BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM ESKALASI

PELAYANAN PASIEN JAMPERSAL

NOMOR : …/…/…

Pada hari …, tanggal/ bulan/tahun……..selaku Tim penyelesaian klaim eskalasi kabupaten/kota telah
melakukan verifikasi klaim, validasi data, cross check ke FKTP/FKTRL dan telah berkoordinasi dengan
BPJS Kesehatan atas klaim yang sudah dinyatakan 2x tidak sesuai dari ;

1. Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

2. Alamat :
3. Jumlah klaim yang 2x tidak sesuai :
4. Hasil Verifikasi Klaim Eskalasi sebagai berikut :

Status Hasil Verifikasi

Pasien Tim Penyelesaian
No Nama NIK No FPK (ANC/ Jumlah Klaim Klaim Eskalasi
Bersalin/ Kab/Kota
NIFAS/BBL)
Nama Nama 1234123412341 1234123412341 Layak bayar/ tidak
1 Rp.
Nama 234 234 layak Bayar
Nama Nama 1234123412341 1234123412341
2 Rp.
Nama 234 234
Nama Nama 1234123412341 1234123412341
3 Rp.
Nama 234 234
Nama Nama 1234123412341 1234123412341
4 Rp.
Nama 234 234
TOTAL Rp.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, Verifikator
Direktur/Pimpinan Tim Penyelesaian Klaim Eskalasi
(Fasiltias Pelayanan Kesehatan) Dinas Kesehatan Kab/Kota …

(Nama) (Nama)
NIP. NIP.