PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

1 dari 2

Klinik Pratama Carsa

00

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh,

STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Khairul, M.Kes

NIP. 19640603 199603 004

Rekam Medis adalah Berkas yang berisikan catatan dan dokumen

1. PENGERTIAN mengenai identitas pasien, anamnesa, pemeriksaan fisik, tindakan
dan segala pengobatan selama pasien di rumah sakit
Untuk menunjang tercapainya tertib adminitrasi dan menjaga dari
2. TUJUAN dugaan mal praktek serta upaya peningkatan pelayanan di rumah
sakit kota tarakan
3.1. SK Direktur Nomor 445/129/RSUCT/2019 Tentang Pelayanan
3. KEBIJAKAN Rekam Medis
3.2. SK Direktur Nomor 445/126/RSUCT/2019 Tentang Hak Akses dan
Informasi Rekam Medis

4. PROSEDUR 4.1. Pengisian Rekam Medis harus dilakukan dalam waktu 24

jam dan diisi oleh petugas yang berwenang (dokter/
perawat dan tenaga kesehatan yang terlibat). Petugas
yang berwenang wajib mencatat semua pemeriksaan dan
tindakan yang dilakukan terhadap pasien kedalam catatan
Rekam Medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat
waktu.
4.2. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam harus
ditulis
 PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

2 dari 2

Klinik Pratama Carsa

00

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh,

STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Khairul, M.Kes

NIP. 19640603 199603 004
 PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS
dalam lembaran rekam medis rawat jalan dan 1 x 24
No. Dokumen : rawat No.
jam untuk inapRevisi : Halaman :
4.3. Semua pencatatan harus ditanda tangani3oleh
daridokter/
2

Klinik Pratama Carsa

tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi
00
tanggal
Tanggal terbit :
4.4. Pencatatan yang Ditetapkan
dibuat oleh, mahasiswa
oleh oleh
STANDAR Direktur
PROSEDUR kedokteran dan mahasiswa lainnya ditandatangani
PROSEDUR
OPERASIONAL dan menjadi tanggung jawab dokter yang merawat
atau oleh dokter pembimbingnya
dr. H. Khairul, M.Kes
4.5. Petugas yang berwenang (tenaga kesehatan) yang
NIP. 19640603 199603 004
terlibat langsung harus mengisi / mencatat semua
pemeriksaan dari tindakan yang dilakukan terhadap
pasien kedalam berkas rekam medis, secara benar,
lengkap dan tepat waktu
4.6. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga serta
dibubuhi paraf dan untuk elektronik menggunakan
tanda tangan elektronik dapat terlihat database yang
terekam serta nomor ip,barcode, id dan waktu
perubahan yang mengganti isi dalam rekam medis
4.7. Data tidak bisa di edit 2x24 jam sejak data terakhir
terinput
4.8. Jika ingin memperbaiki data harus meminta
persetujuan dengan instalansi rekam medis dan atau
direktur
4.9. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan
4.10.Lama penyimpanan rekam medis sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 25 (lima) tahun terhitung dari
tanggal terakhir pasien berobat.

5.1. Instalansi Rekam Medis

5. UNIT TERKAIT 5.2. Instalansi Rawat Inap
5.3. Instalansi IGD
5.4. Instalansi Rawat Jalan
 PROSEDUR PENGISIAN REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

4 dari 2

Klinik Pratama Carsa

00

Tanggal terbit : Ditetapkan oleh,

STANDAR Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. H. Khairul, M.Kes

NIP. 19640603 199603 004