SURAT PERNYATAAN

PEMASANGAN TANDA BATAS BIDANG TANAH

DAN PERBEDAAN LUAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. JAJANG ATMAJA

Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Kepala Desa
Nomor KTP : 3201201110730001
Alamat : Kp. Sukasari Rt 006/01 Desa Kabasiran Kec. Parung Panjang
Kab. Bogor.

Adalah pemilik tanah Kohir No 757/1630 Persil 27 Kelas D.II seluas 275 M2
yang terletak di Desa Kabasiran Kecamatan Parungpanjang Kabupaten Bogor
berdasarkan Akta Hibah Nomor 255/2004.
Dengan ini menyatakan bahwa tanah tersebut :
1. Telah dipasang patok/Tanhda Batas
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang keberatan
3. Apabila pernyataan luas hasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada
Alas Hak/Akta Peralihan Hak/Surat-Surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, kami menerima luas hasil ukur petugas Kantor Pertanahan
Kabupaten Bogor I
4. Apabila pernyataan luas hasil ukur lebih besar dari luas yang tertulis pada
Alas Hak/Akta Peralihan Hak/Surat-Surat lain dalam berkas permohonan
sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada
perolehan lain selain bukti pemilikan tersebut di atas. Kemudian apabila
ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggungjawab.
5. Apabila luas hasil pengukuran ternyata lebih besar dari yang tertulis pada
Alas Hak/Akta Peralihan Hak/Surat-Surat Lain dalam berkas permohonan
sertipikat saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan lain
selain bukti pemilikan tersebut di atas. Kemudian apabila ada
gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan bertanggung Jawab.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh
tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila
pernyataan ini tidak benar SAYA BERSEDIA DITUNTUT DIHADAPAN PIHAK-
PIHAK YANG BERWENANG.

Menyetujui pemilik yang berbatasan: Kabasiran, 23 Oktober 2023

Sebelah Utara : Yang membuat pernyataan

Andreas
( ) Materai
Sebelah Timur : 10.000
Andreas
( )
Sebelah Selatan: (H. JAJANG ATMAJA)
Sujiwo
( )
Sebelah Barat :
Jalan Kabupaten
( )
Email : desaciawi2012@gmail.com
HP : 0895-1555-6464 (Nde)