FORMAT SURAT USULAN PERMOHONAN

Kepada
Yth. Bupati Kutai Kartanegara

Di
Tenggarong

Sehubungan dengan telah terjadi musibah .....(Kebakaran/Bencana Alam) pada

(hari...bulan..Tahun) bertempat di (Alamat Desa Kecamatan Kabupaten), terhadap
musibah yang telah terjadi kami mengalami kerugian + Rp. ...... (Terbilang..) . dengan
kami sampaikan beberapa persyaratan guna kelengkapan administrasi pemberkasan
usulan permohonan bantuan sebagai berikut :

1. Surat Permohonan awal ditujukan Kepada Bupati Kutai Kartanegara (Format

terlampir)
2. Foto Copy KTP yang telah dilegalisir Pihak Desa/Kelurahan
3. Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir Pihak Desa/Kelurahan
4. Surat Keterangan yang menyatakan benar telah terjadi musibah kebakaran atau
bencana alam dari Desa/Kelurahan setempat
5. Surat Keterangan yang menyatakan benar telah terjadi musibah kebakaran atau
bencana alam dari Kecamatan
6. Surat Keterangan yang menyatakan benar telah terjadi musibah kebakaran atau
bencana alam dari Kepolisian /Polsek setempat
7. Photo Dokumentasi Kejadian Pasca Kebakaran ataau Bencana Alam
8. Surat Keterangan dari Pihak dokter/Medis setempat yang berwenang yang
menyatakan cacat permanen atau meninggal dunia (apabila ada)
9. Foto copy Lembar halaman depan Buku Rekening Bank atas nama korban apabila
diwakilkan kepada Nomor Rekening Bank Pihak Keluarga wajib membuat Surat
Kuasa bermeterai 10.000 dengan diketahui Pihak RT Setempat dengan kelengkapan
foto copy KTP yang diberi Kuasa.

Demikian usulan permohonan bantuan disampaikan dengan harapan kiranya

Bapak Bupati Kutai Kartengara berkenaan memberikan persetujuan, atas bantuan dan
perhatian ke arah ini kami ucapkan terima kasih.

.....(Desa/Kelurahan) Juli 2022

Pemohon

...............