FORMULIR HASIL SKRINING PENYAKIT JANTUNG BAWAAN (PJB) KRITIS

TAHUN 2024

PROVINSI : SULAWESI SELATAN KABUPATEN/KOTA : SIDRAP

NAMA FASKES : RSUD ARIFIN NU'MANG

NAMA BAYI :
NOMOR REKAM MEDIS :
TANGGAL LAHIR :
HASIL PENGUKURAN :

SATURASI PERBEDAAN SATURASI

TANGGAL DAN UMUR BAYI SATURASI NAMA PEMERIKSA
SKRINING TANGAN TANGAN KANAN DAN HASIL KETERANGAN
JAM (JAM) KAKI KAKI TANDA TANGAN
KANAN

KESIMPULAN LOLOS / GAGAL

TINDAKAN Memberi informasi kepada orang tua. Transfer NICU, Konsul Dokter Subspesialis/konsultan Jantung Anak

Tanggal / Jam :

Tanda Tangan :

Nama :

Catatan :

Jika Saturasi 89 % atau lebih rendah di tangan kanan atau kaki catat sebagai positif/ gagal

Jika Saturasi 90 - 94 % atau lebih rendah di tangan kanan dan kaki , atau perbedaan keduanya 4% atau lebih dan sudah dilakukan tiga kali
catat sebagai positif/ gagal

Jika Saturasi 95% atau lebih di tangan kanan atau kaki dengan perbedaan kurang dari 4% catat sebagai negative/lolos