KRITERIA RUJUKAN

No.Dokumen : B/PG/PK/2015/003
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit :01-08-2015

Halaman :1-3
Kepala Puskesmas Makkasau
dr. Finni Lotisna
NIP. 19580125 198511 2 001

Pengertian  Surat rujukan adalah surat pengantar tenaga medis dalam hal ini ditujukan kepada dokter
ataupun dokter gigi secara tertulis yang bertujuan sebagai advice (petunjuk pengobatan)
maupun pengobatan secara lebih lanjut kepada tenaga medis yang lebih berkompeten di
bidangnya.
 Rujukan pasien gigi yang dimaksud adalah rujukan dari unit gigi ke unit lainnya, baik didalam
Puskesmas maupun keluar Puskesmas.
 Rujukan internal adalah rujukan didalam Puskesmas, rujukan antar unit.
 Rujukan eksternal adalah rujukan ke unit lain/rumah sakit diluar Puskesmas karena tidak ada
fasilitas yang memadai baik tenaga maupun peralatan.
Tujuan Sebagai acuan dalam menentukan kriteria rujukan pasien gigi dalam melaksanakan tindakan
medis dan rujukan pasien di unit pelayanan gigi.
Referensi 1. Surat Rujukan : yuniar-dahriani.blogspot.com/2014/01/contoh-surat-rujukan.html
2. Buku standar medik pelayanan gigi Indonesia
Prosedur Tindakan Pencabutan Gigi
Semua pasien dengan usia diatas 20 tahun yang akan dilakukan tindakan pencabutan gigi harus
dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan dicatat tekanan darah dalam buku status atau persetujuan
tindakan medis jika dilakukan pencabutan.
 Semua pasien dengan kelainan jantung, dilakukan rujukan internal dulu untuk memastikan
apakah pasien tersebut ada kelainan jantung (diagnosanya belum pasti, hanya menurut
pengakuan pasien saja).
 Sedangkan untuk pasien yang diagnosanya sudah jelas, dilakukan rujukan eksternal seperti :
~ MCI (Myocardiac Infark)
~ Decomp (pembengkakan jantung)
~ Angina pectoris
~ Jantung koroner.
Paska Tindakan Medis Gigi
 Terjadi perdarahan setelah dilakukan tindakan pencabutan gigi, dimana sudah dilakukan
penanganan perdarahan tetapi belum dapat diatasi.
 Pasien mengalami syok anafilaktik, terlebih dahulu dilakukan penanganan sesuai petunjuk
kerja syok anafilaktik jika tidak ada perbaikan, rujuk ke rumah sakit.
Pasien Paska Radiasi
Pasien yang mendapat pengobatan kanker dengan radiasi, 6 bulan setelah radiasi baru dapat
dilakukan tindakan pencabutan gigi, mengingat jaringan saraf dan pembuluh darah masih rapuh.
Tindakan Perawatan Saraf Gigi
Untuk kasus ini dilakukan rujukan ke rumah sakit karena perawatan tersebut tidak dilakukan di
Puskesmas.
Alir
Sebelum dilakukan pencabutan gigi

Pasien >20 thn Kelainan jantung

Pemeriksaan TD Rujuk internal Rujuk eksternal

Pengobatan umum

Pencabutan gigi

Paska tindakan medis gigi

Perdarahan Syok anafilaktik

Tidak dapat diatasi Tidak dapat diatasi

Tidak dilakukan di Rujuk

puskesmas

Unit Terkait Poli Gigi, Poli Umum, Laboratorium

Rekaman Histori Perubaan

No Yang dirubah Isi perubahan Tgl mulai diberlakukan

KRITERIA RUJUKAN
No.Dokumen : B/PG/DT/2015/003
 No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 01-08-2015

Halaman :4
Kepala Puskesmas Makkasau
dr. Finni Lotisna
NIP. 19580125 198511 2 001

Langkah Kegiatan Ya Tdk Ket

1. Apakah Semua pasien dengan usia diatas 20 tahun yang akan

dilakukan tindakan pencabutan gigi harus dilakukan pemeriksaan
tekanan darah dan dicatat tekanan darah dalam buku status atau
persetujuan tindakan medis jika dilakukan pencabutan. ?
2. Semua pasien dengan kelainan jantung, dilakukan rujukan internal
dulu untuk memastikan apakah pasien tersebut ada kelainan
jantung (diagnosanya belum pasti, hanya menurut pengakuan
pasien saja).
3. Sedangkan untuk pasien yang diagnosanya sudah jelas, dilakukan
rujukan eksternal seperti :
~ MCI (Myocardiac Infark)
~ Decomp (pembengkakan jantung)
~ Angina pectoris
~ Jantung koroner.
4. Apakah jika Terjadi perdarahan setelah dilakukan tindakan
pencabutan gigi, dimana sudah dilakukan penanganan perdarahan
tetapi belum dapat diatasi.
5. Apakah Pasien mengalami syok anafilaktik, terlebih dahulu
dilakukan penanganan sesuai petunjuk kerja syok anafilaktik jika
tidak ada perbaikan, rujuk ke rumah sakit.
6. Apakah Pasien yang mendapat pengobatan kanker dengan radiasi,
6 bulan setelah radiasi baru dapat dilakukan tindakan pencabutan
gigi, mengingat jaringan saraf dan pembuluh darah masih rapuh.
7. Apakah Untuk kasus ini dilakukan rujukan ke rumah sakit karena
perawatan tersebut tidak dilakukan di Puskesmas.

Jumlah

CR %