3.2.1.f.1 Form Informed Consent
3.2.1.f.1 Form Informed Consent
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TEGALBULEUD
Jl. Raya Siliwangi No. 10 Buniasih Kec. Tegalbuleud Telepon : 085863116603
Email : pkmtegalbuleud@gmail.com
TEGALBULEUD 43186
INFORMED CONSENT
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi / Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis (WD dan DD)
2 Rencana Tindakan
3 Indikasi Tindakan
4 Tujuan Tindakan
5 Tata Cara Tindakan (Uraian
Singkat Prosedur Tindakan)
6 Resiko dan Komplikasi
7 Alternatif dan Resiko (Pilihan
Pengobatan dan Tatalaksana)
8 Prognosis
9 Hal – hal lain yang dilakukan
untuk menyelamatkan pasien
a. Perluasan Tindakan
b. Resusitasi
c. Rujukan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal – hal di atas secara benar
dan jujur, dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi. Ttd
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya dan telah memahaminya. Ttd
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali
atau keluarga terdekat.
PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Usia :
Alamat (sesuai KTP) :
Hubungan dengan pasien : *SUAMI / ISTRI / ANAK / AYAH / IBU / KAKAK / ADIK / SAUDARA
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK untuk dilakukan Tindakan
………………………………………………….. kepada ……………. saya*, dengan identitas berikut ini :
Nama :
Usia :
Alamat (sesuai KTP) :
Saya memahami perlunya dan manfaat Tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya /
…………………… saya*. Saya juga sudah dijelaskan dan memahami mengenai resiko yang mungkin
terjadi dan upaya untuk meminimalkan resiko.
Yang Menyatakan Saksi dari yg Menyatakan Pelaksana Tindakan Saksi dari Pelaksana