SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (Covid-
19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sorong, …………………….20…..

Mengetahui,

Pejabat Dinas Kesehatan Dokter Pemeriksa

Hermanus Kalasuat, S.ST dr. Rollista

NIP. 19671031 198603 1 005 NIP. 19800319 200909 2 001