Hal ini secara umum
mencerminkan kondisi lokal yang memengaruhi jaringan lunak di atasnya fraktur
dan faktor sistemik yang memengaruhi kompetensi imun pasien politrauma.
Stabilisasi fraktur terkadang memerlukan insisi melalui, atau berdekatan dengan,
daerah yang mengalami kontusio parah atau terkontaminasi. Ini seringkali
merupakan prosedur yang berkepanjangan melalui anatomi yang sangat
terdistorsi dan dapat melibatkan diseksi jaringan lunak yang luas sebelum
pemasangan implan ortopedi. Ini sering terjadi pada pasien dengan komorbiditas
signifikan yang sudah ada sebelumnya, dan sebagian besar kondisi ini tidak dapat
dioptimalkan sebelum operasi.7,8 Setiap infeksi yang dihasilkan pasti akan
memiliki dampak ekonomi yang luar biasa, secara negatif mempengaruhi hasil
fungsional jangka panjang dan berpotensi menyebabkan amputasi. atau
kematian.9,10 Literatur yang diterbitkan saat ini menyediakan banyak informasi
yang memandu sebagian besar keputusan pengobatan kami berdasarkan bukti
tingkat tinggi; namun, penelitian ini masih belum lengkap, dan sehubungan
dengan beberapa pertanyaan, hanya ada sedikit atau tidak ada bukti pendukung
untuk menginformasikan rekomendasi klinis. Meskipun memperkenalkan banyak
intervensi dan teknik untuk mengurangi risiko saat mengelola trauma dan patah
tulang ortopedi, kemungkinan SSI dalam keadaan ini meningkat untuk semua
prosedur bedah. Konsekuensi dari infeksi pada tempat pembedahan sangat besar
dan bermakna, dan baik infeksi terkait fraktur maupun SSI terkait secara
independen dengan peningkatan risiko nonunion, peningkatan risiko perlunya
pembedahan lebih lanjut, dan peningkatan risiko kegagalan implan. 11 Semua
faktor ini kemudian berkontribusi pada lama tinggal yang lama (LOS) yang
mengakibatkan keterlambatan dalam rehabilitasi dan pemulihan total dan pada
gilirannya meningkatkan biaya yang terkait dengan komplikasi ini.12 Mengenali
efek yang berpotensi merusak kehidupan pasien yang terkena dampak, serta
implikasi sosial dan ekonomi yang signifikan, Departemen Pertahanan bermitra
dengan AAOS untuk mengembangkan CPG berbasis bukti untuk membantu para
praktisi dalam mencegah IDO setelah trauma ekstremitas mayor.1 Tujuan dari
proyek ini adalah untuk secara substansial mengurangi tingkat komplikasi ini bila
dibandingkan dengan hasil yang diharapkan saat ini, sehingga secara nyata
mengurangi waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan pengobatan yang
berhasil. Dengan mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan intervensi bedah
dalam kelompok yang rentan, pendekatan ini memberikan kemungkinan tertinggi
untuk penanganan trauma dan patah tulang yang paling efektif, berpotensi
mempercepat perawatan dan secara teoritis mengarah pada hasil yang lebih baik.
Selanjutnya, CPG mengarahkan peluang untuk penelitian masa depan untuk
mencegah IDO setelah trauma ekstremitas mayor. Singkatnya, pencegahan IDO
setelah trauma ekstremitas mayor melibatkan pencarian literatur menyeluruh
yang awalnya mengidentifikasi lebih dari 5.900 abstrak dan menghasilkan lebih
dari 1.100 makalah yang menjalani tinjauan lengkap. Makalah ini kemudian dinilai
untuk kualitas dan diselaraskan dengan pasien kelompok kerja, intervensi, dan
hasil yang menjadi perhatian. Proses ini mengikuti metodologi AAOS CPG PICO
(berdasarkan populasi, intervensi, perbandingan, dan hasil) yang ditetapkan untuk
akhirnya mengembangkan 14 rekomendasi dan enam opsi, didukung oleh 154
artikel penelitian yang memenuhi kriteria inklusi yang ketat.
Untuk pertanyaan CPG yang tidak mengembalikan bukti dari tinjauan literatur
sistematis, kelompok kerja menghasilkan satu pernyataan konsensus pendamping
mengenai penggunaan persiapan kulit pra operasi untuk mencegah IDO setelah
trauma ekstremitas mayor. Setiap rekomendasi didasarkan pada tinjauan sistematis
yang dilakukan dengan hati-hati terhadap topik terkait penelitian, dan kekuatan setiap
rekomendasi ditentukan berdasarkan kualitas bukti pendukung. Hasilnya, lima
rekomendasi/opsi tergolong tinggi, sembilan rekomendasi sedang, lima rekomendasi
terbatas, dan satu rekomendasi konsensus. Kekuatan dari setiap rekomendasi yang
diberikan juga mempertimbangkan kualitas, kuantitas, dan pertukaran antara manfaat
dan kerugian dari suatu pengobatan, besarnya efek pengobatan, dan apakah ada data
pendukung mengenai hasil kritis.
Guideline Summary
These recommendations are designed to create a decision evaluation and treatment of patients who
have sustained major extremity trauma, with the making framework for the intent to minimize SSI. The
strength of each of the 14 recommendations is graded based on the quality of the available evidence.
For many of the recommendations, additional high-quality research is needed to further refine our
conclusions and/or improve the strength of the recommendations.

The CPG contains three moderate strength preoperative recommendations related to antibiotics and
surgical timing. Antibiotics (both early following the injury and preoperatively) are at the foundation of
preventing SSIs and are cost-effective; however, these do not come without risks, including allergies, the
emergence of resistance, and clostridium difficile infections. Surgical timing has debated the “six-hour
rule” with varying results. Given the heterogeneity of injury patterns, the current evidence is insufficient
to define an optimal time to initial surgical intervention of less than 24 hours. Although some fractures
might need more urgent attention (tongue-type calcaneus fractures), others may be able to wait as long
as 24 hours, improving resource allocation with a better prepared and staffed operating room.

A strong recommendation was achieved regarding the use of perioperative and postoperative systemic
antibiotics for open fractures, using cefazolin or clindamycin for all types and adding gram-negative
coverage with an aminoglycoside forGustilo/Anderson Type III (and possibly Type II) open fractures. For
this purpose, the use of piperacillin tazobactam is preferred, and addition of gentamicin or vancomycin
does not appear to be helpful. In addition, the use of local antibiotic strategies as an adjunct received a
moderate strength recommendation, and vancomycin powder, tobramycin-impregnated beads, and
gentamicincovered nails may all be beneficial.

The OTA open fracture classification system (OTA OFC) provides another validated measure of the
severity of these injuries and reportedly has greater interobserver agreement compared with the
Gustilo-Anderson classification.13-16 The OTA-OFC is based on the extent of the injury to five
independent domains, including skin, muscle, arterial, contamination, and bone loss. The OTA OFC is the
preferred method of assessment in the current literature; however, the recommendations reported here
continue to use the Gustilo-Anderson classification because this corresponds most closely to the primary
sources on which these recommendations are based.

The guidelines contain two recommendations regarding initial wound management, and the strength of
evidence was considered strong for one and moderate for the other. A strong recommendation was
achieved for initial management of open wounds in major trauma using simple saline solution (without
additives). The literature provides convincing evidence that additives such as soap or antiseptics provide
no further benefit. Although there was strong evidence supporting the strategy of definitive stabilization
and primary closure at the time of initial débridement in selected open fractures, this was downgraded
to a moderate strength recommendation because of the large differences in outcomes reported in the
relevant studies. This is understandable, given the complexity of the situations encountered and the
heterogeneity inherent in the clinical conditions and presentations. An independent strong
recommendation was also applied to the principle of immediate closure of an open fracture wound
when it is, in the judgement of the treating surgeon, feasible to do so and when no gross contamination
is present. However, if, in the treating surgeon’s opinion, the wounds are not amenable to primary
closure, temporizing fixation and delayed or staged wound management is preferred.

How and when that delayed wound coverage is ultimately achieved has been the source of constant
debate and considerable investigation for the past several decades. A moderate strength
recommendation suggests that definitive wound coverage should be achieved within 7 days from the
date of injury. Studies consistently demonstrate that early coverage of open fractures very likely
decreases the risk of deep infection, resulting in fewer early procedures, decreased hospitalization, and a
diminished risk of both skeletal and soft-tissue complications. This necessarily arbitrary length in the
delay has other benefits including better patient optimization after polytrauma, allowing for transfer to a
specialized center with necessary expertise and equipment, providing time for preoperative angiography
if needed for a microvascular reconstruction. This appears to strike a satisfying balance between the
competing demands of clinical urgency and what are often complex superimposed logistical issues.

The role of negative pressure wound therapy (NPWT) was considered independently with respect to
either open or closed fractures, and a strong recommendation was applied to both situations. For closed
fracture fixation after major extremity trauma, NPWT may mitigate the risk of developing a SSI and
concomitantly the need for revision surgery. Nevertheless, after open fractures, NPWT does notappear
to justify the increased costs associated with it. Although more convenient for nursing staff and possibly
patients, the potential advantages of NPWT for this indication have not yet been realized; the inability to
document any tangible benefits from their use infections. Similarly, the role for silver-coated dressings
for external fixation pin sites remains undefined, and the literature does not identify any significant
benefit associated with their use. A moderate strength recommendation was achieved that silver-coated
dressings are not suggested as an adjunct to decrease the risk of pin site provide any advantage when
compared with sealed dressings over these wounds because it has not been demonstrated to reduce
subsequent wound complications or eventual amputation.

For modifiable risk factors, 11 specific conditions were identified that possessed adequate literature to
formulate an evidence-based recommendation, with two conditions given a strong recommendation, 3 a
moderate strength recommendation, and six received a limited strength recommendation. A strong
recommendation was achieved that patients should be counseled that the risk of SSI was increased for
both patients who smoke and those who are diabetic. A moderate strength recommendation was
achieved supporting counseling patients that obesity and alcohol use increase the risk of infection
postoperatively. Moderate strength was also assigned to the notion that high flow perioperative FIO2
does not alter the risk of postoperative infection. Limited strength recommendations were applied to the
practice of advising patients that low albumin and elevated postoperative glucose levels are associated
with an increased risk of infection. Limited strength recommendations were also applied to advising
patients that preoperative transfusion, intraoperative vascular consultation, Type 3 B open fractures with
well-perfused limbs, and preoperative MRSA positivity do not alter the risk of post operative infection. In
principle, medical optimization could, and should, be undertaken while a patient remains hospitalized
after their injury. Alcohol use, smoking cessation, and glycemic control all require active patient
participation and commitment to compliance to have any reasonable expectation of positively
influencing outcomes.

Regarding administrative risk factors, a moderate strength recommendation was achieved in counseling
patients that only minimal evidence supports the notion that race or socioeconomic status affects the
risk of SSIs after major extremity trauma. A limited strength recommendation was achieved in counseling
these patients that there is no significant difference in the risk of SSIs when being treated either as an
outpatient or as an inpatient.

In addition, the CPG workgroup identified three other options to consider to further mitigate the risk of
SSIs after major extremity trauma, recognizing there is only limited evidence availablein theliterature to
support these particular measures. Postoperative negative pressure wound therapy (NPWT) can be
considered for high-risk surgical incisions, such as following open reduction and internal fixation (ORIF)
for tibial plateau, pilon, or calcaneus fractures. Although NPWT is an attractive option in selected cases,
the overall value with respect to the cost/benefit has not yet been fully evaluated. At this time, its use
will almost certainly continue to be justifiably influenced by cost considerations. Introduction and
implementation of a multidisciplinary unit with an orthoplastic focus has become increasingly popular,
although at this time the only two studies evaluating its efficacy have reported conflicting results.
Proponents suggest that it may decrease LOS, deep infection, and additional operations while also
improving wound healing rates and time to union. The published literature regarding the use of
hyperbaric O2 after trauma is only limited and does not definitively demonstrate any benefit. This is only
available in certain specialized centers, but in the small subset of patients who are fortunate to receive
care in a facility with a hyperbaric chamber, it may enhance wound healing in patients with a crush injury
to an extremity.

Finally, as with elective orthopaedic surgery procedures including joint arthroplasty, there has also been
some interest in developing preoperative decolonization protocols in selected trauma patients, as a
means to decrease bacterial colonization on the patient before sugery. At this time, there is no reliable
evidence supporting this measure, but a consensus was reached by the workgroup recommending this
as a reasonable initiative to pursue. Nasal deconization and skin (full body) decolonization can be
considered when possible, instructing patients to bathe/shower with antimicrobial soap or an antiseptic
agent in the days preceding the procedure. Preoperative surgical site preparation with an alcohol-based
antiseptic agent is still recommended in all cases, unless such an agent is contraindicated in a specific
patient.

In conclusion, this guideline summarizes the best possible recommendations given the current published
evidence for the prevention of SSI after major extremity trauma. Considering the heterogeneity of major
extremity trauma, the resources available, and theneed toindividualize patient care, these
recommendations are not intended to be rigidly interpreted. As with any evidence-based
recommendation, the physician team should also rely on their own clinical judgment, experience,
available resources, and their patients’ and families’ desires. This guideline highlights the limited
evidence in several areas, which at times questions clinically practiced dogma; therefore, it also provides
a roadmap for future areas of study and investigation. It is our intention that this guideline will provide
anportunity to improve patient care now while also ultimately guiding further investigations that either
revise,refine, or improve these recommendations.

Rekomendasi ini dirancang untuk membuat evaluasi keputusan dan pengobatan pasien yang mengalami
trauma ekstremitas mayor, dengan kerangka pembuatan untuk tujuan meminimalkan SSI. Kekuatan
masing-masing dari 14 rekomendasi dinilai berdasarkan kualitas bukti yang tersedia. Untuk sebagian
besar rekomendasi, diperlukan penelitian berkualitas tinggi tambahan untuk lebih menyempurnakan
kesimpulan kami dan/atau meningkatkan kekuatan rekomendasi.

CPG berisi tiga rekomendasi pra operasi kekuatan sedang terkait dengan antibiotik dan waktu
pembedahan. Antibiotik (baik segera setelah cedera maupun sebelum operasi) merupakan dasar
pencegahan IDO dan hemat biaya; Namun, ini bukannya tanpa risiko, termasuk alergi, munculnya
resistensi, dan infeksi Clostridium difficile. Waktu pembedahan telah memperdebatkan "aturan enam
jam" dengan hasil yang bervariasi. Mengingat heterogenitas pola cedera, bukti saat ini tidak cukup untuk
menentukan waktu yang optimal untuk intervensi bedah awal kurang dari 24 jam. Meskipun beberapa
patah tulang mungkin membutuhkan perhatian yang lebih mendesak (fraktur kalkaneus tipe lidah), yang
lain mungkin dapat menunggu selama 24 jam, meningkatkan alokasi sumber daya dengan ruang operasi
yang lebih siap dan memiliki staf.

Sebuah rekomendasi kuat dicapai mengenai penggunaan antibiotik sistemik perioperatif dan pasca
operasi untuk fraktur terbuka, menggunakan cefazolin atau klindamisin untuk semua jenis dan
menambahkan cakupan gram negatif dengan aminoglikosida untuk fraktur terbuka Gustilo/Anderson
Tipe III (dan mungkin Tipe II). Untuk tujuan ini, penggunaan piperacillin tazobactam lebih disukai, dan
penambahan gentamicin atau vancomycin tampaknya tidak membantu. Selain itu, penggunaan strategi
antibiotik lokal sebagai tambahan menerima rekomendasi kekuatan sedang, dan bubuk vankomisin,
manik-manik yang diresapi tobramycin, dan kuku yang dilapisi gentamisin semuanya mungkin
bermanfaat.

Sistem klasifikasi fraktur terbuka OTA (OTA OFC) memberikan ukuran lain yang divalidasi dari tingkat
keparahan cedera ini dan dilaporkan memiliki kesepakatan interobserver yang lebih besar dibandingkan
dengan klasifikasi Gustilo-Anderson.13-16 OTA-OFC didasarkan pada tingkat cedera pada lima domain
independen, termasuk kulit, otot, arteri, kontaminasi, dan keropos tulang. OFC OTA adalah metode
penilaian yang lebih disukai dalam literatur saat ini; namun, rekomendasi yang dilaporkan di sini tetap
menggunakan klasifikasi Gustilo-Anderson karena klasifikasi ini paling sesuai dengan sumber utama yang
menjadi dasar rekomendasi ini.

Pedoman tersebut berisi dua rekomendasi mengenai manajemen luka awal, dan kekuatan bukti
dianggap kuat untuk yang satu dan sedang untuk yang lainnya. Sebuah rekomendasi kuat dicapai untuk
manajemen awal luka terbuka pada trauma besar menggunakan larutan garam sederhana (tanpa aditif).
Literatur memberikan bukti yang meyakinkan bahwa aditif seperti sabun atau antiseptik tidak
memberikan manfaat lebih lanjut. Meskipun terdapat bukti kuat yang mendukung strategi stabilisasi
definitif dan penutupan primer pada saat debridemen awal pada fraktur terbuka terpilih, hal ini
diturunkan menjadi rekomendasi kekuatan sedang karena perbedaan besar dalam hasil yang dilaporkan
dalam studi yang relevan. Hal ini dapat dimengerti, mengingat kompleksitas situasi yang dihadapi dan
heterogenitas yang melekat pada kondisi dan gambaran klinis. Rekomendasi kuat independen juga
diterapkan pada prinsip penutupan segera luka fraktur terbuka jika, menurut penilaian ahli bedah yang
merawat, layak untuk dilakukan dan jika tidak ada kontaminasi kotor. Namun, jika, menurut pendapat
ahli bedah yang merawat, luka tidak dapat ditutup secara primer, fiksasi sementara dan manajemen luka
tertunda atau bertahap lebih disukai.

Bagaimana dan kapan penutupan luka yang tertunda akhirnya tercapai telah menjadi sumber
perdebatan terus-menerus dan penyelidikan yang cukup besar selama beberapa dekade terakhir.
Rekomendasi kekuatan sedang menunjukkan bahwa penutupan luka definitif harus dicapai dalam waktu
7 hari sejak tanggal cedera. Studi secara konsisten menunjukkan bahwa cakupan awal fraktur terbuka
sangat mungkin menurunkan risiko infeksi yang dalam, menghasilkan lebih sedikit prosedur awal,
mengurangi rawat inap, dan mengurangi risiko komplikasi tulang dan jaringan lunak. Panjang penundaan
yang tidak pasti ini memiliki manfaat lain termasuk pengoptimalan pasien yang lebih baik setelah
politrauma, memungkinkan transfer ke pusat khusus dengan keahlian dan peralatan yang diperlukan,
menyediakan waktu untuk angiografi pra operasi jika diperlukan untuk rekonstruksi mikrovaskular. Hal ini
tampaknya mencapai keseimbangan yang memuaskan antara tuntutan urgensi klinis yang bersaing dan
apa yang seringkali merupakan masalah logistik yang rumit.

Peran terapi luka tekanan negatif (NPWT) dipertimbangkan secara independen sehubungan dengan
fraktur terbuka atau tertutup, dan rekomendasi kuat diterapkan pada kedua situasi tersebut. Untuk
fiksasi fraktur tertutup setelah trauma ekstremitas mayor, NPWT dapat mengurangi risiko
berkembangnya SSI dan secara bersamaan kebutuhan untuk operasi revisi. Namun demikian, setelah
fraktur terbuka, NPWT tampaknya tidak membenarkan peningkatan biaya yang terkait dengannya.
Meskipun lebih nyaman bagi staf perawat dan kemungkinan pasien, potensi keuntungan NPWT untuk
indikasi ini belum terealisasi; ketidakmampuan untuk mendokumentasikan manfaat nyata dari infeksi
penggunaannya. Demikian pula, peran pembalut berlapis perak untuk lokasi pin fiksasi eksternal tetap
tidak terdefinisi, dan literatur tidak mengidentifikasi manfaat signifikan yang terkait dengan
penggunaannya. Rekomendasi kekuatan moderat dicapai bahwa balutan berlapis perak tidak disarankan
sebagai tambahan untuk mengurangi risiko situs pin memberikan keuntungan bila dibandingkan dengan
balutan tertutup pada luka ini karena belum terbukti mengurangi komplikasi luka selanjutnya atau
akhirnya amputasi.

Untuk faktor risiko yang dapat dimodifikasi, 11 kondisi spesifik diidentifikasi yang memiliki literatur yang
memadai untuk merumuskan rekomendasi berbasis bukti, dengan dua kondisi diberi rekomendasi kuat,
3 rekomendasi kekuatan sedang, dan enam mendapat rekomendasi kekuatan terbatas. Rekomendasi
kuat dicapai bahwa pasien harus diberi konseling bahwa risiko IDO meningkat baik untuk pasien yang
merokok maupun mereka yang menderita diabetes. Rekomendasi kekuatan moderat dicapai mendukung
pasien konseling bahwa obesitas dan penggunaan alkohol meningkatkan risiko infeksi pasca operasi.
Kekuatan sedang juga diberikan pada anggapan bahwa aliran tinggi FIO2 perioperatif tidak mengubah
risiko infeksi pasca operasi. Rekomendasi kekuatan terbatas diterapkan pada praktik menasihati pasien
bahwa albumin rendah dan peningkatan kadar glukosa pasca operasi dikaitkan dengan peningkatan
risiko infeksi. Rekomendasi kekuatan terbatas juga diterapkan untuk menasihati pasien bahwa transfusi
pra operasi, konsultasi vaskular intraoperatif, fraktur terbuka Tipe 3 B dengan tungkai dengan perfusi
baik, dan kepositifan MRSA pra operasi tidak mengubah risiko infeksi pasca operasi. Pada prinsipnya,
pengoptimalan medis dapat, dan harus, dilakukan saat pasien tetap dirawat di rumah sakit setelah
mengalami cedera. Penggunaan alkohol, berhenti merokok, dan kontrol glikemik semua memerlukan
partisipasi aktif pasien dan komitmen untuk kepatuhan agar memiliki harapan yang masuk akal untuk
mempengaruhi hasil secara positif.

Mengenai faktor risiko administratif, rekomendasi kekuatan sedang dicapai dalam konseling pasien
bahwa hanya bukti minimal yang mendukung anggapan bahwa ras atau status sosial ekonomi
memengaruhi risiko IDO setelah trauma ekstremitas mayor. Rekomendasi kekuatan terbatas dicapai
dalam konseling pasien ini bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam risiko IDO ketika dirawat
baik sebagai pasien rawat jalan atau sebagai pasien rawat inap.

Selain itu, kelompok kerja CPG mengidentifikasi tiga opsi lain untuk dipertimbangkan guna mengurangi
risiko IDO lebih lanjut setelah trauma ekstremitas mayor, mengingat hanya ada sedikit bukti yang
tersedia dalam literatur untuk mendukung langkah-langkah khusus ini. Terapi luka tekanan negatif pasca
operasi (NPWT) dapat dipertimbangkan untuk sayatan bedah berisiko tinggi, seperti mengikuti reduksi
terbuka dan fiksasi internal (ORIF) untuk fraktur dataran tinggi tibia, pilon, atau kalkaneus. Meskipun
NPWT merupakan pilihan yang menarik dalam kasus-kasus tertentu, nilai keseluruhan sehubungan
dengan biaya/manfaat belum sepenuhnya dievaluasi. Saat ini, penggunaannya hampir pasti akan terus
dipengaruhi oleh pertimbangan biaya. Pengenalan dan penerapan unit multidisiplin dengan fokus
ortoplastik telah menjadi semakin populer, walaupun saat ini hanya dua penelitian yang mengevaluasi
kemanjurannya telah melaporkan hasil yang bertentangan. Pendukung menyarankan bahwa itu dapat
menurunkan LOS, infeksi yang dalam, dan operasi tambahan sementara juga meningkatkan tingkat
penyembuhan luka dan waktu penyatuan. Literatur yang diterbitkan mengenai penggunaan O2
hiperbarik setelah trauma hanya terbatas dan tidak secara definitif menunjukkan manfaat apapun. Ini
hanya tersedia di pusat-pusat khusus tertentu, tetapi di sebagian kecil pasien yang beruntung menerima
perawatan di fasilitas dengan ruang hiperbarik, ini dapat meningkatkan penyembuhan luka pada pasien
dengan cedera ekstremitas.

Akhirnya, seperti prosedur bedah ortopedi elektif termasuk artroplasti sendi, ada juga minat untuk
mengembangkan protokol dekolonisasi pra operasi pada pasien trauma tertentu, sebagai cara untuk
mengurangi kolonisasi bakteri pada pasien sebelum pembedahan. Saat ini, tidak ada bukti yang dapat
diandalkan yang mendukung tindakan ini, tetapi konsensus dicapai oleh kelompok kerja yang
merekomendasikan ini sebagai inisiatif yang masuk akal untuk dilakukan. Dekonisasi hidung dan
dekolonisasi kulit (seluruh tubuh) dapat dipertimbangkan bila memungkinkan, menginstruksikan pasien
untuk mandi/mandi dengan sabun antimikroba atau bahan antiseptik pada hari-hari sebelum prosedur.
Persiapan tempat bedah pra operasi dengan agen antiseptik berbasis alkohol masih direkomendasikan
dalam semua kasus, kecuali agen tersebut dikontraindikasikan pada pasien tertentu.

Kesimpulannya, pedoman ini merangkum rekomendasi terbaik yang diberikan bukti yang dipublikasikan
saat ini untuk pencegahan IDO setelah trauma ekstremitas mayor. Mempertimbangkan heterogenitas
trauma ekstremitas mayor, sumber daya yang tersedia, dan kebutuhan untuk mengindividualisasikan
perawatan pasien, rekomendasi ini tidak dimaksudkan untuk ditafsirkan secara kaku. Seperti halnya
rekomendasi berbasis bukti, tim dokter juga harus mengandalkan penilaian klinis, pengalaman, sumber
daya yang tersedia, dan keinginan pasien dan keluarga mereka sendiri. Pedoman ini menyoroti bukti
terbatas di beberapa bidang, yang terkadang mempertanyakan dogma yang dipraktikkan secara klinis;
oleh karena itu, ini juga menyediakan peta jalan untuk bidang studi dan investigasi di masa depan. Ini
adalah niat kami bahwa pedoman ini akan memberikan kesempatan untuk meningkatkan perawatan
pasien sekarang sementara juga pada akhirnya memandu penyelidikan lebih lanjut baik merevisi,
memperbaiki, atau meningkatkan rekomendasi ini.