Skenario Kasus

Pada tanggal 3 Juni 2016 An.N umur 6,9 tahun datang ke IGD ke RSUD Dr. Sukardjo
Tasikmalaya dengan keluhan lemas. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 Juni 2016
pukul 08:15 WIB pasien terlihat lemas disebabkan karena pasien tidak nafsu makan sehingga
nutrisi yang masuk kedalam tubuh pasien kurang,lemas hilang apabila pasien sesudah makan dan
aktivitas pasien dibantu oleh ibunya terutama pada saat ingin duduk, lemas dirasakan setiap saat.

Perawat melakukan pemeriksaan TTV dengan hasil :

Tekanan darah : 90/60 mmhg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 30x/menit
Suhu : 36 °C

Pola dan kebiasaan sehari-hari

Nama Sebelum Sakit Selama Sakit
Kebutuhan personal hygiene
a. Mandi  2x/hari  1x/hari
b. Gosok Gigi  2x/hari  Belum
c. Cuci Rambut  3x/minggu  Belum
d. Gunting Kuku  1x/minggu  Belum
e. Ganti Pakaian  1x/hari  1x/hari

Pada saat pemeriksaan fisik terdapat data yang menyimpang yaitu keadaan mulut dan lidah kotor
(tertutup selaput ptih kotor), dan bentuk abdomen kembung.
Hasil pemeriksaan diagnostic
No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal interpretasi
1 Hematology
Hemoglobin 8,1 P : 12-16 L: 14-16 Menurun
Hematrokit 24 P : 35-45 L: 40-50 Menurun
Terapi obat :
Cefotaxime : 2 x 750 mg/Iv

Dokumentasi Head To Toe

PENGKAJIAN
I. Data Demografi
A. Biodata
 Nama : An.N
 Tempat Tanggal Lahir (usia) : 09-08-2009 (6,9 Tahun)
 Jenis kelamin : Laki Laki
 Alamat : Kp. Cisangkir 02/05 Des. Kota Baru
Kec. Cibereum
 Suku/bangsa : Sunda
 Agama : Islam
 Pekerjaan :-
 Diagnosis medik : Typoid
 No.medical record (CM) :-
 Tanggal Masuk : 03-06-2016
 Tanggal Pengkajian : 07-06-2016
B. Penanggung Jawab
 Nama : Tn.A
 Umur : 28 Tahun
 Jenis Kelamin : Laki Laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Hubungan dengan Klien : Ayah
II. Alasan Datang ke RS : Lemas
III. Keluhan Utama : Ibu pasien mengatakan anaknya lemas
IV. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Ibu pasien mengatakan anaknya datang ke IGD RSUD Dr. Soekardjo
Tasikmalaya pada tanggal 03-06-2016 dengan keluhan lemas. Pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 7-06-2016 pukul 08.15 WIB pasien terlihat lemas
disebabkan karena pasien tidak nafsu makan sehingga nutrisi yang masuk ke
dalam tubuh pasien kurang, lemas hilang apabila pasien sesudah makan dan
aktivitas pasien dibantu oleh ibunya terutama pada saat ingin duduk, lemas
dirasakan setiap saat, pasien belum gosok gigi, pasiem belum cuci rambut, pasien
belum gunting kuku, mulut dan lidah kotor.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu :
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah mengalami penyakit seperti ini.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien merupakan anak pertama dan menurut ibunya tidak ada anggota keluarga
yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
V. Riwayat Psikososial :
Pasien kurang berkomunikasi dengan orang lain ketika sakit

VI. Riwayat Spiritual :

 Pasien dan orang tua beragama islam, keluarga klien menganggap penyakit yang
diderita anaknya merupakan cobaan dari tuhan dan beliau selalu berdoa agar anaknya
cepat sembuh
VII. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum :
Kesadaran Composmetis, pasien tampak lemas
b. Tanda Tanda Vital
Suhu : 36°C
Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 30x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg
c. Data Antropometri
BB sebelum sakit : 15 Kg
TB sebelum sakit : 108 Cm
BB setelah sakit : 14,5 Kg
TB setelah sakit : 108 Cm
d. Kepala dan Leher
 Kepala : Bentuk simetris, tidak ada benjolan dan
lesi, tidak ada trauma kepala.
 Muka : Tidak terdapat edema pada wajah, bentuk
wajah simetris, klien dapat menegangkan otot wajah.
 Mata : Bentuk simetris, pergerakan bola mata
baik, konjungtiva merah muda, pupil berdilatasi ketika diberikan cahaya,
fungsi penglihat baik, klien dapat menggerakan mata kea rah lateral reflek
kornea baik terlihat dengan sentuhan kapas klien mengedip.
 Hidung : Bentuk simetris, tidak ada lesi, kotoran
tidak ada, mukosa hidung lembab, pernafasan cuping hidung tidak ada,
tidak terpasang oksigen, respirasi 30x/menit, bunyi nafas versikuler
(normal).
 Mulut : Bentuk simetris, mukosa bibirr kering,
keadaan mulut dan lidah kotor (tertutup selaput putih kotor), ujung tepid
an lidah kemerahan.
 Leher : Tidak ada peningkatan vena jugularis,
tidak ada sulit menelan, tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid.
e. Dada : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak
terdapat bantuan otot pernafasan, tidak ada memar, ratraksi dada (-), sesak tidak
ada, bunyi napas versikuler, tidak terdapat bunyi tambahan, pengembangan dada
simetris, tidak ada benjolan
f. Abdomen : Bentuk abdomen kembung, bising usus
10x/menit tidak ada nyeri tekan pada abdomen ketika di palpasi.
g. Genetal dan Anus : Jenis kelamin laki laki, tidak ada lesi dan
hemoroid.
h. Ekstermitas
- Ekstermitas Atas : Bentuk simetris, pergerakan bebas, tidak
terdapat oedema, terdapat infusan asering 5% pada tangan kiri, kekuatan normal,
anak dapat menarik jika di pegang, kekuatan otot 5.
 -Ekstermitas Bawah : Bentuk simetris, pergerakan bebas, tidak
terdapat oedema, kekuatan normal, anak dapat menarik jika di pegang, kekuatan
otot 5.

Analisa Data

Data yang Menyimpang Etiologi Masalah

Ds: Faktor fisiologis Defisit nutrisi
- Ibu pasien mengatakan anaknya
lemas
Do :
- Pasien terlihat lemas
disebabkan karena pasien tidak
nafsu makan sehingga nutrisi
yang masuk dalam tubuh pasien
kurang
-lemas hilang apabila pasien
sesudah makan
-aktivitas pasien dibantu oleh
ibunya terutama pada saat ingin
duduk,lemas dirasakan setiap
saat
-porsi makan tidak habis

Ds :- Kelemahan Defisit perawatan diri

Do :
- Pasien mandi 1x sehari
- Pasien belum gosok gigi
- Pasien belum cuci rambut
- Pasien belum gunting kuku
- Mulut dan lidah kotor

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah

1. Defisit nutrisi b.d faktor fisiologis d.d Ibu pasien mengatakan anaknya lemas, Pasien
terlihat lemas disebabkan karena pasien tidak nafsu makan sehingga nutrisi yang masuk
dalam tubuh pasien kurang,lemas hilang apabila pasien sesudah makan, aktivitas pasien
dibantu oleh ibunya terutama pada saat ingin duduk,lemas dirasakan setiap saat,porsi
makan tidak habis.
2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d pasien belum gosok gigi ,pasien belum cuci
rambut,pasien belum gunting ku
 Proses Keperawatan

Diagnosa Perencanaan Implementasi Evaluasi

No Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Defisit nutrisi Setelah Observasi: Observasi Tgl 7 juni 2016 jam S: -ibu pasien
1. b.d gangguan dilakukan 1.Identifikasi 1.Penilaian 08.38 mengatakakan
faktor fisiologis tindakan status nutrisi status gizi - mengidentifi anaknya tampak
keperawata sebagai kasi status lemas
n selama
2.Identifikasi langkah nutrisi
3x24 jam
makanan pertama untuk O : - pasien
defisit yang disukai mengetahui R: ibu pasien terlihat lemas
nutrisi dapat keadaan pasien mengatakan disebabkan
meningkat 3.Identifikasi nafsu makan karena pasien
dengan kebutuhan 2.Makanan masih tidak nafsu makan
kriteria kalori dan merupakan menurun sehingga nutrisi
hasil : jenis nutrien kebutuhan yang masuk
-Porsi pokok yang (rania) dalam tubuh
makan yang 4.Monitor harus di penuhi Tgl 7 juni 2016 jam pasien kurang
di habiskanasupan oleh setiap 08.40 - lemas hilang
meningkat makanan orang untuk - mengidentifi apabila pasien
menunjang kasi makanan sesudah makan
- Nafsu 5.Monitor kelangsungan yang disukai - aktivitas pasien
makan hasil hidup dibantu oleh
membaik pemeriksaan R : ibu klien ibunya terutama
laboratorium 3.Kalori dan mengatakan pada saat ingin
pemilihan suka dengan duduk,lemas
Terapeutik : nutrien yang makanan dirasakan setiap
1.Lakukan tepat dapat di yang berkuah saat
oral hygiens dapatkan dari - porsi makan
sebelum makanan ini (rania) tidak habis
makan, jika nantinya akan Tgl 7 juni 2016 jam
perlu di gunakan 08.41 A:masalah belum
untuk - mengidentifi teratasi
2.Sajikan melakukan kasi
makanan aktivitas fisik kebutuhan P: Intervensi
secara serta kalori dan dilanjutkan
menarik dan membantu jenis nutrien
suhu yang dalam
sesuai pemulihan R: kebutuhan
kesehatan kalori dan
3.Berikan nutrien
makanan 4.Dengan pasien
tinggi kalori memonitor diketahui
dan tinggi asupan
protein makanan (rania)
perawat bisa
4.Berikan dengan jelas Tgl 7 juni 2016 jam
suplemen mengetahui 08.43
makanan, waktu makan, - memonitor
jika perlu seberapa lapar asupan
dan jumlah makanan
Kolaborasi : yang di
Kolaborasi konsumsi
dengan ahli untuk merasa R:klien
gizi untuk kenyang dan hanya
menentukan puas menghabiska
jumlah kalori n ½ porsi
dan jenis 5.Dengan makan
nutrien yang memonitor
dibutuhkan, hasil (rania)
jika perlu laboratorium
perawat akan Terapeutik :
mendapatkan Tgl 7 juni 2016 jam
informasi yang 08.48
berguna dalam - -melakukan
pengambilan oral hygiens
keputusan sebelum
diagnosa makan, jika
keperawatan perlu
serta
merencanakan R:klien
dan melakukan
mengevaluasi oral hygiene
keperawatan sebelum
makan
Teurapeutik :
1.Oral hygine (rania)
sebelum Tgl 7 juni 2016 jam
makan 08.52
bertujuan - menyajikan
untuk makanan
meminimalisir secara
respon menarik dan
asidogenik dari suhu yang
bakteri sesuai
terhadap
makanan R:klien
menyukai
2.Penampilan dengan
makanan yang makanan
terlihat artistik, yang
akan menarik disajikan
perawat
minat pasien
dan menambah (rania)
sleera makan
pasien yang Tgl 7 juni 2016 jam
akan 08.53
menyantap
- memberikan
3.Tinggi makanan
protein dan tinggi kalori
tinggi kalori di dan tinggi
perlukan tubuh protein
untuk
membuatnya R: makanan
tumbuh dan yang
mengganti sel mengandung
sel yang rusak tinggi kalori
sehingga bisa dan tinggi
mempercepat protein sudah
penyembuhan diberikan
pasien
(rania)
4.Suplemen Tgl 7 juni 2016 jam
dapat 08.55
membantu - memberikan
pasien suplemen
memenuhi makanan,
kebutuhan jika perlu
tubuh akan
nutrien nutrien R:suplemen
penting yang makanan
di perlukan diberikan
agar tubuh
dapat (rania)
berfungsi Kolaborasi :
dengan baik Tgl 7 juni 2016 jam
08.59
Kolaborasi: - berkolaborasi
1.Berkolaboras dengan ahli
i praktik gizi untuk
dengan ahli menentukan
gizi dapat jumlah kalori
membantu dan jenis
meningkatan nutrien yang
pemenuhan dibutuhkan,
nutrisi pada jika perlu
pasien
 sehingga R: perawat
pasien sudah
pemenuhan berkolaborasi
kebutuhan dengan ahli
nutrisi nya gizi
teratasi
(rania)
2. Defisit Setelah Observasi : Obeservasi : Observasi : S:-Pasien
perawatan diri dilakukan 1.Monitor 1.Melihat Tgl 7 juni 2016 jam mengatakan
b.d. kelemahan tindakan kebersihan rambut,mulut,k 09.30 merasa nafas nya
keperawata tubuh (mis. ulit, kuku - memonitor segar setelah di
n selama Rambut, pasien bersih kebersihan fasilitasi
1x24 jam di mulut, kulit, dari kotoran tubuh (mis. menggosok gigi
harapkan kuku sehingga Rambut,
defisit perawat dapat mulut, kulit, - Pasien
perawatan Terapeutik : membantu kuku mengatakan
diri dapat 1.Sediakan memenuhi nyaman dan segar
meningkat peralatan kebutuhan setelah di
dengan mandi (mis. perawatan diri R: rambut fasilitasi mandi
kriteria Sabun, sikat pasien klien tampak - Keluarga pasien
hasil : gigi, shampo, bersih,mulut mengatakan
- pelembab Terapeutik : klien tampak memahami apa
Kemampua kulit) 1.Agar privasi kotor,kulit yang di jelaskan
n mandi pasien terjaga terasa lembab perawat
meningkat 2.Sediakan sehingga kuku klien
lingkungan pasien merasa tampak - Keluarga
- yang aman nyaman ketika panjang dan mengatakan
Mempertah dan nyaman mandi kotor mengerti dengan
ankan edukasi yang
kebersihan 3.Fasilitasi 2.Menyikat (Nazwa) disampaikan
mulut menggosok gigi membantu
meningkat gigi, sesuai mengangkat O: -Rambut klien
kebutuhan sisa makanan tampak
dan bakteri Terapeutik : bersih,mulut klien
4.Fasilitasi yang dapat Tgl 7 juni 2016 jam tampak
mandi sesuai merusak gigi 09.33 kotor,kulit terasa
kebutuhan sehingga gigi - menyediakan lembab kuku
tampak bersih peralatan klien tampak
5.Pertahanka dan nafas mandi (mis. panjang dan kotor
n kebiasaan terasa segar Sabun, sikat
kebersihan gigi, shampo, - peralatan mandi
diri 3.Dengan pelembab tersedia
mandi dapat kulit)
Edukasi : meningkatkan - lingkungan
1.Jelaskan sistem R: peralatan aman dan nyaman
manfaat kekebalan dan mandi
mandi dan menghindari tersedia -
dampak tidak dari penyakit Memberitahukan
mandi sehingga bisa (Nazwa) klien untuk
terhadap meningkatkan Tgl 7 juni 2016 jam menjaga
kesehatan rasa nyaman 09.37 kebersihan diri
pasien - menyediakan
2.Ajarkan lingkungan A:Masalah
kepada 4.Melatih yang aman teratasi
keluarga cara hidup bersih dan nyaman
memandikan dan sehat P: Intervensi
pasien, jika dengan R:lingkungan dihentikan
perlu memperbaiki aman dan
persepsi nyaman
terhadap
kebersihan dan (Nazwa)
kesehatan Tgl 7 juni 2016 jam
09.38
- memfasilitasi
Edukasi : menggosok
1.Manfaat gigi, sesuai
mandi kebutuhan
membersihkan
tubuh dari R: pasien
kotoran dan mengatakan
menjauhkan merasa nafas
stressdan nya segar
dampak setelah di
apabila tidak fasilitasi
mandi menggosok
menyebabkan gigi
penumpukan
sel kulit mati, (Nazwa)
kotoran dan
keringat di Tgl 7 juni 2016 jam
kulit kita 09.42
- memfasilitasi
2.Meningkatka mandi sesuai
n kemampuan kebutuhan
keluarga
karena dalam R: pasien
terapi mengatakan
mengandung nyaman dan
unsur segar setelah
meningkatkan di fasilitasi
pengetahuan mandi
keluarga
tentang (Nazwa)
memandikan Tgl 7 juni 2016 jam
pasien. 10.00
- mempertahan
kan
kebiasaan
kebersihan
diri

R:Memberita
hukan klien
untuk
menjaga
kebersihan
diri

(Nazwa)
Edukasi :
Tgl 7 juni 2016 jam
10.01
- menjelaskan
manfaat
mandi dan
dampak tidak
mandi
terhadap
kesehatan

R:Keluarga
pasien
mengatakan
memahami
apa yang di
jelaskan
perawat

(Nazwa)

Tgl 7 juni 2016 jam

10.05
- mengajarkan
kepada
keluarga cara
memandikan
pasien, jika
perlu
 R: Keluarga
mengatakan
mengerti
dengan
edukasi yang
disampaikan

(Nazwa)

Catatan Perkembangan

No Hari/Tanggal Dx Jam Perkembangan Pelaksana

1. Senin 07 juni Defisit 14. 40 S: Ttd
2016 nutrisi b.d - Ibu pasien mengatakan nafsu
gangguan makan masih menurun
faktor
O:
fisiologis
- Klien hanya menghabiskan ½
porsi makan
Anantasya
A: okta
Masalah belum teratasi

P:
- Identifikasi status nutrisi
- Monitor asupan makanan

I:

07 juni 2016 Jam 14. 40

- Mengidentifikasi status nutrisi

R : ibu pasien mengatakan nafsu
makan mulai membaik
- Memonitor asupan makanan
R : klien tampak menghabiskan
porsi makannya

E:
- Porsi makan yang di habiskan
meningkat
- Nafsu makan membaik

R:-