Penyulit Non Obstetrik pada Kehamilan di

Bidang Ilmu Penyakit Dalam

Sukamto Koesnoe
PAPDI Cabang Depok
Anemia pada Kehamilan
Apakah Anemia?

Menurunnya jumlah sel darah

merah / eritrosit
1. per um pada sediaan hapus on a
slide atau
2. volume dari “packed RBC per
100 ml” darah 🡪 hematokrit
 Apa Bahaya Anemia pada Ibu Hamil?

Beberapa bahaya anemia, baik terhadap kesehatan dan keselamatan

ibu yang mengandung maupun janinnya:
1. Depresi postpartum
2. Risiko fatal bila terjadi perdarahan saat bersalin
3. Bayi lahir dengan berat badan rendah
4. Bayi lahir premature
5. Bayi lahir dengan anemia
6. Kematian janin
Bagaimana anemia pada
kehamilan?

Pada wanita hamil kondisi anemia sering

didapatkan karena
• 1. Dilusional
• 2. Defisiensi (besi, asam folat, sianokobalamin)

Penyebab lain
Kebutuhan besi ibu hamil

Kebutuhan besi ibu hamil meningkat 6-7

mg/hari (dewasa normal: 1 mg/hr) dan
mencapai 10 mg/hari pada minggu2 terakhir
kehamilan
Apa Penyebab Utama Anemia?

1. Kehilangan sel darah merah

(SDM) tanpa pengrusakan
2. Kurangnya produksi SDM
3. Pengrusakan berlebihan
dibandingkan dengan
produksi
Apa yang diperlukan untuk eritropoesis?

1. Erythropoietin
2. Iron / Fe
3. Vitamin B12 (cyanocobalamin)
4. Folic Acid (folate)
5. Ascorbic acid (Vitamin C)
6. Pyridoxine (Vitamin B6)
7. Amino acids
Bagaimana cara melakukan pemeriksaan sederhana
anemia?

• Hemoglobin, hematokrit
• Gambaran darah tepi
• Retikulosit
• Ferritin/SI/TIBC
• ANAMNESIS dan PEMERIKSAAN FISIK
Bagaimana mengelola anemia?

• Pencegahan pada wanita hamil tanpa anemia dengan Fe dosis

rendah ( 30 mg) tidak berbeda bermakna dengan kejadian anemia
dan kelahiran preterm, tp bermakna menurunkan BBLR.
• Ibu hamil dgn ADB: 60- 65 mg elemental fe (non enterc coated) 1-2
tab, max 3. Pemberian dilanjutkan 3-6 bulan stlh kadar besi
normal
• Bila ada intoleransi oral: preparat besi parenteral
• ADF: FA 1mg
• Anemia non defisiensi diatasi sesuai penyebab
Hepatitis pada Kehamilan
Hepatitis B 12
Hepatitis B

• Infeksi Hepatitis B virus (HBV) masih

merupakan masalah kesehatan global, 350-400
juta penduduk dunia menderita HBV

13
Mayoritas kasus baru pada negara-negara dengan low
income disebabkan karena transmisi dari ibu ke anak.

• Pola yang berbeda ditemukankan di negara dengan high

income: horizontal transmission pada org dewasa
• Risiko terjadinya Hepatitis kronik seiring dengan usia saat
terjadi paparan:
• 85-95% dari janin yang terinfeksi 🡪 karier HBV kronik
• 20% - 30% anak terinfeksi antara usia 1-5 thn dan menjadi karier
• < 5% dari dewasa immunocompetent yang terinfeksi menjadi HBV
karier
■ Risiko penularan hepatitis dari ibu ke janin meningkat dengan semakin
tingginya tingkat HBV DNA maternal

14
Apa yang menyebabkan kegagalan
imunoprofilaksis dari hepatitis B pada kehamilan ?

• Faktor utama: tingginya level serum HBV DNA ibu

• Terlambatnya pemberian RV/HBIg
• Intrauterine transmission of HBV
• Mutasi genetic dari HBV surface antigen
• Kegagalan bayi berespons terhadap vaksin yang diberikan
karena alasan imunologi

15
Bagaimana Pengobatan Anti Virus?

• Konsep: Menekan maternal HBV DNA sebelum melahirkan

untuk menurunkan risiko transmisi
• Kesejahteraan ibu dan fetus harus dipertimbangkan dengan
baik secara independen
• Infants: risiko exposure dari antivirus saat awal embryogenesis
• Ibu: menghemtiksn atau mengubah pengobatan dpt mempengaruhi
outcome jangka pendek dan panjang dari penyakit hati yang diderita
• RCT pada 3 obat terkait keamanan dan efikasi:
• Lamivudine
• Telbivudine
• Tenofovir

16
Hepatitis C

• Anti HCV positif pada bayi baru lahir dari ibu dengan Hepatitis C,
tetapi hanya 5 % yang memiliki HVC RNA positif dan hanya 9% yg
memiliki anti HCV setelah 18 bulan
• 1 studi: > usia 2 tahun remisi spontan

17
Kapan kita harus merujuk ke FKRTL?

• Bila diperlukan pengobatan antivirus pada wanita hamil

• Peran FKTP: skrining /early diagnosis dan edukasi, kelanjutan
tatalaksana dr FKRTL
MALARIA PADA KEHAMILAN
Latar belakang

• Beban penyakit:
• 2 milyar pasien di seluruh dunia.
• 1-2.5 juta kematian pertahun ( terutama wanita hamil,
infants 0-5 tahun dan HIV pts).
• Tantangan terbesar: Resistensi thd obat
• Peningkatan Insidens?
 Apa Efek malaria pada ibu
1. Anemia pada kehamilan
• Sering (dan berat) pada primigravida muda
• Dimulai pada mid trimester antara 16 – 24 minggu dr GA
2. erytropoisis yang tidak efektif
• Nafsu makan menurun
3. Demam diasosiasikan dengan
• Menginduksi kontraksi; keguguran, kelahiran kurang bulan
• IUFD dan fetal distress.
4. Placental Parasitization:
• IUGR, LBW, IUFD, SB
Paket intervensi WHO untuk pencegahan
dan manajemen malaria selama kehamilan
1. Penggunaan kelambu
2. Intermittent Preventive Treatment (IPT)
utk mencegah infeksi yg asimtomatik pada wanita hamil yg
tinggal di area dgn transmisi P. falciparum yg tinggi

3. Manajemen yg efektif utk pengobatan malaria dan

anemia
GANGGUAN KOAGULASI PADA KEHAMILAN
Yang perlu diperhatikan pada kehamilan

• D DIMER saja tidak bisa dipakai sebagai diagnosis

• Antiphopspolipid syndrome (APS) saat kehamilan bisa terjadi
• APS bisa primer atau sekunder
• Dicurigai pada: abortus berulang, kelahiran prematur
Penyakit Jantung pada Kehamilan
 Beberapa Prediktor
“maternal and neonatal events”
Prediktor maternal cardiovascular
events
Gagal jantung NYHA class III/IV
Riwayat gagal jantung, TIA, stroke, aritmia
Penurunan pompa jantung (LVEF < 40%)
Riwayat Merokok
Sianosis / saturasi oksigen rendah ( < 90%)
Penggunaan obat-obatan jantung sebelum
kehamilan
Kelainan katup atrioventrikular, pulmonal,
moderat sampai berat
Prediktor neonatal events
Gagal jantung NYHA class III/IV
Merokok selama kehamilan
Saturasi oksigen ibu rendah (< 90%)
Penggunaan obat-obatan jantung sebelum
kehamilan
Kehamilan multiple, menggunakan antikoagulan
(heparin) selama kehamilan
Gangguan jantung selama kehamilan
Penggunaan katup jantung buatan
Penyakit Jantung

• Penyakit Jantung Katup

• Penyakit Jantung Koroner
• Gagal Jantung
• Aritmia
Penyakit Jantung Katup

1. Rujuk untuk pemeriksaan ekokardiografi bila diketahui atau

dicurigai ada kelainan katup.
2. Pembatasan aktifitas bila diketahui adanya keluhan terkait
penyakit jantung katup
3. Rujuk untuk tatalaksana farmakologis maupun intervensi
4. Rujuk untuk tatalaksana kelainan katup sebelum kehamilan
Penyakit Jantung Koroner

• Infark miokard/SKA pada kehamilan relatif jarang (5/100.000),

namun merupakan penyebab 20% kematian pada ibu hamil karena
gangguan jantung.
 Penyakit Jantung Koroner

1. Cek EKG dan enzim jantung bila ada keluhan nyeri dada/angina
tipikal
2. Rujuk ke RS terutama yang memiliki sarana lab kateterisasi
jantung bila diketahui gambaran EKG STEMI, berikan
antiplatelet aspirin 320 mg
3. Follow up PJK setidaknya sampai 3 bulan berikutnya
4. Antiplatelet aspirin dosis rendah direkomendasikan pada pada
ibu menyusui hamil dengan PJK
Gagal Jantung

• Gagal jantung pada ibu hamil jarang terjadi namun dapat

menimbulkan komplikasi berat
• Gagal jantung yang terjadi di akhir kehamilan sampai beberapa
bulan setelah kehamilan (PPCM), biasanya pompa jantung/
fungsi sistolik ventrikel kiri (LVEF) < 45%
• Rujuk untuk tatalaksana selanjutnya.
• Tatalaksana tidak berbeda dengan gagal jantung tanpa
kehamilan kecuali obat2an fetotoksik dikontraindikasikan (ACE-I,
ARB, MRA)
Aritmia

• AF (Atrial Fibrillation) dan PSVT (Paroxysmal Supraventricular

Tachycardia) merupakan aritmia paling sering pada kehamilan
dan biasanya ringan dan dapat ditatalaksana dengan baik.
• Bradiaritmia, gangguan konduksi dan aritmia yang mengancam
nyawa (VT-VF) sangat jarang pada kehamilan.
• Bila PSVT akut tanpa disertai gangguan hemodinamik (stabil),
lakukan vagal manuver, bila tidak stabil maka lakukan kardioversi
elektrik
• Rujuk untuk tatalaksana pencegahan SVT berulang (penggunaan
beta bloker beta-1 selektif misal bisoprolol atau CCB non
dihidropiridin misal verapamil)
A new
Cardiac Arrest in Pregnancy
Algorithm
2020
Hipertensi pada kehamilan

Klasifikasi hipertensi pada kehamilan :

1. Pre-existing hypertension: dimulai sebelum kehamilan
atau < 20 minggu usia kehamilan, dan berlangsung sampai
> 6 minggu postpartum disertai proteinuria.
2. Gestational hypertension: dimulai pada usia kehamilan
>20 minggu dan berlangsung sampai < 6 minggu
postpartum.
3. Pre-existing hypertension dengan gestational
hypertension disertai proteinuria.
Hipertensi pada kehamilan
4. Pre-eclampsia: gestational hypertension dengan proteinuria
signifikan (> 0.3 g/24 jam atau Albumin Creatinin Ratio (ACR) ≥ 30
mg/mmol).
Faktor predisposisi diantaranya preexisting hypertension,
hipertensi pada kehamilan sebelumnya, diabetes, penyakit ginjal,
kehamilan pertama atau multipel, SLE. Pre-eclampsia berisiko
pertumbuhan janin terhambat, kelahiran prematur.
5. Antenatally unclassifiable hypertension: istilah ini digunakan bila
hipertensi diketahui pertama kali saat usia kehamilan 20 minggu
dan tidak diketahui apakah sebelumnya sudah dengan hipertensi.
Evaluasi ulang 6 minggu post-partum dapat membantu
membedakan apakah pre-existing atau gestational hypertension.
Tatalaksana Hipertensi pada kehamilan

1. Aspirin dosis rendah (100-150 mg perhari) pada wanita hamil dengan

risiko tinggi atau moderat eklampsia mulai usia kehamilan minggu 12
sampai minggu 36-37.
2. Rujuk kehamilan dengan hipertensi untuk evaluasi kerusakan organ
target
3. TD sistolik ≥ 170 mmHg atau TD diastolik ≥ 110 mmHg pada kehamilan
adalah kondisi emergensi dan rawat inap
4. Obat anti hipertensi yang direkomendasikan pada kehamilan yaitu
methyldopa, labetalol dan CCB
5. Turunkan BB pada wanita hamil dg obesitas
6. Pertimbangan persalinan pada hipertensi gestasional dan
pre-eklampsia ringan pada usia kehamilan 37 minggu
Faktor risiko pre-eklampsia
Faktor risiko moderate :
• Kehamilan pertama
• Usia ≥ 40 thn
• Interval kehamilan > 10 tahun
• BMI ≥ 35 kg/m2 saat kunjungan awal
• Riwayat keluarga pre-eklampsia
• Kehamilan multipel
Faktor risiko tinggi :
• Hipertensi pada kehamilan
sebelumnya
• CKD
• SLE atau antiphospholipid
syndrome (APS)
• DM tipe 1 atau tipe 2
• Hipertensi kronik.
Bagaimana menurunkan risiko selanjutnya?

Awal post-partum
• monitor TD setelah 3-6 hari post-partum dan follow up berikutnya
• titrasi obat anti hipertensi bila diperlukan
6 minggu post-partum
• evaluasi albumin urin-creatinine rasio (ACR), EKG, elektrolit serum
Na, K, creatinin.
12 bulan post-partum
• Cek TD setiap 6-12 bulan
Panduan kontrasepsi pada hipertensi
Metode kontrasepsi
Kontrasepsi oral kombinasi
Kontrasepsi oral progesteron
Implan subdermal
Injeksi medroxyprogesterone
Levonorgestrel IUD
Copper IUD
Keterangan
Pertimbangkan risiko-manfaat dalam kendali HT, tidak dianjurkan pada
TD > 160/100 mmHg atau ada penyakit pembuluh darah
Aman digunakan, pertimbangkan risiko-manfaat bila ada penyakit
pembuluh darah
Aman digunakan, pertimbangkan risiko-manfaat bila ada penyakit
pembuluh darah
Aman digunakan bila TD < 160/100 mmHg, pertimbangkan risiko-manfaat
bila ada penyakit pembuluh darah
Aman digunakan, pertimbangkan risiko-manfaat bila ada penyakit
pembuluh darah
Aman digunakan
Gagal ginjal kronik
Algoritma wanita hamil dengan CKD
Sifilis dan Kehamilan

• Sifilis merupakan penyakit menular langsung yang dapat

menginfeksi ibu dan ditularkan ke bayi sejak dalam
kandungan, persalinan maupun menyusui, disebabkan
Treponema pallidum.
• Bila ibu hamil yang terinfeksi sifilis tidak diobati dengan
adekuat, maka 67% kehamilan akan berakhir dengan
abortus, lahir mati atau sifilis kongenital.
• Faktor predisposisi
• Pasangan seksual multipel,
• Hubungan seksual tidak terlindungi,
• HIV/AIDS
Sifilis dan Kehamilan

• Diagnosis
• Pemeriksaan cairan serum dari ulkus genital melalui
pemeriksaan treponemal, yaitu pemeriksaan fluorescent
treponemal antibody absorption tests (FTA-ABS)
• Microhemagglutination assay for antibodies to T.Pallidum
(MHA-TP)
• T.passive particle agglutination (TPPA), atau T.pallidum
hemoagglutination (TPHA).
• Pemeriksaan dilakukan pada K1
Sifilis dan Kehamilan

• Tata Laksana Umum

• Injeksi IM benzatin penisilin G (BBPG) 2,4 juta IM dosis tunggal
(sifilis primer, sekunder), dan setiap minggu (hari ke 1, 8, 15)
untuk sifilis laten
• Sesudah injeksi, pasien diminta menunggu 30 menit
• Obat alternatif bila alergi atau menolak injeksi atau tdk tersedia,
maka
• Doksisiklin 2x100 mg oral selama 14 hari (stadium primer dan
sekunder) atau 28 hari (laten)
• Eritromisin 4x500 mg oral selama 30 hari (stadium primer dan
sekunder) atau 30 hari (laten)
• Evaluasi terapi : secara klinis dan serologi pada bulan ke-1, 3, 6 dan
12
Obesitas
 PROPORSI OBESITAS PADA DEWASA UMUR
>18 TAHUN MENURUT PROVINSI, 2018

Indikator obesitas dewasa yaitu IMT ≥ 27 47

 Obesitas: Kontributor Utama Penyakit
Psychological1
Depression Neurologic1
Poor self-image Stroke
Poor quality of life Intracranial hypertension
Eating disorder Dementia

Cardiovascular1
Atherosclerosis
Pulmonary1 Hypertension
Obstructive sleep apnea Dyslipidemia
Gastrointestinal1
Hypoventilation syndrome CHF
Nonalcoholic fatty liver disease
Asthma Gall bladder disease
Pulmonary hypertension GERD
Dyspnea Genitourinary1,2
Hernia
PCOS
Abnormal menses
Infertility
Urinary incontinence Cancer3
Low testosterone
Esophagus Corpus uteri
Stomach Ovary
Colorectal Kidney
Metabolic1 Liver Meningioma
Musculoskeletal1 Gallbladder Thyroid
Type 2 Pancreas
Low back pain Multiple myeloma
diabetes Breast
Osteoarthritis
Restrictive mobility Dermatologic1 Gout
Venous stasis Insulin
Cellulitis resistance
Metabolic
CHF=congestive heart failure; GERD=gastroesophageal reflux disease; PCOS=polycystic ovarian syndrome. syndrome
1. Catenacci VA, et al. Clin Chest Med. 2009;30(3):415-444. 2. Wang C, et al. Diabetes Care. 2011;34(7):1669-1675. GDM
3. Lauby-Secretan B, et al. N Engl J Med. 2016;375(8):794-798.
Patogenesis Sindrom Metabolik

Central Adiposity Metabolic Consequences

Secreted Adipocyte Dyslipidemia
Factors: • Increased large VLDL
• Increased small LDL
• Adiponectin
• Decreased large HDL
• Leptin
• Resistin Endothelial
Dysfunction
• Free fatty acids
• Vascular reactivity
• PAI-1 • Dysfibrinolysis
• IL-6 • Inflammation
• TNFα • Foam cell proliferation
• Angiotensinogen Insulin Resistance
• CETP • Glucose intolerance
CETP = cholesteryl ester transfer protein; HDL = high-density lipoprotein; IL-6 = interleukin 6; LDL = low- density
lipoprotein; PAI-1 = plasminogen activator inhibitor 1; TNF-α = tumor necrosis factor α; VLDL = very- low-density
lipoprotein.WT Garvey, 2013.
Diabetes Pada Kehamilan

Diabetes pada kehamilan:

• Pasien dengan DM tipe 1 atau 2 yang sudah terdiagnosa sebelum
kehamilan (DM pregesational)
• Pasien yang baru terdiagnosa DM pada saat hamil (tipe 1 atau 2)
• DM gestasional
 Faktor Risiko DM Gestasional
• Riwayat gangguan toleransi glukosa sebelumnya
• Berasal dari etnis yang memiliki prevalensi tinggi diabetes tipe 2
• Riwayat keluarga dengan diabetes, terutama pada kerabat tingkat pertama
• Berat badan sebelum hamil ≥110% dari berat badan ideal atau BMI > 30 kg / m2
• Kenaikan berat badan yang signifikan pada awal masa dewasa muda atau di antara
kehamilan
• Kenaikan berat badan yang berlebihan selama 18 hingga 24 minggu pertama hamil
• Usia ibu > 30 tahun
• Glikosuria pada kunjungan prenatal pertama.
• Kelahiran bayi sebelumnya ≥4000 gram
• HDL <35 mg/dL dan trigliserida> 250 mg/dL

• Negrato C. Adverse Pregnancy Outcome in Woman With Diabetes. Diabetology & Metabolic Syndrome. 2012; (4); 41
• Cevirme A.The Risk Factors of Gestational Diabetes Mellitus: A on the Health of Reproduction Systematic Review and Meta-Analysis Study. Int J Womens
Health. 2017;5:253-263.
 Tes pada wanita hamil pada kunjungan antenatal
pertama, bila masuk kriteria DM – dianggap
sebagai DM
Diagnosis DMG Bila hasil normal, tes ulang untuk diabetes
melitus gestasional pada 24-28 minggu
kehamilan.

Kriteria IADPSG dan PERKENI (TTGO 1 langkah),

DM gestasional bila:

glukosa darah puasa ≥ 92 mg/dL, atau

glukosa darah setelah 1 jam pemberian glukosa

75 gram ≥ 180 mg/dL, atau

American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes: glukosa darah setelah 2 jam pemberian glukosa
Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Diabetes Care.
2020;43(Suppl. 1):S14–S31. 75 gram ≥ 153 mg/dL.
Diabetes Dengan Kehamilan in Pedoman Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Mellitus Tipe 2 Dewasa di Indonesia. PB PERKENI. 2019;p84-6
 Algoritma Tatalaksana DM tipe 2 di Indonesia
(Perkeni, 2019)
GOAL THERAPY : HbA1c <7% (Individualised)

HEALTHY LIFESTYLE MODIFICATION

Entry HbA1c Entry HbA1c Entry HbA1c
<7.5% >7.5%-9% >9%

MONOTHERAPY SYMPTOMS
DUAL THERAPY
Metformin (combination of 2 drugs NO YES
GLP-1 RA with different
mechanism)
If not at DUAL INSULIN
DPP-4i goal in 3 GLP-1 RA TRIPLE THERAPY THERAPY
Metformin or other first line drug

±
months,
AG-i (combination of 3 drugs with Other
proceed
to DUAL
DPP-4i different mechanism) OR Agents
SGLT-2i THERAP If not at
Y TZD goal in 3 GLP-1 RA TRIPLE

Metformin or other first line

TZD months, THERAPY
SGLT-2i proceed to
TRIPLE
DPP-4i

Second line drugs

SU/GN THERAPY If not at
Basal (combinatio TZD goal in 3
Insulin n of 3 drug
months,
drugs)
SGLT-2i proceed to ADD OR INTENSIFY
SU/GN ADD OR INSULIN
Basal INTENSIF
AG-i Insulin
Y Insulin
Therapy
SU/GN

AG-i
 Target Gula Darah DMG

Target nilai glukosa darah kapiler berdasarakan

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) dan
American Diabetes Association (ADA):
• Konsentrasi glukosa puasa ≤95 mg / dL
• Konsentrasi glukosa postprandial 1 jam ≤140 mg / dL
• Konsentrasi glukosa postprandial 2 jam ≤120 mg / dL
• HbA1C target <6% (Pada awal kehamilan HbA1C <6,0- 6,5 % dan
sejalan dengan kehamilan target menjadi <6%)

American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl.
1):S183–S192.
 Terapi Nutrisi DMG

Kebutuhan kalori harian pada wanita hamil dengan diabetes

berdasarkan IMT sebelum hamil sebagai berikut:
• Underweight: 36-40 kkal/ kg
• Normoweight: 30 kkal / kg
• Overweight dan obesitas: 24 kkal / kg

Pembagian Karbohidrat sebesar 40-55% dari total kalori, lemak 30-40%

kalori dan sisanya protein.

Guidelines for Detection and management of Diabetes in Pregnancy in Joslin Diabetes Center. Evidence Based Diabetes Management. AJMC. 2018;
24(7)pSP232-39.
 Terapi Medikamentosa DMG dan DM tipe 2

• Insulin adalah agen lini pertama yang direkomendasikan untuk pengobatan DM gestasional
• Insulin yang aman adalah human regular insulin, insulin lispro, insulin aspart, Insulin
detemir dan insulin NPH
• Dosis awal total insulin harian adalah:
o hingga minggu ke-12 kehamilan 0,3-0,7 unit/kgBB
o minggu 13-26 kehamilan 0,4-0,8 unit/kgBB
o minggu 26 hingga cukup bulan 0,4-1 unit / kg BB
• jika konsentrasi glukosa darah puasa tinggi, insulin NPH dapat diberikan sebelum tidur
dengan dosis awal 0,2 unit /KgBB.
• Jika konsentrasi glukosa darah postprandial tinggi, insulin analog kerja cepat seperti
insulin aspart atau insulin lispro dapat diberikan sebelum makan dengan dosis 1 unit per 10
gram karbohidrat
American Diabetes Association. Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes 2020. Diabetes Care. 2020;43(Suppl. 1):S183–S192.
Blum A. Insulin Use in Pregnancy: an Update. Diabetes Spectr. 2016; 29(2): 92–97.
Dyslipidemia
 Populasi untuk penapisan dislipidemia
• Perokok aktif (1C)
• Diabetes (1C)
• Hipertensi (1C)
• Riwayat Penyakit Jantung Koroner (PJK) dini pada keluarga (1C)
• Penyakit ginjal kronis [PGK] (1C)
• Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia (1C)
• Penyakit inflamasi kronis (1C)
• Lingkar perut (LP) >80 cm wanita; >90 cm laki-laki (1C)
• Disfungsi ereksi (1C)
• Aterosklerosis atau aneurisma aorta abdominal (1C)
• Obesitas dengan IMT 25 kg/m2
• Laki-laki usia >40 tahun atau wanita >50 tahun yang sudah menopause (1C)

PERKENI. Pedoman Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia. 2019.

 Penapisan Dislipidemia

Kejadian
Dislipidemia
PKV

• DM, ASCVD, PGK memiliki risiko yang tinggi atau sangat tinggi🡪 tidak
memerlukan estimasi risiko1
• Pasien sehat tanpa faktor risiko memerlukan estimasi risiko untuk
menentukan perlu tidaknya intervensi
• Sistem skoring: SCORE dari ESC, skor Framingham, Q-risk, UKPDS score,
Reynold score, PROCAM, COURE, HeartScore dari ACC/AHA, dst.2

1. Reiner Z et al. Eur H J. 2011;32:1769-1818.

2. PERKENI. Pedoman Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia. 2019.
Mach F et al. Eur H J.
2020;41:111-88.
 Tata Laksana Dislipidemia

• Nonfarmakologi (lifestyle changes)

• Aktivitas fisik
• Minimal 30 menit intensitas sedang dengan frekuensi 4-6x/seminggu,
seperti berjalan cepat, bersepeda statis, berenang
• Terapi nutrisi medis
• Diet rendah kalori terdiri atas buah-buahan dan sayuran (>5 porsi/hari),
biji-bijian (>6 porsi/hari), ikan dan daging tanpa lemak
• Berhenti merokok
• Tidak ada paparan rokok/tembakau sama sekali

PERKENI. Pedoman Pengelolaan Dislipidemia di Indonesia. 2019.

Penyakit tiroid
 Effects Associated with Thyroid Disease and
Pregnancy

Carney LA, Quinlan JD, West JM. Thyroid disease in pregnancy [published correction appears in Am Fam Physician. 2014 Jul 1;90(1):8. Am Fam Physician. 2014;89(4):273-278.
 Prevalensi disfungsi tiroid maternal
Hypothyroxinemia (1.5-25%)

Serum fT4 level in

Overt Hypothyroidism (0.3-0.5%)
the lower 5th or
Subclinical Hypothyroidism
10th percentile of Elevated serum (2-2.5%) Thyroid
the reference TSH level in Autoimmunity
range with normal conjunction with a Elevated serum (10-20%)
decreased fT4 TSH levels with
TSH concentration Presence of TPO-
concentration normal fT4
concentration and/or
TG-antibodies in
the serum, with or
without changes in
TSH and fT4
concentrations
Moog et al. Influence of maternal thyroid hormones during gestation on fetal brain development. Neuroscience. 2017; 342: 68-100
 Indikasi pemeriksaan tiroid pada
kehamilan

Carney LA, Quinlan JD, West JM. Thyroid disease in pregnancy [published correction appears in Am Fam Physician. 2014 Jul 1;90(1):8. Am Fam Physician. 2014;89(4):273-278.
 Managemen tingkat TSH pada kehamilan

FT4

Thillainadesan S et al. Thyroid disorders in pregnancy and postpartum. EndocrinologyToday. March 2019;8:1
Asma pada Kehamilan

• Asma adalah penyakit yang ditandai dengan inflamasi kronik pada

saluran pernapasan dengan manifestasi keluhan terkait pernafasan
(mengi, sesak napas, dada terasa terikat dan batuk) dengan hambatan
aliran udara ekspirasi yang bervariasi dengan intensitas gejala yang
juga bervariasi.
• Peradangan saluran napas berperan dalam menyebabkan
hipereaktivitas jalan napas, hambatan aliran udara, keluhan saluran
pernapasan dan kronisitas penyakit.
• Kejadian asma meningkat
• Ibu hamil asma tidak terkontrol berhubungan dengan bayi lahir
prematur, BBLR, hipoksia neonatus
Dampak kehamilan pada asma
Dampak asma pada kehamilan
• Biasanya keadaan sebelum hamil, mencerminkan keadaan asma
saat hamil
• Biasanya terjadi perburukan pada minggu ke 29-32
• Membaik pada 4 minggu terakhir kehamilan
• Perburukan gejala asma selama kehamilan bisa disebabkan
ketidak patuhan memakai obat asma; mispersepsi keamanan
obat asma
Tujuan pengobatan asma

Target terapi jangka panjang asma adalah

• mencapai kendali gejala yang baik,
• meminimalkan risiko mortalitas akibat asma, eksaserbasi, dan
limitasi aliran udara saluran napas dan efek samping terapi.
Penatalaksanaan selama persalinan

• Obat kontroler tetap dipakai

• Bila bergejala diobati dengan inhalasi agonis beta 2Bila tidak
respon bisa diberikan metilprednisolon IV
• Pasien yang sering mendapatkan kortikosteroid selama
kehamilan, dianjurkan mendapatkan 100 mg hidrokortison IV
sewaktu masuk ruangan, dilanjutkan 100 mg IV stiap 8 jam sd
24 jam ke depan atau sampai tidak ada komplikasi
TBC pada Kehamilan

• Saat hamil, lebih berisiko terinfeksi TBC

• Prevalensi meningkat; 0,07-11% perempuan hamil non HIV,
0,7-11% perempuan dengan HIV
• Perubahan respon imun selular dan humoral, terendah trimester
ke-2 dan 3
• Pasca persalinan lebih rentan, akan tampak seperti eksaserbasi
gejala TBC, karena pulihnya Th1 yang selama kehamilan
tersupresi karena faktor hormonal. Tampak seperti sindrom
rekonstitusi
Diagnosis

• Biasanya sering terlambat terdiagnosis karena memeriksakan

kehamilan ke pusat kesehatan terlambat
• Diagnosis cenderung sulit karena kehamilan dapat mengaburkan
gejala TBC, lelah, lesu, nafsu makan turun, sesak, berkeringat
• Pada penderita HIV: batuk, demam, berat badan menurun,
keringat malam, mempunyai nilai prediktif negatif yang tinggi
(99,3%) dan spesifisitas 90,9%
 Tata Laksana pada Ibu Hamil

Tata Laksana pada Ibu Hamil

• Pengobatan TB tidak berbeda dengan pengobatan TB
pada umumnya.
• Streptomisin TIDAK BOLEH diberikan karena dapat
menyebabkan cacat bawaan pada janin
HIV pada Kehamilan

• Perempuan berHIV terus meningkat

• 2014: 14.000 perempuan hamil, hanya 10% yang menjalankan
program pencegahan penularan dari ibu ke bayi
• 40% dari seluruh HIV indonesia, perempuan, sebagian besar WUS
Empat jalur upaya pencegahan penularan HIV pada
ibu kepada anaknya

• Upaya pencegahan agar perempuan tidak terinfeksi HIV

• Upaya agar perempuan terinfeksi HIV tidak hamil secara tidak
terencana
• Pencegahan penularan HIV dari ibu hamil ke bayinya
• Upaya dukungan dan terapi untuk ibu yang telah melahirkan dan
bayinya
Ada apa dengan ibu HIV yang hamil?

• Pengaruh HIV terhadap kehamilannya

• Abortus
• Kematian janin
• Pertumbuhan janin terhambat
• BB bayi lhir rendah
• Bayi prematur
• korioamneitis
• Pengaruh kehamilan pada perjalanan
penyakitnya
Bagaimana pemberian terapi ARV bagi ODHA
hamil?
• menurunkan jumlah virus HIV dalam darah ibu: Metode paling
efektif untuk mencegah transmisi vertikal HIV
• penggunaan ARV maternal untuk mencegah transmisi vertikal
dibuktikan dalam telaah sistematik yang dilakukan oleh Siegfried,
dkk: Efektivitas
• Terapi ARV kombinasi terbukti merupakan terapi yang paling
efektif untuk mencegah transmisi infeksi HIV dari ibu ke anak
• Seluruh ibu hamil dengan infeksi HIV harus diberi terapi ARV, tanpa
melihat jumlah CD4.
Bagaimana pemberian terapi ARV bagi ODHA
hamil?
• Kehamilan sendiri merupakan indikasi pemberian ARV yang
dilanjutkan seumur hidup.
• Pemeriksaan CD4 dapat dilakukan untuk memantau hasil
pengobatan, namun bukan sebagai acuan untuk memulai terapi.
• Semua jenis paduan ARV yang ada di Indonesia dapat digunakan
pada ibu hamil.
• Pilihan paduan terapi ARV pada ibu hamil sama dengan pilihan
paduan terapi ARV pada orang dewasa lainnya.
Rekomendasi
Semua ibu hamil dengan HIV harus diberi terapi ARV, tanpa harus
menunggu pemeriksaan jumlah CD4, karena kehamilan itu sendiri
merupakan indikasi pemberian terapi ARV yang dilanjutkan
seumur hidup
Rekomendasi

• Bedah sesar elektif pada usia gestasi 38 minggu untuk mengurangi

risiko transmisi vertikal infeksi HIV dilakukan pada ODHA hamil
dengan viral load ≥1000 kopi/mL atau yang viral load tidak
diketahui pada trimester ketiga kehamilan
• Bedah sesar elektif untuk mengurangi risiko transmisi vertikal
tidak dilakukan secara rutin pada ODHA hamil dengan viral load
<1000 kopi/mL, kecuali atas indikasi obstetri
• Bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV yang mendapatkan pengganti ASI
(PASI) diberikan profilaksis zidovudin dengan dosis sesuai usia
gestasi selama 6 minggu
• Apabila bayi lahir dari ibu terinfeksi HIV mendapatkan ASI, maka
profilaksis yang diberikan adalah zidovudin dan nevirapin dengan
dosis sesuai usia gestasi selama 6 minggu dengan syarat ibu harus
dalam terapi ARV kombinasi
Kehamilan dan LES

• Pengaruh tergantung dari kondisi pasien, penyakit

penyerta, keterlibatan organ yang terkena, keadaan
remisi-nya
• Anti Ds DNA, bisa dipakai untuk memprediksi aktivasi
penyakit
Pengaruh kehamilan terhadap les

• Masih belum dapat dipastikan apakah kehamilan dapat mencetuskan LES,

• eksaserbasi LES pada kehamilan tergantung dari lamanya masa remisi LES
keterlibatan organ organ vital seperti ginjal.
• Penderita LES yang telah mengalami remisi lebih dari 6 bulan sebelum hamil
mempunyai risiko 25% eksaserbasi pada saat hamil dan 90% luaran kehamilannya
baik.
• Bila masa remisi LES sebelum hamil kurang dari 6 bulan maka risiko eksaserbasi
LES pada saat hamil menjadi 50% dengan luaran kehamilan yang buruk.
• Apabila kehamilan terjadi pada saat LES sedang aktif maka risiko kematian janin
50-75% dengan angka kematian ibu menjadi 10%. Dengan meningkatnya umur
kehamilan maka risiko eksaserbasi juga meningkat, yaitu 13% pada trimeseter I,
14% pada trimester II, 53% pada trimester III serta 23% pada masa nifas.
Pengaruh LES pada kehamilan

• Nasib kehamilan penderita LES sangat ditentukan dari aktifitas

penyakitnya, konsepsi yang terjadi pada saat remisi mempunyai
luaran kehamilan yang baik.
• Beberapa komplikasi kehamilan yang bisa terjadi pada kehamilan
yaitu,
• kematian janin meningkat 2-3 kali dibandingkan wanita hamil normal,
• bila didapatkan hipertensi dan kelainan ginjal maka mortalitas janin
menjadi 50%.
• Kelahiran prematur juga bisa terjadi sekitar 30-50% kehamilan dengan
LES yang sebagian besar akibat preeklamsia atau gawat janin.
• Infark plasenta yang terjadi pada penderita LES dapat menigkatkan
risiko terjadinya Pertumbuhan janin terhambat sekitar 25%
Penatalaksanaan umum pada LES

• Persiapan lab (tergantung fasilitas dan derajat lupusnya)

• DPL
• UL
• Ueum, kreatinin, gula darah
• Tes Coombs
• Anticardiolipin
• Anti DsDNA, anti Ro/SSA, anti LA/SSB, antiU1RNP
• C3, C4
• Protein urine 24 jam bila nefritis
Perhatikan faktor-faktor di bawah ini

• Kelelahan
• Merokok
• Cuaca
• Stres dan trauma fisik
• Diet
• Sinar UV
• Steroid sistemik
Panduan umum Kelompok berat

• Steroid sistemik pilihan utama, lamanya pemberian disesuaikan

dengan organ yang terkena
• Perhatikan kondisi kehamilan, terutama bila nefritis lupus
• Pemberian imunosupresan dan antikoagulan harus
mempertimbangkan janin
Panduan untuk LES Nefritis pada Kehamilan

• Bila ingin hamil, remisi 6 bulan terlebih dahulu

• Antisipasi flare saat post partum
• Perhatikan, risiko eklamsia lebih besar
• Hipertensi, bila ada harus dikendalikan
• Bila ditemukan hiperkoagulasi, baik disertai ataupun tidak antibodi
antifosfolipid, perlu pemberian aspirin dosis rendah
• Perhatikan kemungkinan trombosis vena renalis
• Hemodialis dapat dilakukan, sesuai indikasi
Kontraindikasi hamil pada LES

• Hipertensi pulmonal berat (simtomatik atau pulmonary arterial

pressure / PAP > 50 mmHg
• Penyakit paru restriktif (FVC < 11)
• Gagal jantung
• Gagal ginjal kronik (kratinin > 2,8 mg/dl
• Riwayat PEB atau HELLP
• Stroke dalam 6 bulan terakhir
• Flare berat dalam 6 bulan terakhir
• Hipertensi berat
Covid-19 pada kehamilan
Apakah ibu hamil lebih berisiko terjangkit
COVID-19?

Isi
• Saat ini masih dilakukan penelitian untuk memahami dampak
infeksi COVID-19 pada ibu hamil.
• Data terbatas, belum ada bukti yang menyatakan bahwa ibu
hamil lebih berisiko terkena penyakit parah dibandingkan
populasi umum
Apakah ibu hamil lebih berisiko terjangkit
COVID-19?

• Adanya perubahan pada tubuh dan sistem imunitas ibu hamil,

mereka dapat mengalami dampak yang cukup parah karena
beberapa penyakit infeksi saluran pernapasan.
• Pada ibu hamil perlu dilakukan langkah pencegahan demi
melindungi diri mereka dari COVID-19, Petugas: harus bertanya
secara aktif dan berusaha mendapatkan gejala yang mungkin
timbul (termasuk demam, batuk, atau kesulitan bernapas) ke
pasien.
Bagaimana Kalau Ibu Hamil Sakit?

• Segera beri pertolongan medis jika demam, batuk, atau

kesulitan bernapas.
Siapkan hot line service via telepon sebelum ibu pergi ke fasilitas
pelayanan kesehatan, dan ikuti arahan dinas kesehatan setempat.
• Ibu hamil dan ibu yang baru melahirkan – termasuk mereka
yang terjangkit COVID-19 – harus menjalani perawatan
kesehatan rutin seperti biasanya.
Haruskah ibu hamil menjalani pemeriksaan
COVID-19?

• Protokol dan kelayakan pemeriksaan dapat berbeda, tergantung

dari daerah tempat tinggal Anda.
• WHO merekomendasikan ibu hamil dengan gejala COVID-19
harus diprioritaskan untuk menjalani pemeriksaan.
Jika mereka terjangkit COVID-19, mungkin membutuhkan perawatan
khusus.
Apakah COVID-19 dapat ditularkan dari ibu ke
bayi yang belum lahir atau bayi yang baru lahir?

• Belum diketahui apakah seorang ibu hamil yang

terjangkit COVID-19 dapat menularkan virus tersebut ke
janin atau bayi selama kehamilan atau persalinan.
• Sampai saat ini, virus ini belum ditemukan di dalam
sampel cairan amniotik/ketuban atau ASI.
Perawatan apa saja yang harus tersedia
selama kehamilan dan persalinan?

• Semua ibu hamil, termasuk mereka yang terkonfirmasi

terjangkitatau dicurigai terjangkit COVID-19, mempunyai hak akan
perawatan yang berkualitas tinggi sebelum, selama, dan setelah
persalinan. Ini termasuk perawatan kesehatan antenatal, bayi
baru lahir, pasca kelahiran (nifas), dan kesehatan mental.
• Jika terkonfirmasi atau dicurigai terjangkit COVID-19, tenaga
kesehatan harus melakukan tindakan pencegahan yang tepat,
termasuk penggunaan pakaian pelindung yang tepat, untuk
mengurangi risiko infeksi bagi mereka dan orang lain.
Apakah ibu hamil yang terkonfirmasi terjangkit
atau dicurigai terjangkit COVID-19, perlu
melahirkan lewat operasi caesar?

• Tidak. WHO menyarankan untuk hanya melakukan operasi caesar

ketika dibenarkan secara medis.
• Cara persalinan seharusnya tetap dilakukan berdasarkan atas
indikasi medis
Apakah ibu yang terjangkit COVID-19 dapat
menyusui?
Ibu yang terjangkit COVID-19 dapat menyusui jika mereka ingin
melakukannya. Mereka harus:
Menerapkan kebersihan pernapasan selama menyusui, mengenakan masker
bila ada;
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi;
Rutin mencuci dan membersihkan permukaan-permukaan yang disentuh.
Apakah ibu penyandang Covid dapat menyentuh dan
memegang bayinya jika terjangkit COVID-19?

Ya. Kontak erat dan pemberian ASI eksklusif sejak dini membantu
bayi untuk berkembang. Ibu harus didukung untuk:
• Menyusui dengan aman, dengan menerapkan kebersihan pernapasan;
• Memegang bayi baru lahir secara kontak kulit (skin to skin)
• Berada dalam satu kamar dengan bayi.
• mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh bayi, dan memastikan
semua permukaan bersih.
Kondisi ibu tidak memungkinkan untuk menyusui
secara langsung. Apa yang dapat kita bantu?

Jika ibu berada dalam kondisi yang sangat tidak sehat untuk
menyusui bayinya, karena terjangkit COVID-19 atau adanya
komplikasi lain, maka ibu harus didukung untuk memberikan ASI
kepada bayinya dengan aman melalui suatu cara mungkin, yang
tersedia, dan yang dapat diterima oleh ibu sendiri. Hal ini termasuk:
• Memerah ASI;
• Relaktasi/Menyusui kembali;
• Donor ASI.