TRANSLATE JURNAL KASUS TRAUMA SERVIKAL

Abstrak

Collar serviks telah secara rutin digunakan untuk pasien trauma selama lebih dari 30 tahun dan
merupakan ciri perawatan trauma pra-rumah sakit yang canggih. Namun, bukti yang ada untuk praktik ini
terbatas: Percobaan acak, terkontrol sebagian besar hilang, dan ada efek yang tidak pasti pada kematian,
cedera neurologis, dan stabilitas tulang belakang. Yang lebih memprihatinkan, ada semakin banyak bukti
dan pendapat yang menentang penggunaan kerah. Telah diperdebatkan bahwa kerah menyebabkan lebih
banyak kerusakan daripada kebaikan, dan bahwa kita harus berhenti menggunakannya. Dalam tinjauan
kritis ini, kami membahas pro dan kontra penggunaan kerah pada pasien trauma dan merefleksikan
bagaimana kami dapat menggerakkan praktik klinis kami ke depan. Secara khusus, kami mengusulkan
strategi yang aman dan efektif untuk imobilisasi tulang belakang prehospital yang tidak termasuk
penggunaan kerah secara rutin.

Kata kunci: kerah serviks, cedera serviks, tulang belakang leher, pra-rumah sakit, trauma.

pengantar

Serviks leher dianggap langkah-langkah penting dalam perawatan trauma pra-rumah sakit modern.
Praktek yang direkomendasikan untuk aplikasi rutin dari kerah pada pasien trauma sebagian besar tidak
berubah selama lebih dari 30 tahun. 1 Ini ditampilkan sebagai prosedur yang diprioritaskan dalam
panduan Advanced Trauma Life Support (ATLS) dari American College of Surgeons (ACS) 1 dan
pedoman Dukungan Pra-rumah sakit Trauma Life (PHTLS) dari National Association of Emergency
Medical Technicians (NAEMT) .2 Pedoman ini mendominasi bidang perawatan trauma pra-rumah sakit,
dan ATLS dan PHTLS dilaksanakan di 50-60 negara.1,2 Penggunaan kerah, pada kenyataannya,
dianggap sebagai sangat penting sehingga disorot dalam ABC trauma besar yang terkenal sebagai ukuran
pertama, bersama dengan pembentukan saluran udara bebas.

Kerap diperkenalkan untuk mencegah cedera sekunder pada sumsum tulang belakang dengan
melumpuhkan tulang belakang yang berpotensi tidak stabil.3-5 Banyak tahun telah berlalu sejak, dan
praktik ini telah berevolusi menjadi ciri perawatan pra-rumah sakit modern yang mutakhir.6,7 Jutaan
pasien trauma saat ini dilengkapi dengan kerah setiap tahun.8 Namun, seperti yang dievaluasi dalam
ulasan Cochrane pada tahun 2001 (diperbarui pada tahun 2007), bukti yang terdokumentasi untuk praktik
berkelanjutan kami agak terbatas: Randomized, controlled trials (RCT) sebagian besar hilang, dan ada
efek yang tidak pasti pada kematian, cedera neurologis, dan stabilitas tulang belakang.9 Selain itu, dan
mungkin lebih memprihatinkan, ada semakin banyak bukti dan pendapat yang menentang penggunaan

Memperbaiki manajemen pra-rumah sakit memiliki pengaruh besar pada masyarakat secara keseluruhan
dan merupakan daerah penelitian dengan prioritas tinggi.15 Dalam ulasan ini, kami berpendapat bahwa
sudah waktunya untuk mempertimbangkan kembali dogma yang tidak dapat dibenarkan dari penggunaan
kerah pada perawatan trauma pra-rumah sakit.
Seberapa Efektifkah Serviks Serviks?

Telah dipostulasikan bahwa 3–25% dari SCI bersifat sekunder, 1,42,47,48 terjadi baik selama perawatan
pra-rumah sakit atau perawatan di rumah sakit awal, dan merupakan hasil dari "manajemen yang tidak
tepat," seperti kurangnya imobilisasi tulang belakang (seperti yang sering dikutip) sebelumnya3,5,17,49-
61). Namun, klaim ini memiliki sejumlah keterbatasan. Pertama, tidak mudah untuk mengidentifikasi
penurunan neurologis selama fase pra-rumah sakit. Kedua, ekstrapolasi hasil yang diperoleh dalam
pengaturan rumah sakit ke arena prehospital dipertanyakan. Ketiga, beberapa penelitian yang dikutip
dilakukan beberapa tahun yang lalu dengan standar pengobatan lain dan sumber daya yang tersedia,
sehingga tidak selalu jelas faktor mana yang benar-benar berkontribusi pada memburuknya klinis, dan ada
kekhawatiran yang signifikan tentang nilai berbasis bukti dari seri kasus . Selain itu, penting untuk
memahami bahwa sekitar 5% pasien dengan cedera tulang belakang mengalami beberapa derajat
perburukan neurologis, bahkan dengan imobilisasi tulang belakang yang baik.62 Kerusakan klinis ini
dapat menjadi hasil mekanisme yang terkenal, seperti hematoma, edema. , hipotensi, hipoksemia, atau
peradangan.
Metode

Kami melakukan pencarian literatur dalam database Medline menggunakan kombinasi judul subjek medis
yang relevan (MeSHs) dan kata-kata teks: ("vertebra serviks" [MeSH] atau "leher" [MeSH] atau serviks
[teks kata]) dan ("kawat gigi "[MeSH] atau kerah * [kata teks] atau" immobilisasi "[MeSH]) dan (" luka
dan luka "[MeSH] atau" layanan medis darurat "[MeSH]). Pencarian ini terbatas pada studi manusia
dalam bahasa Inggris yang tersedia pada April 2013. Semua penulis berkontribusi pada pengembangan
strategi pencarian. Kami menemukan 1018 publikasi, dimana 88 judul dianggap relevan oleh satu atau
dua penulis independen (T.S. dan K.W.). Judul batas disertakan. Publikasi ini menjalani tinjauan penuh
oleh kelompok penulis, dan 50 artikel ditemukan relevan untuk penggunaan pra-rumah sakit kerah pada
pasien trauma oleh lebih dari satu penulis. Artikel-artikel ini termasuk di sini. Akhirnya, kami mencari
daftar referensi dari artikel yang diambil dan ahli yang dihubungi di lapangan untuk mengidentifikasi
studi yang bersangkutan. Artikel yang diterbitkan selama 10–15 tahun terakhir diprioritaskan.

Mengapa Kami Menggunakan Serviks Serviks? Mencari di Luar Panduan

CSI dikhawatirkan karena risiko inheren SCI permanen dengan potensi konsekuensi yang mengancam
jiwa dan perubahan pada pasien. Selain itu, ada kekhawatiran penting tentang tanggung jawab
medicolegal, meskipun belum lazim di Skandinavia; tuntutan hukum malpraktek dalam kasus SCI yang
dapat dihindari sangat mahal, dengan kompensasi sekitar $ 3 juta USD.46 Lebih lanjut, kerah umumnya
dianggap aman dan efektif, dan beberapa orang mempertanyakan penggunaannya dalam praktik trauma
harian; masuk akal untuk menstabilkan cedera yang tidak stabil. Kerah pada dasarnya menjadi simbol
perawatan trauma berkualitas tinggi, dan dalam banyak sistem EMS paramedis yang terproteksi tidak
pernah melahirkan pasien tanpa kerah ke bagian gawat darurat (ED). Selain itu, ABC trauma besar adalah
mnemonic kuat dan premis psikologis yang kuat untuk tindakan medis di lapangan. Akhirnya, dan
penting dalam hal ini, lebih baik untuk memiliki protokol daripada tidak ada protokol, dan lebih baik dan
lebih murah untuk mengadvokasi praktik yang mudah dan seragam daripada yang sulit, individual.

Epidemiologi Cervical Spine and Spinal Cord Injuries

Beberapa laporan menyatakan bahwa sekitar 2-4% pasien trauma memiliki cedera tulang belakang leher
(CSIs), 16-26 di antaranya sekitar 20% memiliki cedera sumsum tulang belakang (SCI), 22 10% memiliki
cedera multi-level, 1,21,22 dan 10% memiliki cedera ligamentum murni. 16,18 Mayoritas pasien dengan
CSI mengalami cedera pada daerah tubuh lainnya, paling sering kepala, dada, dan ekstremitas.22 Tingkat
dilaporkan diagnosis tertunda atau tidak terjawab CSI sangat rendah (1,3% dari semua cedera serviks) .20
CSI lebih sering diamati pada pasien tidak sadarkan diri atau yang didapat dari pada mereka yang
waspada dan komunikatif.18,24,27

Insiden patah tulang leher rahim yang dirawat di rumah sakit pada populasi umum baru-baru ini
diperkirakan sekitar 12 dalam 100.000 per tahun dalam penelitian prospektif observasional kohort.
Insiden meningkat dengan bertambahnya usia. Dua puluh tujuh persen pasien dalam kelompok ini
dioperasikan, 68% dirawat dengan kerah, dan 5% tidak menerima pengobatan khusus. Sekitar 80% dari
pasien memiliki status neurologis yang normal pada saat diagnosis. Mekanisme trauma yang paling
umum adalah jatuh (60%) dan kecelakaan kendaraan bermotor (21%). Dalam studi ini, Fredø dan rekan
menemukan hubungan kuat antara fraktur serviks dan cedera otak traumatis (TBI), dengan 11% pasien
memiliki TBI sedang hingga berat dan 78% memiliki TBI minimal ringan.

Selama 40 tahun terakhir, telah terjadi pergeseran hasil fungsional untuk pasien dengan SCI di negara-
negara Barat: Persentase tetraplegia yang tidak lengkap telah meningkat, sedangkan paraplegia atau
tetraplegia lengkap menurun.29 Kelangsungan hidup setelah SCI sangat terkait dengan tingkat neurologis
penurunan, 30 dan beberapa penelitian telah menunjukkan tingkat kelangsungan hidup yang meningkat
dan harapan hidup.31–33 Perbaikan dalam hasil ini dapat, sebagian besar, dikaitkan dengan strategi
pencegahan cedera sistematis (misalnya, pendidikan, legislasi, dan fitur keselamatan mobil), daripada
penerapan pedoman pengobatan berbasis bukti, kemajuan dalam layanan medis darurat (EMS), perbaikan
dalam perawatan neurokritik, atau pembentukan pusat trauma regional.31,34-37 Usia rata-rata pasien CSI
dan SCI telah meningkat, dan ini memiliki implikasi penting untuk pengobatan dan hasil.29,37 Tren
epidemiologis dan analisis sebab-akibat di CSI dan SCI sangat mirip dengan yang diamati dalam bidang
terkait TBI.38,39.

Rekomendasi Saat Ini

American Association for Neurological Surgeons (AANS) dan Congress of Neurological Surgeons (CNS)
Joint Guidelines Committee baru-baru ini menerbitkan pembaruan menyeluruh dari Pedoman untuk
Manajemen Cervical Spine Akut dan Cedera Tulang Belakang .40 Panduan ini menyediakan 112
diagnostik berbasis bukti dan rekomendasi pengobatan (rekomendasi 77 level III, 16 level II, dan 19 level
I). Sebagian besar rekomendasi perawatan adalah tingkat III, dan semua rekomendasi bedah, kecuali satu
tingkat II untuk fraktur odontoid tipe II, 41 adalah rekomendasi tingkat III.40

Dalam pengaturan pra-rumah sakit, AANS / CNS merekomendasikan imobilisasi tulang belakang semua
pasien trauma dengan CSI atau SCI yang diketahui atau dicurigai; namun, personel yang berpengalaman
harus mengevaluasi kebutuhan imobilisasi selama pengangkutan (tingkat II) .42 Pasien yang sadar dan
dapat berkomunikasi sepenuhnya yang tidak mabuk, tanpa nyeri leher atau nyeri tekan, secara neurologis
utuh, dan tanpa cedera yang mengganggu sebaiknya tidak diimobilisasi (tingkat II). 42 Metode
imobilisasi yang disukai adalah kombinasi dari kerah kaku dan blok pendukung pada papan tulang
belakang dengan tali (tingkat III) .42 Karung pasir dan pita saja tidak boleh digunakan, dan imobilisasi
spinal pada pasien dengan trauma tembus tidak dianjurkan (tingkat III) .42.

Pedoman AANS / CNS umumnya sejalan dengan pedoman ATLS dan PHTLS serta tinjauan lain dan
pedoman manajemen untuk CSI, dan mereka semua menyatakan bahwa kerah efektif dalam membatasi
gerakan tulang belakang leher dan karena itu harus digunakan sampai pasien dinilai dengan benar dan
tulang belakang leher dibersihkan.1,2,27,42-45
Mengapa Kami Menggunakan Serviks Serviks? Mencari di Luar Panduan.

CSI dikhawatirkan karena risiko inheren SCI permanen dengan potensi konsekuensi yang mengancam
jiwa dan perubahan pada pasien. Selain itu, ada kekhawatiran penting tentang tanggung jawab
medicolegal, meskipun belum lazim di Skandinavia; tuntutan hukum malpraktek dalam kasus SCI yang
dapat dihindari sangat mahal, dengan kompensasi sekitar $ 3 juta USD.46 Lebih lanjut, kerah umumnya
dianggap aman dan efektif, dan beberapa orang mempertanyakan penggunaannya dalam praktik trauma
harian; masuk akal untuk menstabilkan cedera yang tidak stabil. Kerah pada dasarnya menjadi simbol
perawatan trauma berkualitas tinggi, dan dalam banyak sistem EMS paramedis yang terproteksi tidak
pernah melahirkan pasien tanpa kerah ke bagian gawat darurat (ED). Selain itu, ABC trauma besar adalah
mnemonic kuat dan premis psikologis yang kuat untuk tindakan medis di lapangan. Akhirnya, dan
penting dalam hal ini, lebih baik untuk memiliki protokol daripada tidak ada protokol, dan lebih baik dan
lebih murah untuk mengadvokasi praktik yang mudah dan seragam daripada yang sulit, individual

Seberapa Efektifkah Serviks Serviks?

Telah dipostulasikan bahwa 3–25% dari SCI bersifat sekunder, 1,42,47,48 terjadi baik selama perawatan
pra-rumah sakit atau perawatan di rumah sakit awal, dan merupakan hasil dari "manajemen yang tidak
tepat," seperti kurangnya imobilisasi tulang belakang (seperti yang sering dikutip) sebelumnya3,5,17,49-
61). Namun, klaim ini memiliki sejumlah keterbatasan. Pertama, tidak mudah untuk mengidentifikasi
penurunan neurologis selama fase pra-rumah sakit. Kedua, ekstrapolasi hasil yang diperoleh dalam
pengaturan rumah sakit ke arena prehospital dipertanyakan. Ketiga, beberapa penelitian yang dikutip
dilakukan beberapa tahun yang lalu dengan standar pengobatan lain dan sumber daya yang tersedia,
sehingga tidak selalu jelas faktor mana yang benar-benar berkontribusi pada memburuknya klinis, dan ada
kekhawatiran yang signifikan tentang nilai berbasis bukti dari seri kasus . Selain itu, penting untuk
memahami bahwa sekitar 5% pasien dengan cedera tulang belakang mengalami beberapa derajat
perburukan neurologis, bahkan dengan imobilisasi tulang belakang yang baik.62 Kerusakan klinis ini
dapat menjadi hasil mekanisme yang terkenal, seperti hematoma, edema. , hipotensi, hipoksemia, atau
peradangan

Kerena seharusnya, secara teori, melindungi pasien dari trauma tulang belakang sekunder dengan
membatasi gerakan CSI tidak stabil yang tidak disengaja. Namun, kita mungkin tidak akan pernah tahu
berapa banyak kerah SCI sekunder yang dicegah. Kerah kemanjuran pada kontrol gerak tidak pernah
diperiksa pada pasien trauma nyata. Ada juga tidak ada RCT yang mengatasi efek dari kerah pada hasil
setelah CSI dan mungkin tidak akan pernah. Sebaliknya, sejumlah penelitian telah meneliti pergerakan
tulang belakang di lingkungan simulasi (misalnya, mayat dengan atau tanpa rigor mortis atau sukarelawan
sehat) menggunakan berbagai perangkat dan kriteria penilaian, dan hasil dari penelitian ini agak
kontradiktif dan membingungkan. Misalnya, penelitian telah menunjukkan bahwa kerah dapat
ditempatkan dan dikeluarkan tanpa pemindahan besar, 66 kerah yang kaku dapat meningkatkan gerakan
di tulang belakang leher atas, 67 ada pembatasan serupa dalam rentang gerak serviks menggunakan kerah
lunak dan kaku, 68 ada kurang gerak dengan kerah di tempat daripada tanpa kerah, 69 menggunakan
kerah tidak efektif mengurangi gerakan di tulang belakang yang tidak stabil, 70,71 tidak ada kontrol gerak
ekstra dengan menambahkan kerah ke papan tulang belakang dengan blok kepala, 72 kerah dan spine
board menyediakan lebih banyak imobilisasi daripada kerah saja, kerah 73,74 dan kasur hampa udara
menawarkan stabilitas dan kenyamanan yang lebih baik daripada kerah dan papan tulang belakang, 75,76
imobilisasi yang disediakan oleh papan pendek lebih unggul daripada kerah dan tidak ditambah dengan
menambahkan kerah, 77,78 karung pasir, kerah, dan pita adalah ukuran yang paling efektif untuk
mengontrol gerakan (penggunaan karung pasir terbatas meskipun karena masalah praktis), 55 papan,
kerah, dan handuk / busa adalah yang paling stabil. ilisasi, 79,80 dan memungkinkan seseorang untuk
keluar mobil di bawah kemauannya sendiri dengan kerah di tempat dapat mengakibatkan paling sedikit
pergerakan tulang belakang servikal.81 Secara keseluruhan, sedangkan segala bentuk imobilisasi lebih
unggul daripada tidak ada imobilisasi, tidak ada metode yang tersedia adalah optimal, dan tidak ada bukti
kuat untuk mendukung standar pengobatan yang berlaku umum hari ini.6,42,82-85.

Dalam pedoman AANS / CNS baru-baru ini, Theodore dan rekannya meninjau metode berbeda
imobilisasi tulang belakang prehospital dan dengan hati-hati menyimpulkan bahwa metode imobilisasi
yang paling efektif tampaknya merupakan kombinasi dari kerah kaku dengan blok pendukung pada papan
tulang belakang kaku dengan tali. pengetahuan, tidak ada penelitian yang menunjukkan manfaat klinis
menggunakan strategi imobilisasi ganda dengan kerah kaku dan blok kepala.

Mempelajari jalan alami patah tulang yang terlewatkan atau tidak terjawab adalah cara lain untuk melihat
keefektifan imobilisasi serviks. Untuk penanda ketidakstabilan pengganti ini, penting untuk menjaga
perspektif yang berbeda dari waktu dalam pikiran: Aplikasi dan penghapusan kerah trauma biasanya
mencakup beberapa jam, sedangkan jendela antara trauma dan diagnosis untuk cedera yang terlewat dapat
dari hari ke hari. minggu. Dalam satu penelitian besar, multi-pusat, tidak terjawab CSI yang mengalami
defisit neurologis terjadi pada kurang dari 1 dari 500 kasus cedera tulang belakang dan 1 dari 4000 kasus
trauma, dengan penundaan rata-rata dalam diagnosis sekitar 20 hari.86 Di satu sisi, ada adalah studi di
mana hingga 8% leher tidak terimobilisasi, tampaknya tanpa konsekuensi klinis atau kemajuan ke defisit
neurologis.87-91 Sebaliknya, Gerrelts dan rekan mengidentifikasi perkembangan gejala neurologis
sementara sebelum pengobatan, tetapi tidak dapat mengidentifikasi komplikasi permanen pada mereka.
dengan fraktur serviks yang terlewatkan.92 Davis dan rekan-rekannya dan Platzer dan rekan melaporkan
bahwa diagnosis yang tertunda, pada kenyataannya, mengakibatkan defisit permanen dan berat: Davis dan
rekannya melaporkan 32.117 pasien trauma, 740 cedera serviks, 34 cedera hilang, 10 mengalami defisit
permanen, 17 sedangkan Platzer dan rekan melaporkan 367 cedera serviks, 18 cedera hilang, 8 gejala
neurologis yang dikembangkan, dan 2 defici permanen ts.93

Dibutuhkan kekuatan yang besar untuk mematahkan tulang belakang, dan gerakan rendah energi
selanjutnya tidak mungkin menyebabkan SCI.94 sekunder Plumb dan Morris baru-baru ini mengusulkan
bahwa kita harus berhenti menggunakan kerah pada pasien yang didapat, karena “kemungkinan derajat
minor serviks Gerakan tulang belakang tanpa konsekuensi dan gerakan yang lebih signifikan dicegah oleh
akal sehat. ”95 Selain itu, pasien yang bangun umumnya mempertahankan posisi leher yang stabil dengan
kontraksi otot yang melindungi sumsum tulang belakang.94 Selain itu, dan bertentangan dengan
kepercayaan umum, sebagian besar cedera tulang belakang stabil secara biomekanik. pada fase akut, dan
cedera tidak stabil yang tidak menyebabkan cedera akut, tidak dapat dibatalkan sangat jarang.96 Secara
khusus, mengingat bahwa kerah tidak efektif dalam kontrol gerakan, kami cenderung menyimpulkan
bahwa risiko imobilisasi yang tidak memadai mungkin secara substansial terlalu ditekankan.13, 97

Telah secara konservatif memperkirakan bahwa setidaknya 50-100 pasien leher mereka diimobilisasi
untuk setiap pasien yang memiliki CSI yang signifikan.12 Rasio ini menyiratkan bahwa imobilisasi
serviks, biasanya melibatkan kerah, harus aman dan efektif untuk memberikan biaya-manfaat yang wajar
hubungan. Dalam sebuah artikel yang menarik dari Ghana, yang bertujuan untuk meningkatkan
perawatan trauma pra-rumah sakit di negara-negara berkembang, Tiska dan rekan merekomendasikan
untuk meninggalkan konsep imobilisasi tulang belakang yang ketat demi praktek yang lebih pragmatis
dengan tindakan pencegahan tulang belakang yang sederhana. Dalam hal ini, pertimbangan sumber daya
telah memotivasi praktik yang benar-benar didasarkan pada kurangnya bukti yang mendukung imobilisasi
tulang belakang yang ketat.98

Singkatnya, pedoman ATLS telah secara signifikan mengubah cara awak ambulans dan staf rumah sakit
memikirkan dan mengelola pasien trauma, tetapi ada sedikit bukti untuk mendukung manfaat nyata pada
hasil pasien. 99,100 Untuk imobilisasi spinal secara umum, dan kerah khususnya, ada tidak cukup bukti
untuk mendukung rutinitas pengobatan yang direkomendasikan saat ini berkenaan dengan kematian,
cedera neurologis, atau stabilitas tulang belakang

Kemungkinan Efek Merugikan dari Serviks Serviks

Kerah dapat memperburuk CSI, bukannya melindungi individu dari perkembangan sekunder.101–104
Dalam hal ini, penting untuk menyadari bahwa banyak kerah tidak dipasang dengan benar, dan karena itu
masuk akal untuk mengasumsikan bahwa ini dapat mengurangi potensi untuk bergerak. kontrol serta
meningkatkan risiko untuk kompromi neurologis.47,105 Dalam studi yang patut diperhatikan, meskipun
bukan tanpa batasan, Hauswald dan rekan menemukan peningkatan frekuensi kerusakan klinis dan
kecacatan neurologis yang lebih menyeluruh pada pasien dengan cedera tulang belakang yang secara rutin
dipasang dengan kerah ( Albuquerque, NM) dibandingkan pada pasien yang tidak pernah menerima kerah
profilaksis (Kuala Lumpur, Malaysia) .94 Lebih lanjut, beberapa bukti terkuat dari kerusakan berasal dari
penelitian pasien dengan ankylosing spondylitis (Morbus Bechterew), di mana ekstensi dari serviks tulang
belakang selama imobilisasi pra-rumah sakit standar sangat berbahaya.65,106 Hal ini tidak selalu jelas di
tempat trauma dan tidak penyakit yang tidak umum; sekitar 5% dari semua pasien dengan fraktur serviks
memiliki ankylosing spondylitis dalam studi Fredø dan rekannya.28

Cedera kepala dan tulang belakang terkait sering terjadi; pedoman ATLS menyatakan bahwa 5% pasien
dengan TBI memiliki cedera tulang belakang yang terkait, sedangkan 25% pasien dengan cedera tulang
belakang memiliki setidaknya TBI ringan. 1 Menghindari atau mengurangi peningkatan tekanan
intrakranial (ICP) merupakan hal mendasar dalam manajemen. TBI, dan penting untuk menyadari bahwa
kerah dapat meningkatkan TIK dengan rata-rata 4,5 mmHg melalui kompresi vena jugularis.107–112
Menariknya, pelatihan pendukung kehidupan lanjutan dari kru ambulans telah ditemukan untuk
meningkatkan mortalitas di antara pasien dengan Glasgow Coma Scale (GCS) skor <9 (cutoff tipikal
untuk TBI berat), tetapi apakah peningkatan mortalitas ini merupakan hasil komplikasi yang terkait
dengan intervensi pra-rumah sakit, seperti penggunaan kerah, manajemen saluran napas yang tidak
memadai, atau penundaan transportasi ke rumah sakit belum ditetapkan. 113 Selain itu, kongesti vena
oleh kerah juga dapat memperburuk cedera otak global, seperti yang diamati setelah percobaan bunuh diri
dengan menggantung.114

Masalah utama yang terkait dengan kerah dalam perawatan pra-rumah sakit adalah peningkatan kesulitan
yang mungkin diperlukan untuk manajemen saluran napas.72,115-126 Pembukaan mulut dapat
dikompromikan dan aspirasi dapat lebih mudah hasil dari muntah, terutama pada posisi
terlentang.72.127.128 Kerah juga dapat menyebabkan pembatasan pernafasan. , efek yang lebih jelas jika
tulang belakang ditambahkan.61,129 Khususnya, intubasi endotrakeal pasien CSI dalam pengaturan ED
belum terbukti memperburuk hasil neurologis, 130-132 sedangkan laporan pada intubasi endotrakeal pra-
rumah sakit pasien TBI telah menunjukkan lebih baik, 133–136 tidak berubah, 133.137–139 atau
merusak140–143 morbiditas dan / atau hasil kematian. Prosedur intubasi lapangan berhubungan dengan
lebih banyak kesulitan dan komplikasi daripada prosedur di rumah sakit karena berbagai faktor.144-150
lebih lanjut, intubasi pra-rumah sakit tidak selalu tersedia dan kemampuan untuk melakukan prosedur ini
dengan aman bervariasi antara personil EMS pra-rumah sakit, dengan dokter memiliki tingkat
keberhasilan tertinggi.144–151 Memprioritaskan manajemen jalan napas lanjutan dan imobilisasi spinal
juga dapat menunda prosedur pelepasan dan penyelamatan serta membuat pemeriksaan trauma lebih sulit,
baik di tempat kejadian, selama transportasi, dan pada saat penerimaan.13,96,152 Tertunda definitif
perawatan dapat merugikan pasien dengan cedera kritis non-neurologis, dan yang penting, juga
menyebabkan perkembangan neurologis, karena cedera tulang belakang sering tidak stabil secara
neurologis, tetapi stabil secara biomekanik pada fase akut.96 Kesimpulannya, adalah penting untuk
memberikan cepat, hati-hati transportasi ke perawatan definitif.153 Sejumlah pilihan praktik ada untuk
manajemen saluran napas i n CSI, tetapi tidak ada data hasil yang mendukung praktik tertentu.154 Namun
demikian, setelah memeriksa saluran udara dan pernapasan, pasien tidak sadar dengan saluran udara tidak
aman tidak boleh diangkut dalam posisi terlentang, tetapi sebaiknya pada posisi trauma lateral155,156
atau HAINES ( Lengan Tinggi IN Endangered Spine) memodifikasi posisi pemulihan.157,158

Dalam pengalaman kami, kerah dapat memiliki kecenderungan untuk "melumpuhkan" beberapa personel
perawatan kesehatan; mereka melihatnya sebagai tanda ketidakpastian dan kemungkinan cedera serius
dan karenanya dapat membahayakan kemampuan mereka untuk melakukan pemeriksaan atau tindakan
yang diperlukan. Selain itu, pengamat yang bertindak untuk membantu korban trauma di lokasi
kecelakaan mungkin "lumpuh" oleh fakta bahwa leher pasien tidak diamankan dan karenanya tidak
bertindak untuk mengamankan, misalnya, saluran udara.

Ada beberapa masalah utama dengan ulkus tekanan yang dihasilkan dari kerah, yang dihasilkan juga dari
pengikatan pada tulang belakang.127,159–166 Selain itu, ketidaknyamanan, rasa sakit, dan respon stres
terkait bukan masalah tidak signifikan dan dapat menjadi faktor pembaur dalam penilaian pasien awal dan
manajemen trauma.167–172

Pasien yang telah menerima imobilisasi tulang belakang lebih mungkin untuk melanjutkan ke
pemeriksaan radiologi untuk “membersihkan leher.” 13.171.173 Hal ini memprihatinkan, mengingat bukti
yang terkumpul pada efek radiasi yang kurang baik dari computed tomography (CT) scanning, 174–176
khususnya di children.177–181

Imobilisasi tulang belakang prehospital telah dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih
tinggi pada pasien trauma penetrasi152,182,183 dan ditemukan tidak perlu pada pasien dengan luka
tembak di kepala.184 Imobilisasi spinal spinalis dalam trauma tembus karena itu tidak
direkomendasikan.42,185

Secara bersama-sama, ada sejumlah besar penelitian yang tidak memperhatikan penggunaan kerah secara
rutin. Informasi yang terkumpul yang diberikan oleh penelitian ini, menurut kami, belum cukup dihargai
dan memiliki pengaruh marjinal pada praktek imobilisasi tulang belakang pra-rumah sakit.

Kekhawatiran Pediatrik Khusus

Banyak kekhawatiran mengenai kerah pada pasien dewasa sebagian besar dapat ditransfer ke populasi
pediatrik.186 Selain itu, sebagian besar dasar untuk perawatan pra-rumah sakit anak-anak dengan CSI
didasarkan pada studi orang dewasa, dan bukti yang mendukung strategi manajemen saat ini karena itu
bahkan lebih lemah daripada pada orang dewasa. .186,187 Kerah pediatrik disesuaikan dengan ukuran
dan anatomi anak-anak, sedangkan fleksi leher yang tidak diinginkan pada papan tulang belakang harus
dihindari dengan modifikasi individu. Tidak ada penelitian yang telah diidentifikasi yang membandingkan
stabilisasi tulang belakang dengan atau tanpa kerah pada anak-anak.

CSI pada korban trauma tumpul pediatrik jarang terjadi dan terjadi pada sekitar 1-2% pasien, 189–194
meskipun lebih sering dengan cedera kepala bersamaan.195 Pola anatomi dan cedera yang diamati pada
anak-anak yang lebih tua dari 8 tahun mirip dengan orang dewasa.186,194 Lebih muda anak-anak
memiliki lebih banyak cedera tingkat tinggi, lebih sedikit fraktur, lebih banyak dislokasi, dan lebih
banyak SCI karena rasio kepala / tubuh mereka yang lebih besar, ligitas ligamen yang lebih besar, dan
lebih banyak sendi facet horizontal.186,191,193,194,196 Hasil sering lebih buruk pada usia yang lebih
muda daripada pada anak yang lebih tua.191,193

Pembersihan tulang belakang servikal pada pasien sadar dan waspada lebih mudah dan lebih baik
didokumentasikan daripada pada pasien yang tidak sadar atau mengalami obtisi.11 Ada beberapa
pendekatan klinis yang tersedia untuk memperkuat apakah pasien yang terjaga memiliki CSI yang
signifikan dan oleh karena itu membutuhkan pemeriksaan radiologis dan / atau spesifik pengobatan. Salah
satu algoritma terbaik yang divalidasi adalah Canadian C-spine Rule (CCR). Ini awalnya diterbitkan pada
tahun 2001 sebagai alat untuk memutuskan apakah pasien memerlukan radiologi atau tidak di rumah sakit
setting.26 Pada tahun 2011, edisi revisi diterbitkan untuk pengaturan pra-rumah sakit, tetapi sekarang
sebagai alat untuk memutuskan apakah pasien memerlukan imobilisasi tulang belakang leher atau not.197

Studi berkualitas tinggi telah menunjukkan bahwa dokter di UGD dapat menggunakan CCR dengan aman
serta kriteria NEXUS (Studi Pemanfaatan X-Radiografi Darurat Nasional) untuk menyingkirkan
CSI.23,26,198 Penelitian juga telah menunjukkan bahwa CCR lebih sensitif dan spesifik daripada kriteria
NEXUS, dan bahwa menggunakan hasil CCR dalam tingkat pemeriksaan radiologi yang lebih
rendah.199–201 Selanjutnya, CCR dapat digunakan dengan akurasi dan reliabilitas yang sama oleh
perawat triase di ED dan paramedis dalam pengaturan pra-rumah sakit.202–204

Pendidikan personil pra-rumah sakit dalam pembersihan klinis tulang belakang leher memiliki potensi
besar untuk meningkatkan manajemen, dengan perkiraan pengurangan 40% imobilisasi tulang belakang
leher (dan pemeriksaan radiologi berikutnya) .43,197

Investigasi radiologis sering dianggap tidak perlu untuk pasien sadar tanpa gejala, defisit neurologis, atau
cedera yang mengganggu dan yang memiliki rentang gerak penuh pada pemeriksaan fungsional.205 Bukti
juga menunjukkan bahwa pendekatan clearance langsung ini dapat disederhanakan lebih jauh dengan
mengabaikan cedera yang mengganggu, 206.207 mungkin kecuali untuk cedera di wilayah dada bagian
atas.208 Secara keseluruhan, ada berbagai algoritma berdasarkan kriteria klinis yang berbeda untuk
pembersihan tulang belakang leher di setting pra-rumah Pasien dengan kesadaran berkurang

Pasien dengan kesadaran berkurang memiliki prevalensi CSI yang lebih tinggi, dan pembersihan tulang
belakang leher pada pasien tersebut tidak begitu jelas seperti pada pasien yang sadar.24,27 Sebagai
akibatnya, sebagian besar pasien dipasangi kerah kaku dengan kombinasi dengan kepala dan diikat ke
papan tulang belakang selama pengangkutan, dan kerahnya tetap menyala sampai mereka dapat
dievaluasi dengan pencitraan.1,27,42-45 Namun, berdasarkan informasi yang disajikan sejauh ini, kita
dapat menyimpulkan bahwa manfaat yang diduga dari kerah sangat dipertanyakan , dan bahwa ada
banyak bukti tentang risiko dan komplikasi dari praktik ini. Terutama mengenai untuk kategori pasien ini
adalah laporan peningkatan ICP ketika kerah diterapkan107-112 serta data yang menunjukkan
peningkatan angka kematian untuk pasien dengan skor GCS <9 yang telah dikelola oleh kru ambulans
terampil dalam dukungan kehidupan lanjut.113 Transportasi cepat untuk perawatan definitif sangat
penting untuk pasien CSI tidak sadar, dan ini harus menjadi prioritas di atas tindakan imobilisasi yang
ketat. Selain itu, dan seperti yang telah didiskusikan sebelumnya, pasien tidak sadar dengan saluran udara
tidak aman tidak boleh diangkut dalam posisi terlentang.72.127.128.155–158

Penerapan kerah pra-rumah sakit dilaksanakan dengan baik, meskipun kurangnya bukti untuk mendukung
praktik ini. Dengan demikian, telah menganjurkan bahwa perubahan praktik hanya dapat dimulai dalam
batas-batas uji klinis, memberikan data berkualitas tinggi tentang manfaat dan risiko imobilisasi serviks.
Ini kemungkinan besar akan membutuhkan RCT besar, multi-pusat, yang merupakan tugas yang
menakutkan dalam dirinya sendiri, tetapi terlebih lagi dengan tantangan-tantangan tertentu dari penelitian
pra-rumah sakit (misalnya, pertimbangan etis, persetujuan pasien, prosedur pengacakan, tindak lanjut
pasien, waktu lingkungan bertekanan, dan pola pikir protokol). Atau, orang dapat mengeksplorasi
kemungkinan mengembangkan pedoman pengobatan klinis baru melalui proses konsensus ahli yang
melibatkan baik pra-rumah sakit dan lingkungan rumah sakit.
Akhirnya, tampaknya masuk akal untuk berjuang untuk pendekatan pra-rumah sakit yang lebih individual
untuk mendapatkan pasien yang berisiko memiliki CSI potensial. Salah satu cara untuk melakukan ini
adalah dengan menggabungkan pengetahuan dari studi surveilans epidemiologi ekstensif, seperti studi
multi-pusat Eropa baru-baru ini termasuk lebih dari 250.000 pasien, yang, dengan analisis multivariat,
mencoba mengidentifikasi berbagai faktor risiko CSI pada pasien trauma. Upaya juga harus
dikonsentrasikan pada pengembangan perangkat baru yang lebih mudah, aman, dan efektif untuk
digunakan.85.220sakit.87-91,205,208-218.