REFERAT

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION (IUGR) dan HIPERTENSI

DALAM KEHAMILAN

Oleh :

Sheila Dyah Prasetyo

Kelompok D2 - Clerk RSI Aisyiyah Malang

201510330311131

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

FAKULTAS KEDOKTERAN

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Intrauterine Growth Restriction (IUGR) atau pertumbuhan janin terhambat

kini merupakan suatu penyakit yang membutuhkan perhatian bagi kalangan luas,

mengingat dampak yang ditimbulkan jangka pendek berupa resiko kematian 6 – 10

kali lebih tinggi jika dibandingkan dengan bayi normal dan merupakan penyebab

kedua terpenting kematian perinatal setelah persalinan prematuritas. Dalam jangka

panjang dapat berupa hipertensi, arteriosklerosis, stroke, diabetes, obesitas,

resistensi insulin, kanker, dan sebagainya. Hal tersebut dikenal dengan Barker

hipotesis yaitu penyakit pada orang dewasa telah terprogram sejak dalam uterus.

Penyebab IUGR adalah multifaktor, insufisiensi cairan plasenta merupakan

penyebab utama IUGR. Bayi dengan gangguan pertumbuhan mempunyai resiko

untuk terjadinya aspirasi mekonium, hipoglikemia, masalah pertumbuhan dan

perkembangan jangka panjang

Hipertensi dalam kehamilan merupakan 5-15% penyulit kehamilan dan

merupakan salah satu dari tiga penyebab tertinggi mortalitas dan morbiditas ibu

bersalin. Di Indonesia mortalitas dan morbiditas hipertensi dalam kehamilan masih

cukup tinggi. Hipertensi alam kehamilan bisa di alami oleh semua lapisan ibu hamil

sehingga pengetahuan tentang pengelolaan hipertensi dalam kehamilan harus benar

– benar dipahami oleh semua tenaga medic baik di pusat maupun di daerah
1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui lebih jauh tentang

IUGR dan hipertensi dalam kehamilan baik mengenai definisi, etiologi,

patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan, komplikasi, dan

prognosis

1.2. Manfaat Penulisan

Penulisan referat ini diharapkan mampu menambah wawasan dan

pemahaman penulis maupun pembaca mengenai IUGR dan hipertemsi dalam

kehamilan beserta patofisiologi dan penanganannya.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hipertensi dalam kehamilan

a. Definisi

Hipertensi adalah adanya kenaikan tekanan darah melebihi batas normal

yaitu tekanan darah ≥140/90 mmHg. Pengukuran tekanan darah sekurang-

kurangnya dilakukan 2 kali selang 4 jam. Kenaikan tekanan darah sistolik ≥ 30

mmHg dan kenaikan tekanan darah diastolik ≥ 15 mmHg

b. Klasifikasi

Hipertensi pada kehamilan dapat digolongkan menjadi:

1. Pre-eklampsia

Hipertensi yang timbul setelah 2 minggu kehamilan disertai proteinuria

2. Hipertensi Kronis

Hipertensi yang muncul sebelum umur kehamilan 20 minggu atau

hipertensi yang pertama kali di diagnosis setelah umur kehamila 20

minggu dan hipertensi menetap sampai 12 minggu pasca persalinan

3. Eklampsia

Pre-eklampsia disertai kejang dan atau koma

4. Hipertensi gestasional

Hipertensi gestasional ditegakkan pada ibu hamil yang memiliki tekanan

darah 140/90 mmHg atau lebih untuk pertama kalinya pada masa

kehamilan namun tidak ditemukan proteinuria. Hipertensi gestasional

disebut hipertensi transient bila tidak berkembang menjadi preeklamsi dan

tekanan darah kembali normal setelah 12 minggu post-partum

c. Faktor Resiko

1. Primigravida, primipaternitas

2. Hiperplasentosis

3. Umur yang ekstrim

4. Riwayat keluarga

5. Penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil

6. Obesitas

d. Patofisiologi

Penyebab hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum diketahui dengan

jelas. Banyak teor telah dikemukakan tentang terjadinya hipertensi dalam

kehamilan tetapi tidak ada satupun teori yang dianggap mutlak benar. Teori

yag banyak dianut adalah:

- Teori kelainan vaskularisasi plasenta

pada hipertensi dalam kehamilan tidak terjadi invasi sel sel trofoblas

pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan

otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dank eras sehingga lumen arteri

spinalis tidak memumngkinkan mengalami distenis dan vasodilatasi.

Akibatnya arteri spiralis menjadi vasokonstriksi, sehingga aliran darah

uteroplasenta turun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta

- Teori iskemia plasenta

Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan

oksidan yang disebut radikal hidroksil. Oksidan ini sangat toksis pada

membrane sel endotel pembuluh darah

 - teori intoleransi imunologik antara intrauterin dan janin

Pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi penurunan

ekspresi HLA-G yang dapat menghambat invsi trofoblas kedalam desidua.

Invasi trofoblas sangat penting agar jaringan desidua lunak dan gembur

sehingga memudahkan terjadinya dilatasi arteri spiralis.

- teori adaptasi kardiovaskular genetic

Pada hipertensi dalam kehamilan kehilangan daya refrakter terhadap

bahan vasokonstriktor. Sehingga pembuluh darah menjadi sangat peka

terhadap bahan vasopressor

- teori defisiensi gizi

beberapa hasil penelitian terakhir menunjukkan bahwa kekurangan

defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan

- teori inflamasi

e. Tatalaksana

Hipertensi pada kehamilan harus dikelola dengan baik agar dapat

menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu / janin, yaitu dengan

menghindarkan ibu dari risiko peningkatan tekanan darah, mencegah

perkembangan penyakit, dan mencegah timbulnya kejang dan pertimbangan

terminasi kehamilan jika ibu atau janin dalam keadaan bahaya.

Kelahiran bayi adalah pengobatan yang pasti, tetapi perlu

mempertimbangkan kesehatan ibu, janin, usia kehamilan. Pre-eklampsia berat

membutuhkan kontrol dan pemantauan tekanan darah secara teratur. Pada

kondisi kritis dokter anestesi dapat dilibatkan. Penderita hipertensi pada

kehamilan dan pre-eklampsia ringan disarankan melakukan partus pada

 minggu ke-37. Pada pre-eklampsia berat disarankan profilaksis magnesium

sulfat dan waspada terjadinya hipertensi pasca persalinan

Obat yang umum digunakan dalam pengobatan hipertensi pada kehamilan

adalah labetalol, methyldopa, nifedipine, clonidine, diuretik, dan hydralazine.

Labetalol adalah obat yang paling aman. Diuretik dan CCB (nifedipine)

mungkin aman tetapi data minimal dan tidak digunakan sebagai firstline drug.

Menurut ACC/AHA 2017 dan ESC/ESH 2018 obat antihipertensi pada

kehamilan yang direkomendasikan hanya labetalol, methyldopa dan

nifedipine, sedangkan yang dilarang adalah ACE inhibitor, ARB dan direct

renin inhibitors (Aliskiren)

2.2 IUGR (Intra Uterin Growth Retardation)

a. Definisi

Intrauterine Growth Restriction (IUGR) merupakan suatu bentuk deviasi atau

reduksi pola pertumbuhan janin. Pada IUGR terjadi proses patologi yang

menghambat janin mencapai potensi pertumbuhannya. Intrauterine Growth

Restriction (IUGR) merupakan suatu keadaan dimana janin tidak mampu

berkembang sesuai dengan ukuran normal akibat adanya gangguan nutrisi dan

oksigenase, atau dengan kata lain suatu keadaan yang dialami bayi dengan berat

badan lahir dibawah batasan tertentu dari umur kehamilannya. IUGR ditentukan

bila berat janin kurang dari 10% dari berat yang harus dicapai pada usia kehamilan

tertentu1. Biasanya perkembangan yang terhambat diketahui setelah 2 mnggu

tidak ada pertumbuhan. Tidak semua IUGR adalah hipoksik atau patogenik karena

ada 25-60% yang berkaitan dengan konstitusi etnik dan besar orangtua.

b. Etiologi
 Maternal Plasental Fetal

- Gangguan Vaskular - Invasi trofoblast - Genetik (20%)

(25-30%) abnormal - Kelainan kromososm
- Hipertensi - Infark plasenta - Kelainan kongenital
- Diabetes Melitus - Plasenta previa - Kehamilan ganda (5%)
- Penyakit Ginjal - Anomali vaskular - Infeksi Intrauterine
- Sindroma umbilikal – plasental Cytomegalovirus
Antiphospholipid Malaria
- Hipoksia persisten Parvovirus
(penyakit paru atau Rubella
jantung, anemia yang Toxoplasmosis
berat) Herpes virus
- Malnutrisi (kekurangan HIV
gizi)
- Toksin (alkohol, rokok,
obat-obatan,dll)

c. Patogenitas

Pada kelainan sirkulasi uteroplasenta akibat dari perkembangan plasenta

yang abnormal, pasokan oksigen, masukan nutrisi dan pengeluaran hasil

metabolic menjadi abnormal. Janin menjadi kekurangan oksigen dan nutrisi pada

trimester akhir sehingga timbul IUGR yang asimetrik atau lingkar perut yang jauh

lebih kecil daripada lingkar kepala. Pada keadaan yang parah mungkin akan

terjadi kerusakan tingkat seluler berupa kelainan nucleus dan mitokondria.

Pada keadaan hipoksia maka produksi radikal bebas di plasenta menjadi

sangat banyak dan antioksidan yang relative kurang ( preeklampsia) akan menjadi

lebih parah. Dapat terjadi asidosis dan hiperkapnea, hipoglikemi dan

eritoblastosis. Kematian pada jenis asimetrik lebih besar dibandingkan dengn

simetrik. Penyebab IUGR simetrik adalah faktor janin atau lingkungan terus yang

kronik (pada diabetes dan hipertensi), faktor janin adalah genetik seperti trisomi

21,13,18.

d. Klasifikasi IUGR

1. IUGR tipe 1 (simetris atau proporsional)

Pada IUGR tipe-1 dijumpai tubuh janin secara keseluruhan berukuran kecil

akibat berkurangnya potensi pertumbuhan janin dan berkurangnya proliferasi

seluler semua organ janin. IUGR tipe-1 ditandai dengan berat badan, lingkar

kepala dan panjang badan berada dibawah persentil 10. IUGR tipe 1 ini terjadi

selama kehamilan trimester ke-1 dan trimester ke-2 dan angka kejadian kira

– kira 20 – 30 % dari seluruh bari IUGR.

2. IUGR tipe 2 (asimetris disporprosional)

IUGR tipe-2 terjadi karena janin kurang mendapat nutrisi dan energi,

sehingga sebagian besar energi digunakan langsung untuk mempertahankan

pertumbuhan organ vital (seperti otak dan jantung). Hal ini umumnya terjadi

akibat insufisiensi cairan plasenta. IUGR asimetris mempunyai ukuran

kepala normal tetapi lingkar perut kecil. IUGR tipe-2 memiliki berat badan

yang kurang dari persentil ke-10, sedangkan ukuran kepala dan panjang

badan normal. IUGR asimetris terjadi pada trimester terakhir, yang

disebabkan karena terjadinya penurunan kecepatan pertumbuhan.

3. IUGR tipe 3 (Kombinasi)

Bayi dapat mengalami pemendekan skeletal, sedikit pengurangan jaringan

lunak. Jika malnutrisi terjadi dalam jangka waktu lama dan parah, janin

mungkin akan mengalami kemampuan untuk kompensasi sehingga terjadi

 peralihan dari IUGR kombinasi menjadi IUGR tipe simetris.proses

pertumbuhan sel – sel secara mitosis cepat pada organ – organ janin dan

plasenta, dapat dibagi kedalam 3 fase, yakni :

e. Fase hiperplasia atau proliferasi (penambahan jumlah sel)

Terjadi penggandaan sel – sel secara mitosis cepat pada organ –

organ janin dan peningkatan kandungan DNA. Hal ini terjadi sejal

permulaan perkembangan janin sampai usia kehamilan 16 minggu.

f. Fase Hiperplasia dan Hipertropi

Terjadi penurunan mitosis sel dan peningkatan ukuran sel. Hal ini

berlangsung sampai usia 32 minggu.

g. Fase Hipertropi

Terjadi peningkatan kecepatan pertambahan ukuran sel, akumulasi

jaringan lemak, otot, dan jaringan ikat, dimana puncak kecepatan

pertambahan ukuran sel terjadi pada usia kehamilan 33 minggu.

Fase hiperplasia dimulai pada awal perkembangan janin, kemudian

secara bertahap terjadi pergeseran ke fase hipertopi. Gangguan pertumbuhan

pada malnutrisi yang terjadi selama fase hiperplasia akan menyebabkan

berkurangnya jumlah sel yang sifatnya permanen (IUGR simetris). Malnutrisi

yang terjadi selama fase hipertropi akan menyebabkan berkurangnya ukuran

sel, yang sifatnya reversibel (IUGR asimetris). Apabila malnutrisi terjadi

pada fase hiperplasia dan hipetropi akan menyebabkan berkurangnya jumlah

dan ukuran sel (IUGR kombinasi).

h. Skrining dan Diagnosis

Diagnosis pasti IUGR baru dapat diketahui setelah janin dilahirkan. Syarat

mengetahui pertumbuhan janin normal atau tidak adalah mengetahui usia

kehamilan secara tepat. Tanpa diketahui usia kehamilan, ketepatan pertumbuhan

janin tidak dapat ditentukan dan kekeliruan yang serius dalam penatalaksanaan

pasien bisa saja terjadi. Metode skrining dan diagnosis IUGR yang dapat

dilakukan adalah melalui leopold, pengukuran TFU, dan ultrasonografi.

Secara klinik awal pertumbuhan janin yang terhambat dikenal setalah 28

minggu. Namun, secara USG sudah dapat diduga lebih awal dengan adanya

biometri dan taksiran berat janin yang tidak sesuai dengan usia gestasi. Secara

klinik pemeriksaan TFU akan sesuai dengan usia kehamilan, bila lebih rendah >3

cm patut dicurigai adanya IUGR. Biometri yang menetap terutama pengawasan

lingkar abdomen yang tidak bertambah terlebih diameter biparietal yang juga

tidak bertambah setelah lebih dari 2 minggu. Pemeriksaan Doppler arus darah a.

umbilical, uterine dan spiralis juga mungkin dapat mencurigai secara awal adanya

arus darah yang abnormal.

Walaupun tidak ada satupun pengukuran biometri atau Doppler yang benar-

benar akurat untuk menegakkan atau menyingkirkan diagnosis IUGR, namun

skrining IUGR sangat penting dilakukan untuk mengidentifikasi janin yang

beresiko tinggi. Skrining awal berupa adanya faktor resiko yang diperoleh dari

anamnesis yang lengkap.

Skrining IUGR dapat dilakukan jika terdapat satu/ lebih tanda di bawah ini:

1. Gerak janin berkurang

2. TFU <3cm TFU normal sesuai usia kehamilan

 3. Pertambahan berat badan <5kg pada usia kehamilan 24 minggu atau <8

kg pada usia kehamilan 32 minggu (untuk ibu dengan BMI < 30)

4. Taksiran berat janin < 10 persentil (dilihat melalui USG)

5. Rasio Lingkar Kepala (HC)/Lingkar Abdomen (AC) > 1 (dilihat melalui

USG)

6. Volume cairan ketuban berkurang (ICA <5 cm atau cairan amnion

kantung tunggal terdalam < 2 cm) (dilihat melalui USG)

i. Tatalaksana

- Kehamilan Aterm

Jika pada pemantauan USG doppler didapatkan kelainan arteri umbilikalis

hilang (AEDF) atau terbalik (REDF), maka pemantauan janin harus ketat. Jika

didapatkan pemantauan lain (profil biofisik, venous Doppler) abnormal maka

segera dilakukan terminasi kehamilan. Jika usia kehamilan > 34 minggu,

meskipun yang lain normal, terminasi perlu dipertimbangkan. Pemberian

kortikosteroid dapat dipertimbangkan bila umur kehamilan <36 minggu untuk

mengurangi kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS).

- Kehamilan Preterm

Setiap kehamilan harus diklasifikasikan IUGR berdasarkan etiologi dan

menentukan tipe IUGR apakah simetris atau asimetris. Kemudian dilakukan

tatalaksana terhadap semua kondisi maternal seperti mengurangi stres,

meningkatkan asupan nutrisi, mengurangi rokok, dan anjuran istirahat tidur miring.

Pada usia kehamilan <32 minggu jika ditemukan keadaan seperti ICA < 2,5

persentil dengan Doppler velocimetry arteri umbilikalis normal dan Doppler

velocimetry arteri umbilikalis hilang (AEDF) atau terbalik (REDF), maka pasien
memerlukan pemanatauan ketat di rumah sakit. Jika pada pasien ditemukan

keadaan seperti Anhydramnion (tidak ada poket) pada usia kehamilan 30 minggu

atau lebih, adanya deselerasi berulang, selama 2 minggu tidak ada pertumbuhan

janin dan paru janin sudah matang, dan pada pemeriksaan Doppler velocimtery

adanya AEDF atau REDF, maka dilakukan terminasi kehamilan segera.

Jika pada pasien ditemukan keadaan seperti oligohidramnion (ICA <5 cm),

umur kehamilan 36 minggu atau lebih, Oligohidramnion pada usia kehamilan < 36

minggu dikombinasi dengan arteri umbilikalis AEDF atau REDF merupakan

beberapa indikasi dilakukannya terminasi segera.

Tirah baring, terapi nutrisi tinggi protein, pemberian oksigen, dan pemberian

obat-obatan seperti channel blocker dan magnesium belum memiliki bukti ilmiah

yang kuat untuk mencegah IUGR.

Gambar 2.1 Tatalaksana Kehamilan dengan IUGR (POGI, 2016)
j. Komplikasi

Intra uterine growth restriction (IUGR) berrhubungan dengan peningkatan

resiko morbiditas dan mortalitas perinatal. Dapat juga terjadi gangguan

perkembangan neurologis.

k. Prognosis

Morbiditas dan mortalitas perinatal kehamilan dengan IUGR lebih tinggi

daripada kehamilan yang normal. Morbiditas perinatal antara lain prematuritas,

oligohidramnion, DJJ yang abnormal, meningkatnya angka SC, asfiksia

intrapartum, skor Apgar yang rendah, hipoglikemia, hipokalsemi, polisitemi,

hiperbilirubinemia, hipotermia, apnea, kejang dan infeksi. Mortalitas perinatal

dipengaruhi beberapa faktor, termasuk derajat keparahan IUGR, saat terjadinya

IUGR, umur kehamilan dan penyebab dari IUGR. Makin kecil persentil berat

badan makin tinggi angka kematian perinatal.

 BAB III

KESIMPULAN

Intrauterine Growth Restriction (IUGR) merupakan suatu bentuk deviasi atau

reduksi pola pertumbuhan janin. Intrauterine Growth Restriction (IUGR) dapat

disebabkan oleh faktor maternal, fetal, dan plasental.

Skrining dan diagnosis yang dini dapat dilakukan dengan pemeriksaan

leopold, penambahan berat badan ibu, tinggi fundus uterus, dan ultrasonografi.

Skrining dan diagnosis yang tepat akan menghasilkan keluaran neonatal yang lebih

baik.

Tatalaksana persalinan ditentukan berdasarkan usia kehamilan dan keadaan

janin yang dipantau melalui USG Doppler. Tirah baring, terapi nutrisi tinggi

protein, pemberian oksigen, dan pemberian obat-obatan seperti channel blocker dan

magnesium belum memiliki bukti ilmiah yang kuat untuk mencegah IUGR.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bhalla P, Chawla R, Garg S, Singh MM, Raina U Bhalla R, et al.

Prevalence of bacterial vaginosis among women in Delhi, India. Indian J

Med Res 2007; 125:167-72.

2. Center for Disease Control and Prevention.Sexually transmitted

diseases treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep; 2010;

p.56-8.

3. Fernandopulle RC. An overview on approach to diagnosis and

management of vaginal discharge ingynaecological practice. Sri Lanka J

ObstetGynaecol 2012; 34:73-8.

4. Joesoef MR, Karundeng A, Runtupalit C, Moran JS, Lewis JS, Ryan CA.

High rate of bacterial vaginosis among women with intrauterine devices

in Manado, Indonesia.

5. Karthikeyan, V.J., 2015. Hypertension in pregnancy; in Nadar, S. and Lip,

G.Y.H., Hypertension, Ch. 22, 2nd Ed. Oxford Cardiology Library.

Oxford.

6. Leeman, L., Dresang, L.T., and Fontaine, P., 2016. Hypertensive disorder

of pregnancy. American Family Physicians. Vol 93 (2): 121-7.

7. Lumintang, H, Martodihardjo S, Barakbah J. Fluor albus. Dalam : Panitia

Medik Farmasi dan Terapi RSUD Dr. Soetomo, editor. Pedoman diagnosis

dan terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin.Edisi ketiga. 2005.

Surabaya: RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

8. Mudjari, N.S., and Samsu, N., 2015. Management of hypertension in

pregnancy. Acta Med Indones-Indones J Intern Med. Vol 47 (1): 78-86

9. Murtiastutik D. Vaginosis bakterial. Dalam: Barakbah J, Lumintang H,

Martodihardjo S, editor. Infeksi menular seksual. Surabaya: AUP; 2008.

h.72-83.

10. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia, 2016, Pengelolaan

Kehamilan dengan Pertumbuhan Janin Terhambat, hal 9-10, 18-22

11. Sarwono, P, 2014, Ilmu Kebidanam, PT Bina Pustaka, Jakarta, pp.696

12. Sharon H, Jeanne M, Holmes KK. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK,

Sparling PF, Stamm WE, Piot P, Wasserheit JN, Corey L, et al., editors.th

Sexually transmitted disease. 4 ed. New York: McGraw Hill; 2008. p.737-

68.

13. Sulistyowati, S, Supriyadi HR, Soetrisno, Vambang TC, 2018, The

Difference Of Human Leukocyte Antigen-E (Hla-E) Expression And

Natural Killer Cells (Nk Cells) In Trophoblast Between Intrauterine

Growth Restriction (Iugr) And Normal Pregnancy, Nusantara Medical

Science Journal, vol. 3: 15-19.

14. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., et al., 2018. 2018 ESC/ESH

Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart

Journal. Vol 39 (33): 3021-104