SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAFTARKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama Lengkap : ARIANTO,S.Pd

2. NIP : 19811201 200803 1 001
3. Tempat/Tgl.Lahir : Takengon, 01 Desember 1981
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : ( Pegawai Negeri Sipil ) PNS
7. Jabatan/Struktur/fungsional : Guru
Kabupaten Bener Meriah
8. Pangkat. Gol/Ruang : Penata Muda Tk.I III/b
9. pada Instansi/Departermen : SMK Negeri 4 Bener Meriah
10. Masa Kerja Golongan : 14 Tahun 07 bulan
11. Alamat/Tempat Tinggal : Lelabu Jadi Kec.Bebesen
: Kabupaten Aceh Tengah
12. Gaji Pokok Terakhir : Rp. 2.950.600

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan tersebut, bekerja pula sebagai:
………………………………
b. Dengan mendapatkan penghasilan : Rp……………………./Bulan
c. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp……………………./Bulan
d. Mempunyai Susunan Kelurga Sbb :

Nama Istri/Suami/Anak Tanggal Pekerjaan/ Tunjangan Keteran

Tanggungan Lahir Perkawinan sekolah Keluarga gan
No (AK.AT
Dapat / .
tidak AA)(*)

1. Ervan Rizkian 28-07-2012 - SD Dapat AK

e. Jumlah anak seluruhnya 1 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini teryata tidak benar (Palsu)
Saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Mengetahui Bener Meriah, 20 Desember 2023

Kepala SMK Negeri 4 Bener Meriah Pegawai yang bersangkutan

WINRAWANDI, ST
Pembina, IV/a ARIANTO, S.Pd
NIP. 19700126 200504 1 001 NIP. 19811201 200803 1 001