INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS TEGALREJO TAHUN 2023

No Insiden Jenis in Tipe insiden Subtipe insiden Dampak Analisa RTL

siden
1 Cairan infus tidak menetes KNC Medikasi/ Cairan Proses pengguna Cedera Rin Tangan pasien yang t  Memberikan sosialisasi k
Infus an medikasi/Caira gan erpasang infus berger e petugas rawat inap saat
n infus/ ak terus lokmin agar memperhatik
 Penyimpanan an kondisi pasien
 Monitoring  Melakukan komunikasi ef
ektif saat menjumpai pasi
en balita
 Melakukan KIE pada piha
k keluarga pasien

2 Alergi obat KTD Proses/ Proses Prosedur/ Cedera Rin Pasien tidak mengeta Sosialisasi ulang saat ap
Prosedur Pelaya Pengobatan/ gan hui dirinya ada alergi o el dan lokmin
nan Intervensi bat

3 Pasien jatuh KTD Jatuh Slip Cedera Rin Terpeleset karena kur Memberi poster berhati hati
gan ang berhati hati di area parkir terhadap hala
man licin dan lalu lintas ken
daraan, khususnya untuk p
engunjung anak-anak

4 Pasien datang ke puskesmas KTD Administrasi Proses Rujukan/ K Cedera Rin Pasien tidak mengeta Membuat media informasi t
untuk meminta surat onsultasi gan hui bahwa surat rujuka entang prosedur rujukan
rujukan,tetapi rujukan masih nnya masih berlaku
berlaku
5 Pasien dengan keluhan luka sob KTD Proses/ Prosedu Proses Cedera Rin Pasien tidak bersedia  Supervisi kepada petugas
ek di tangan terkena parang saat r Pelayanan Prosedur/ Pengo gan dilakukan tindakan me  Pasien wajib mengisi lem
berkebun menolak untuk dilakuka batan/ Intervensi dis terhadap dirinya bar penolakan.
n tindakan penjahitan luka
6 Pasien diberikan obat dengan do KTC Proses/Prosedur Proses Cedera Rin  Petugas farmasi tidak Supervisi untuk dokter pem
sis yang kurang adekuat Pelayanan Prosedur/ Pengo gan teliti membaca resep eriksa supaya apabila men
batan/ Intervensi  Tulisan resep tidak rap ulis resep diusahakan deng
i terbaca an tulisan jelas dan rapi, pe
 tugas farmasi apabila diras
a kurang jelas membaca re
sep dapat konfirmasi kepad
a dokter pemberi resep.
7 Obat yang diberikan diminum ber KTC Proses/Prosedur Proses Cedera Rin Pasien tidak mematuhi Supervisi kepada petugas t
sama dengan suami dirumah Pelayanan Prosedur/ Pengo gan anjuran petugas entang komunikasi dengan
batan/ Intervensi pasien
8 Luka abses kotor KTD Proses/Prosedur Proses Cedera Rin Tidak memperhatikan Petugas melakukan papara
Pelayanan General care/ M gan anjuran petugas n saat lokakarya mini tenta
anagement ng wajib nya pemberian ko
munikasi, informasi, edukas
i saat pelayanan.

9 Petugas salah membuatkan tujua
n poli rujukan rumah sakit kepada
pasien
KPC Administrasi Proses Cedera Rin  Pasien salah memberi Petugas menggali informasi
Rujukan/ Konsult gan kan informasi kepada pada pasien lansia tidak ha
asi petugas nya dari pasien tetapi juga
 Pasien lansia dan ting dikonfirmasi ulang kepada
kat pemahaman admi pendamping atau keluarga,
nistrasi kurang baik, p jika pasien datang sendiri
asien sudah mulai pik maka diharapkan untuk lebi
un h teliti dalam menggali infor
masi dari pasien tersebut

10 Perut perih melilit setelah minum KTD Proses/Prosedur Proses Cedera Rin Pasien minum obat se Sosialisasi ulang tentang s
obat Pelayanan Prosedur/ Pengob gan belum makan, yang se op pelayanan pasien terkait
atan/ Intervensi harusnya diminum ses dengan komunikasi, inform
udah makan asi, edukasi terhadap pasie
n saat pelayanan di lokakar
ya mini bulanan puskesmas

11 Muncul ruam merah dan bibir ben KTD Proses/Prosedur Proses Cedera Rin Petugas sudah menan Evaluasi dilakukan saat lok
gkak setelah minum obat dari Pelayanan Prosedur/ Pengo gan yakan alergi obat, aka akarya mini bulanan di bula
Puskesmas batan/ Intervensi n tetapi orang tua pasi n berikutnya, penanggung j
en tidak mengetahui a awab kegiatan dari pokja U
nak nya mempunyai al KP
ergi obat

12 Pasien hampir mendapat obat ya KTD Proses/Prosedur Proses Cedera Rin  Pasien tidak mengeta Sosialisasi dan evaluasi pel
 ng menyebabkan alergi Pelayanan Prosedur/ Pengo gan hui dirinya ada alergi o ayanan klinis pada saat lok
batan/ Intervensi bat akarya mini, dengan penan
ggung jawab kegiatan dari
pokja UKP
13 Pasien terpeleset KTD Jatuh Tipe Jatuh Cedera Rin  Terpeleset di halaman Membuat jadwal pemantau
Hilang keseimba gan licin an keamanan lingkungan p
ngan  Pasien dengan vertigo uskesmas
mengalami gangguan
keseimbangan
14 Petugas meresepkan obat kepad KNC Proses/Prosedur Masalah Cedera Rin  Komunikasi tidak efekt Sosialisasi dilakukan saat l
a pasien yang mempunyai alergi Pelayanan Salah proses/ pe gan if okakarya mini bulan januari
ngobatan/ prosedu  Kalimat tanya yang dig
r unakan tidak efektif
15 Pasien jatuh tersandung KTD Jatuh Tipe Jatuh Cedera Rin Lantai tidak rata Peningkatan kapasitas staf
Tersandung gan klinis tentang Patient Safet
Cedera (injury) y, memasang rambu K3, da
( S90.0-Contusion n meratakan permukaan la
of ankle ) ntai