ANGKET PERSETUJUAN WARGA

DALAM RANGKA PELAKSANAAN PEMILU RW

DI RW 07 KUPANG SEWAN TEGAL BULU
KEL. KUPANG KEC. AMBARAWA TAHUN 2021
Petunjuk :
1. Responden yang berhak mengisi adalah Kepala Keluarga/ salah satu anggota keluarga di
lingkungan setempat dengan penunjukan Kartu Keluarga terbaru dan sah menurut hukum.
2. Pengisian kolom hanya pembubuhan tanda tangan pada kolom SETUJU (*)/ TIDAK
SETUJU(**).
3. Untuk jawaban diluar kolom yang telah disediakan dapat dituliskan pada kolom
KETERANGAN(***).
4. Hasil pengisian angket ini akan digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan Pemilu RW
di tingkat Rukun Warga 07 Kupang Sewan Tegalbulu Tahun 2021.

Wilayah Survey : RT . . . . . . . . . . . . . . RW . . . . . . . . . . . . .
TIDAK
NO. NAMA KEPALA KELUARGA SETUJU KETERANGAN
SETUJU

NO. NAMA KEPALA KELUARGA SETUJU TIDAK KETERANGAN

 SETUJU

NO. NAMA KEPALA KELUARGA SETUJU TIDAK KETERANGAN

SETUJU
 Hasil Survey :
 Jumlah responden KK
 Jumlah responden SETUJU
 Jumlah responden TIDAK SETUJU
 Jumlah responden KETERANGAN lain
 Jumlah responden abstain
atau tidak dapat ditemui
: .......................KK Petugas Survey
: .......................KK
: .......................KK
: .......................KK (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)
: .......................KK