LAPORAN PENDAHULUAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GASTRITIS

DI RS SALSABILA HUSADA KROMENGAN
KABUPATEN MALANG

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Oleh :

NAFISATUL IDA

NIM : 2022042340

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGAM SARJANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

PROFESI NERS T.A 2022/2023

 LEMBAR PENGESAHAN
Laporan Pendahuluan Keperawatan Medikal Bedah (KMB) dengan kasus Gastritis Di Ruang
Rawat Inap RS Salsabila Husada, yang dilakukan oleh :
Nama : Nafisatul ida
NIM : 2022042340
Prodi : Pendidikan Profesi NERS
Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik progam pendidikan Profesi NERS
Departemen Keperawatan Medikal Bedah (KMB), yang dilaksanakan pada tanggal 25 s/d 30
September 2023, yang telah disetujui dan disahkan pada :
Hari : sabtu
Tanggal : 30 September 2023

Jombang, 30 September 2023

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

(Gevi Melliya Sari, S.Kep,Ns,M.Kep) (Elvira Yulianti, S.Kep,Ners )

 LAPORAN PENDAHULUAN
GASTRITIS
1. Definisi Gastritis
Gastritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung yang dapat
mengakibatkan pembengkakan mukosa lambung sampai terlepasnya epitel mukosa
superfisial yang menjadi penyebab terpenting dalam gangguan saluran pencernaan
(Sukarmin,2012), yang disebabkan oleh factor iritasi dan infeksi pada mukosa lambung
(Tussakinah,et al.,2018). Factor iritasi dan infeksi tersebut melekat pada epitel lambung
dan menghancurkan mukosa pelindung dindin lambung, sehingga menimbulkan adanya
variasi keluhan pada abdomen salah satunya keluhan nyeri yaitu nyeri epigastrium
(LeMone,et al.,2016).
Gastritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung, peradangan ini
dapat mengakibatkan pembengkakan mukosa lambung sampai terlepasnya epitel mukosa
superfisial yang menjadi penyebab terpenting dalam gangguan saluram pencernaan.
Pelepasan epitel akan merangsang timbulnya proses inflamasi pada lambung.
2. Etiologi
a. Obat-obatan seperti obat Anti-Inflamasi Nonsteroid/OAINS
b. Minuman beralkohol seperti whisky,vodka, dan gin
c. Infeksi bakteri seperti H.pylori (paling sering), H.heilmani, Streptococci,
Staphyloccoci, Proteus species, Clostridium spesies, E.coli, Tuberculosis dan
secondary syphilis
d. Infeksi virus oleh Sitomegalovirus
e. Infeksi jamur seperti Candidiasis, Histoplasmosis dan Phycomycosis
f. Stress fisik yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, gagal
napas, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat dan refluks usus lambung
g. Makanan dan minuman yang bersifat iritan. Makanan berbumbu dan minuman
dengan kandungan kafein dan alcohol merupakan agen-agen penyebab mukosa
lambung
h. Garam empedu, terjadi pada kondisi refluks garam empedu dari usus kecil ke mukosa
lambung sehingga menimbulkan respon peradangan mukosa
i. Iskemia, hal ini berhubungan dengan akibat penurunan aliran darah ke lambung
j. Trauma langsung lambung, berhubungan dengan keseimbangan antara agresi dan
mekanisme pertahanan untuk menjaga integritas mukosa, yang dapat menimbulkan
respons peradangan pada mukosa lambung.
3. Klasifikasi
Klasifikasi gastritis berdasarkan tingkat keparahanya:
a. Gastritis Akut
Merupakan peradangan mukosa lambung yang menyebabkan perdarahan lambung
akibat terpapar pada zat iritan dan merupakan suatu penyakit yangmudah ditemukan,
biasanya bersifat jinak dan dapat disembuhkan.
b. Gastritis Kronis
Gastritis Kronik adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang bersifat
menahun, yang disebabkan oleh ulkus atau bakteri. Helicobacter pylori. Gastritis
kronis cenderung terjadi pada usia muda yang menyebabkan penipisan dan degenerasi
dinding lambung.
4. Manifestasi Klinis
a. Manifestasi klinis Gastritis Akut
1) Nyeri pada ulu hati
2) Mual dan muntah
3) Perut kembung
4) Anoreksia
b. Manifestasi Klinis Gastritis Kronis
1) Nyeri menetap pada epigastrium
2) Anoreksia
3) Perasaan penuh di dalam perut
4) Mual dan muntah
5) Hematemesis melena (perdarahan pada saluran cerna)
5. Patofisiologi
Patofisiologi gastritis adalah mukosa barier lambung pada umumnya melindungi
lambung dari pencernaan terhadap lambung itu sendiri, prostaglandin memberikan
perlindungan ini ketika mukosa barier rusak maka timbul peradangan pada mukosa
lambung (gastritis). Setelah barier ini rusak terjadilah perlukaan mukosa yang dibentuk
dan 14 diperburuk oleh histamin dan stimulasi saraf cholinergic. kemudian HCl dapat
berdifusi balik ke dalam mucus dan menyebabkan luka pada pembuluh yang kecil, dan
mengakibatkan terjadinya bengkak, perdarahan, dan erosi pada lambung. Alkohol, aspirin
refluk isi duodenal diketahui sebagai penghambat difusi barier.
Perlahan-lahan patologi yang terjadi paa gastritis termasuk kongesti vaskuler,
edema, peradangan sel superfisial. Manifestasi patologi awal dari gastritis adalah
penebalan. Kemerahan pada membran mukosa dengan adanya tonjolan. Sejalan dengan
perkembangan penyakit dinding dan saluran lambung menipis dan mengecil, atropi
gastrik progresif karena perlukaan mukosa kronik menyebabkan fungsi sel utama
pariental memburuk.
 Ketika fungsi sel sekresi asam memburuk, sumber-sumber faktor intrinsiknya
hilang. Vitamin B12 tidak dapat terbentuk lebih lama, dan penumpukan vitamin B12
dalam batas menipis secara merata yang mengakibatkan anemia yang berat. Degenerasi
mungkin ditemukan pada sel utama dan parietal sekresi asam lambung menurun secara
berangsur, baik dalam jumlah maupun konsentrasi asamnya sampai tinggal mucus dan
air. Resiko terjadinya kanker gastrik yang berkembang dikatakan meningkat setelah 10
tahun gastritik kronik. Perdarahan mungkin terjadi setelah satu episode gastritis akut atau
dengan luka yang disebabkan oleh gastritis.
Gastritis kronik disebabkan oleh gastritis akut yang berulang sehingga terjadi
iritasi mukosa lambung yang berulang-ulang dan 15 terjadi penyembuhan yang tidak
sempurna akibatnya akan terjadi atrhopi kelenjar epitel dan hilangnya sel parietal dan sel
chief. Karena sel parietal dan sel chief hilang maka produksi HCl, pepsin dan fungsi
intrinsik lainnya akan menurun dan dinding lambung juga menjadi tipis serta mukosanya
rata. Gastritis itu bisa sembuh dan juga bisa terjadi perdarahan serta formasi ulser.
6. Pathway
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan gastritis yaitu meliputi :
a. Antasida yang berisi aluminium dan magnesium, serta karbonat kalsium dan
magnesium. Antasida dapat meredakan mulas ringan atau dyspepsia dengan cara
menetralisasi asam di perut. Ion H+ merupakan struktur utama asam lambung.
b. Histamin (H2) bloker, seperti famotidine dan ranitidine. H2 blocker mempunyai
dampak penurunan produksi asam dengan mempengaruhi 18 langsung pada lapisan
epitel lambung dengan cara menghambat rangsangan sekresi oleh saraf otonom pada
nervus vagus.
c. Inhibator Pompa Proton (PPI), seperti omeprazole, lansoprazole, dan
dexlansoprazole. Obat ini bekerja menghambat produksi asam melalui penghambatan
terhadap elektron yang menimbulkan potensial aksi saraf otonom vagus. PPI diyakini
lebih efektif menurunkan produksi asam lambung dari pada H2 blocker. Tergantung
penyebab dari gastritis.
 d. Jika gastritis disebabkan oleh penggunaan jangka panjang NSAID (Nonsteroid Anti
inflamasi Drugs) seperti aspirin, aspilet, maka penderita disarankan untuk berhenti
minum NSAID, atau beralih ke kelas lain obat untuk nyeri. Walaupun PPI dapat
digunakan untuk mencegah stress gastritis saat pasien sakit kritis.
e. Jika penyebabnya adalah Helycobacter pylori maka perlu penggabungan obat
antasida, PPI dan antibiotik seperti amoxicilin dan klaritromisin untuk membunuh
bakteri. Infeksi ini sangat bahaya karena dapat menyebabkan kanker atau ulkus di
usus.
f. Pemberian makanan yang tidak merangsang. Walaupun tidak mempengaruhi
langsung ada peningkatan asam lambung tetapi makanan yang merangsang seperti
makanan yang pedas atau kecut, dapat meningkatkan suasana asam pada lambung
sehingga dapat menaikkan risiko inflamasi pada lambung. Selain tidak merangsang
makanan juga dianjurkan yang tidak memperberat kerja lambung, seperti makanan
yang keras (nasi keras).
g. Penderita juga dilatih untuk manajemen stress sebab dapat mempengaruhi sekresi
asam lambung melalui nervus vagus, latihan mengendalikan stress bisa juga di ikuti
dengan peningkatan spiritual sehingga penderita lebih pasrah ketika menghadapi
stress.
8. Pemeriksaan penunjang
Menurut Rahayuningsih.D.(2011) pemeriksaan pada pasien dengan gastritis, meliputi:
a. Pemeriksaan Darah lengkap, bertujuan untuk mengetahui adanya anemia.
b. Pemeriksaan serum vitamin B12, bertujuan untuk mengetahui adanya defisiensi B12.
c. Analisa feses, bertujuan untuk mengetahui adanya darah dalam feses
d. Analisa gaster, bertujuan untuk mengetahui kandungan HCl lambung, Acholohidria
menunjukkan adanya gastritis atropi.
e. Tes antibodi serum, bertujuan mengetahui adanya antibodi sel parietal dan faktor
intrinsik lambung terhadap Helicobacter pylori.
f. Endoscopy, biopsy, dan pemeriksaan urine biasanya dilakukan bila ada kecurigaan
berkembangnya ulkus peptikum.
g. Sitologi, bertujuan untuk mengetahui adanya keganasan sel lambung.

9. Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian Keperawatan
1) Identitas :
a) Identitas pasien meliputi :
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, pekerjaan,
suku/bangsa, agama, status perkawinan tanggal masuk rumah sakit (MRS),
nomor register, dan diagnose medik.
b) Identitas penanggung jawab meliputi :
Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta status hubungan dengan
pasien.
 2) Keluhan utama
penderita datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri epigastrium. Munculnya
keluhan nyeri pada epigastrium diakibatkan iritasi mukosa lambung yang
merangsang noniseptor nyeri pada lapisan otot lambung pada bagian pleksus saraf
mienterikus (Auerbach) (Sukarmin, 2012).
3) Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan pertanyaan
tentang kronologi keluhan utama.
4) Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada pasien sebelumnya
menderita nyeri ulu hati, mual atau muntah. Tanyakan juga obat-obatan yang
biasanya diminum oleh pasien pada masa lalu, yang mungkin masih relevan.
Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien.
5) Riwayat penyakit keluarga
diisi dengan menyebutkan nama penyakit berat yang pernah diderita oleh keluarga
dan dikhususkan terhadap riwayat kesehatan terutama penyakit genetik dan
penyakit keturunan
b Pengkajian data
1) Keadaan umum
2) Tingkat kesadaran mungkin masih composmentis sampai apatis kalau disertai
penurunan perfusi dan elektrolit (kalium, natrium, kalsium)
3) Tanda-tanda vital
4) Kondisi fisik meliputi :
a) Pemeriksaan kulit dan kuku Inspeksi : persebaran warna kulit, ada atau tidak
edema, ada atau tidak lesi, bentuk dan warna dasar kuku Palpasi : kelembaban
kulit, turgor kulit elastis atau tidak, CRT, suhu akral dingin atau hangat
b) Pemeriksaan kepala Inspeksi : bentuk kepala, kebersihan pada kulit kepala,
kebotakan dan tanda-tanda kemerahan Palpasi : ada atau tidaknya massa pada
kepala, ada atau tidaknya nyeri tekan
c) Pemeriksaan mata Inspeksi : kemungkinan kelihatan cekung akibat penurunan
cairan tubuh dan anemis akibat penurunan oksigen jaringan, anemia perniosa,
anemia defisiensi besi Palpasi : kaji kekenyalan pada bola mata
d) Pemeriksaan hidung Inspeksi : kesimetrisan lubang hidung, kepatenan jalan
napas, ada atau tidak pernapasan cuping hidung 15 Palpasi : ada atau tidak
massa, ada atau tidak pembengkakan, ada atau tidak nyeri tekan
e) Pemeriksaan telinga Inspeksi : kesimetrisan daun telinga, kebersihan, ada atau
tidak lesi Palpasi : ada atau tidaknya nyeri tekan pada daun telinga saat ditarik
dan tragus ditekan
f) Pemeriksaan mulut Inspeksi : kemungkinan mukosa mulut kering akibat
penurunan cairan intrasel mukosa, bibir pecah-pecah, bau mulut tidak sedap,
ada atau tidaknya perdarahan pada gusi, kebersihan lidah
 g) Pemeriksaan leher Inspeksi : ada atau tidaknya pembengkakan, ada atau tidak
jaringan parut Palpasi : ada atau tidak pembesaran kelenjar limfe, teraba atau
tidak kelenjar tiroid
h) Pemeriksaan thorax
i) Pemeriksaan abdomen
j) Pemeriksaan ekstremitas bawah dan atas
k) Pemeriksaan genetalia
b. Diagnose keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap
masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung
aktual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi
respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan
kesehatan. Diagnosa keperawatan yang dipergunakan dalam hali ini antara lain:
1) Nyeri akut berhubungan dengan peradangan pada lambung.
2) Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis: keenggangan untuk makan.
3) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpapar informasi.
4) Resiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan mual dan muntah.
5) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik

c. Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan segala treatmenty yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai
luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

N Diagnose Tujuan dan kriteria Intervensi

o hasil
1 Nyeri akut Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
tindakan keperawatan durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
diharapakan selama 3 x 2. Identifikasi skala nyeri
24 diharpakan tingkat 3. Identifikasi faktor yang memperberat
nyeri menuruk dengan dan meringankan nyeri.
kriteria hasil : 4. dentifikasi pengetahuan dan
1. Keluhan nyeri keyakinan tentang nyeri
 menurun 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada
2. Meringis menurun kualitas hidup.
3. Sikap protektif
menurun Terapiutik :
4. Gelisah menurun 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
5. Kesulitan tidur mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
menurun hipnosis, akupressur, terapi pijat,
6. Diaforesis menurun teknik realaksasi napas dalam,
7. Anoreksia menurun kompres hangat)
8. Mual 2. Kontrol lingkungan yang
9. Frekuensi nadi memperbersat rasa nyeri (mis. suhu
membaik ruangan, pencahayaan, kebisingan.
10. Pola napas membaik 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
11. Tekanan darah 4. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri
membaik dalam pemilihan strategi meredakan
12. Nafsu makan nyeri.
membaik Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. jelaskan strategi mengatasi nyeri.
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri.

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik
d Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan
keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien dalam
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Perawat melaksanakan tindakan keperawatan
untuk intervensi yang disusun dalam 21 tahap perencanaan dan kemudian mengakhiri
tahap implementasi dengan mencatat keperawatan dan respon klien terhadap tindakan
tersebut (Anggarini, 2018).
e Evaluasi keperawatan
Evaluasi adalah proses yang berkelanjutan yaitu suatu proses yang digunakan
untuk mengukur dan memonitor kondisi klien dengan membandingkan hasil tindakan
yang telah dilakukan dengan kriteria hasil yang sudah ditetapkan (Debora, 2017).
 DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo (2012). Keperawatan Keluara ; Konsep Teori, Proses dan Praktik
Keperawatan.Yogyakarta: Graha Ilmu.
Dermawan deden & Tutik Rahayuningsih. 2010. Keperawatan Medikal Bedah Sistem
Pencernaan. Yogyakarta: Gosyen publising.
Rudi H.,(2012).Keperawatan Medikal Bedah Sistem pencernaan. Yogyakarta :Gosyen Publising
PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Cetakan III Revisi. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan tindakan Keperawatan,
Edisi 1. Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan,
Edisi 1. Cetakan II. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI
Mutaqqin, A., dan K. Sari. 2013. Gangguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba Medika
Tarwoto dan Wartonah. 2015. Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.
Le Mone P, Karene, dan Gerene. 2016. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 5 Vol. 1.
Jakarta: EGC
Alimul, A., dan Uliyah, M. 2014. Buku Pengantar Keperawatan Dasar Manusia. Jakarta:
Salemba Medika

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 23 September Jam Masuk : 07.30 WIB

Tanggal Pengkajian : 23 September No. RM : 202312xxx
Jam Pengkajian : 08.00 WIB
Diagnosa Masuk : Gastritis
Hari Rawat Ke : 1
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. Y
2. Umur : 35 tahun
3. Suku / Bangsa : jawa / Indonesia
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : IRT
6. Alamat : Kromengan

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan selama 3 hari nyeri perut dibagian ulu hati sampai menembus punggung
disertai mual dan muntah,tidak nafsu makan
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan nyeri perut dibagian ulu hati disertai mual dan muntah, dan tidak nafsu
makan
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah Dirawat : Tidak
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Tidak
3. Riwayat alergi :
Klien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan
4. Riwayat operasi : tidak
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Pasien mengatakan di dalam keluarga klien tidak pernah mengalami keluhan yang sama dengan
yang klien rasakan. Keluarga klien tidak memiliki penyakit keturunan dan tidak memiliki
riwayat penyakit menular.
Genogram
 Ket
: laki-laki : tinggal 1 rumah

: perempuan : pasien
: meninggal

PERILAKU YANG MEMPENGARHUI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan :
Alkoohol : tidak
Masalah keperawatan :
Keterangan : klien tidak minum-minuman beralkohol
Tidak ada masalah
Merokok : Tidak keperawatan

Keterangan : klien mengatakan tidak merokok

Obat : tidak
Keterangan : klien mengatakan tidak minum obat-obatan terlarang
Olahraga : tidak
Keterangan : klien mengatakan tidak pernah berolahraga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda – tanda Vital
TD : 100/70mmHg N: 80x/menit s: 37°C Rr: 20x/menit
Kesadaran : Composmentis
2. Sistem pernafasan
a. RR : 20x/menit Masalah keperawatan :
b. Keluhan : tidak ada keluhan
c. Penggunaan otot bantu nafas : tidak Tidak ada masalah
d. PCH : Tidak keperawatan
e. Irama Nafas : Teratur
f. Friction Rub : Tidak
g. Pola nafas : Teratur
h. Suara nafas : Vasikuler
i. Alat bantu nafas : tidak
j. Penggunaan WSD : tidak
k. Tracheostomi : tidak
l. Lain-lain : Normal
3. Sistem Kardiovaskuler
 a. TD : 100/70mmHg
b. N : 80x/menit
c. Keluhan nyeri dada : Tidak
d. Irama jantung : Reguler
e. Suara jantung : Normal (S1/S2 Tunggal)
f. Ictus Cordis : normal
g. CRT : ≤2 detik
h. Akral : Hangat
i. Sirkulasi perifer : Normal

4. Sistem Persyarafan
a. S : 37°C
b. GCS : 456
c. Reflek fisiologis : Patella
Masalah keperawatan :
d. Reflek patologis : Babinski
e. Keluhan pusing : tidak Tidak ada masalah
f. Pemeriksaan Saraf Kranial keperawatan
N1 : Normal
N2 : Normal
N3 : Normal
N4 : Normal
N5 : Normal
N6 : Normal
N7 : Normal
N8 : Normal
N9 : Normal
N10 : Normal
N11 : Normal
N12 : Normal
g. Pupil : Isokor
h. Sclera : anikterirus
i. Konjungtiva : Ananemis
j. Istirahat tidur : 6-8jam/hari Gangguan tidur : terbangun karena nyeri perut
k. IVD : -
l. EVD : -
m. ICP : -
n. Lain-lain : -
5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan genital : Bersih
b. Sekret : tidak
c. Ulkus : tidak Masalah keperawatan :
d. Kebersihan meatus uretra : bersih
e. Keluhan kencing : tidak Tidak ada masalah
keperawatan
 f. Kemampuan berkemih : spontan
g. Produksi urin : ±700ml warna : kuning jernih
Bau : khas
h. Kandung kemih membesar : tidak
i. Nyeri tekan : tidak
6. Sistem pencernaan
a. TB : 155 cm BB : 53kg
b. Mulut : bersih
c. Membran mukosa : kering
d. Tenggorkan : normal Masalah keperawatan :
e. Abdomen : kembung Nyeri
f. Nyeri tekan : ya
g. Luka operasi : tidak Defisit nutrisi
h. Peristaltik : 12x/menit
i. BAB : 1x sehari terakhir tgl : 27.09.2023
j. Konsistensi : lunak
k. Diit : padat
l. Nafsu makan : menurun
m. Porsimakan : tidak habis

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian Segmen Anterior dan Posterior :
OD Visus OS Masalah keperawatan :
Palpebra Tidak ada masalah
Conjungtiv keperawatan
A Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri : baik

c. Luka operasi : tidak
Tanggal Operasi :-
Jenis Operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
d. Pemeriksaan penunjang : -
e. Lain-lain :-
8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian Segmen Anterior dan Posterior :
OD Auricula OS
MEA
Membran Masalah keperawatan :
Tymphani Tidak ada masalah
Rinne keperawatan
Weber
Swabach
b. FuTes audiometri : tidak terkaji
c. Keluhan nyeri : tidak
d. Luka operasi : tidak
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
e. Alata bantu dengar : -
f. Lain-lain :-
9. Sistem integumen
a. Pergerakan sendi : Bebas
b. Kekuatan otot : Normal
c. Kelainan ekstremitas : tidak Masalah keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang : tidak
Tidak ada masalah
e. Fraktur : tidak
keperawatan
f. Traksi : tidak
g. Penggunaan spalk/Gips : Tidak
h. Keluhan nyeri : tidak
i. Sirkulasi perifer : tidak ada gangguan sirkulasi perifer
j. Kompartemen syndrom : tidak
k. Kulit : normal
l. Turgor : baik
m. Luka operasi : tidak
n. ROM : Normal
o. POD : -
p. Cardinal sign : -
q. Lain-lain : -
10. Sistem integumen
a. Penilaian Risiko Decubitus

ASPEK YANG KRITERIA

DINILAI PENILAIAN
1 2 3 4 NILAI
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATA TIDAK ADA 4
 SENSORI SEPENUHNY TERBATAS SAN GANGGUAN
A RINGAN
KELEMBABA TERUS SANGAT KADANG2 JARANG BASAH 4
N MENERUS LEMBAB BASAH
BASAH
KADANG2 LEBIH SERING 4
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST
JALAN JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATA TIDAK ADA 4
MOBILISASI SEPENUHNY TERBATAS SAN KETERBATASAN
A RINGAN
SANGAT KEMUNGKINAN 2
NUTRISI BURUK TIDAK ADEKUAT SANGAT BAIK
ADEKUAT
GESEKAN BERMASAL TIDAK 3
& AH POTENSIAL MENIMBULK
PERGESER BERMASALAH AN
AN MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan 21
bahwa pasien berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderat risk, 12 or less = high risk) NILAI

b. Warna : putih kecoklatan

c. Pitting edem : -
d. Eksoriasis : tidak Masalah keperawatan :
e. Psoriasis : tidak Tidak ada masalah
f. Pruritus : tidak keperawatan
g. Urtikaria : tidak
h. Lain-lain : -
11. Sistem endokrin
a. Pembesaran thyroid : tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening : tidak
c. Hipoglikemia : tidak Masalah keperawatan :
d. Hiperglikemia : tidak
Tidak ada masalah
e. ABI : -
keperawatan
f. Lain-lain : -
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Presepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Masalah keperawatan :
Klien mengatakan ingin segera sembuh dan segera pulang
b. Ekspresi Klien Terhadap Penyakitnya : Gelisah Tidak ada masalah
c. Reaksi saat interaksi : Kooperatif keperawatan
d. Gangguan konsep diri : -
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Kebersihan diri
Mandi 2x sehari
b. Kemampuan Klien Dalam Pemenuhan Kebutuhan :
Masalah keperawatan :
- Mandi : mandiri
- Ganti pakaian : dibantu sebagian Tidak ada masalah
- Kramas : mandiri keperawatan
- Sikat gigi : mandiri
- Memotong kuku : mandiri
- Berhias : mandiri
- Makan : mandiri
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Masalah keperawatan :
a. Kebiasaan Beribadah
- Sebelum sakit : sering Tidak ada masalah
- Selama sakit : kadang-kadang keperawatan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan
Hemoglobin 10,8 g/dl 12.0 - 16.0
Eritrosit 3,51 10^6/uL 4.20 - 5.40
Leukosit 8.45 10^3/uL 4.0 - 10.0
Trombosit 301 10^3/uL 150 - 400
Hematocrit 31,6 % 37.0 - 47.0
TERAPI
IVFD RL 500ml/24 jam 20 tpm
Injeksi Norages 500mg/2ml
Injeksi ranitidine 2mg
Injeksi ceftriaxone 2x1gr
Injeksi omeprazole 40mg 1x1
Injeksi Ondancentrol 4mg 3x1
p.o paracetamol 500mg 3 x 1 tab
p.o sucralfate 10cc 3x1
curcuma 120ml 3x1 sendok makan
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Tanggal Data Etiologi Masalah

25/09/2023 DS : H.phylori Nyeri akut
Pasien mengatakan perut nyeri
bagian ulu hati, mual dan infeksi mukosa
muntah lambung
P : pasien mengatakan nyeri
semakin bertambah ketika dibuat gangguan difus
aktivitas baries mukosa
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R :pasien mengatakan nyeri di peningkatan mukosa
perut bagian ulu hati lambung
S : skala nyeri Harvard 7
T: nyeri hilang timbul
DO : iritasi mukosa
Ku lemah lambung
Kes. Komposmentis
Px tampak gelisah peradangan mukosa
Wajah klien tampak meringis lambung
TTV :
TD : 100/70mmHg
N : 80x/mnt nyeri akut
 S : 37°C
RR : 20x/mnt
SpO2 :97%
Skala nyeri 6 (antara 1-10)

25/09/2023 DS : Peningkatan asam Defisit nutrisi

Klien mengatakan tidak nafsu lambung
makan, tiap makan mual
sampai muntah Perangsangan
DO : kolinergi
K/u lemah
Kes.composmentis menstimulus saraf
Membrane mukosa pucat vagus pada
TTV : hipotalamus
TD : 100/70mmHg
N : 80x/mnt Mual dan muntah
S : 37°C
RR : 20x/mnt
SpO2 :97% Defisit nutrisi
Mukosa bibir kering
Diet lunak 3xsehari
Klien tampak tidak
menghabiskan makananya
BB menurun
Sebelum sakit : BB 55kg
Waktu sakit : 52kg

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : 25 September 2023

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisiologis d.d mengeluh nyeri
2. Defisit nutrisi b.d Faktor Psikologis : keengganan untuk makan d.d nafsu makan menurun
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG
Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang 61481 Tel/Fax 0321-877025
Email: husadajombangstikes@yahoo.co.id Webside: www.shj.ac.id

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Y Diagnosa Medis : Gastritis

Umur : 35 tahun No. RM : 202312xxx
Ruang : Dahlia

No. Diagnose Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

Dx
1 Nyeri akut Tujuan : Observasi :
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
keperawatan diharapakan durasi, frekuensi, intensitas nyeri.
selama 3 x iharpakan tingkat 2. Identifikasi skala nyeri
nyeri menuruk dengan 3. Identifikasi faktor yang
kriteria hasil : memperberat dan meringankan
1. Keluhan nyeri menurun nyeri.
2. Meringis menurun 4. dentifikasi pengetahuan dan
 3. Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri
4. Mual 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada
5. Frekuensi nadi membaik kualitas hidup.
6. Tekanan darah membaik
7. Nafsu makan membaik Terapiutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
(mis. TENS, hipnosis,
akupressur, terapi pijat, teknik
realaksasi napas dalam, kompres
hangat)
2. Kontrol lingkungan yang
memperbersat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan.
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri.

Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. jelaskan strategi mengatasi nyeri.
3. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri.

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik
2 Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 1 x 24 1. Identifikasi status nutrisi
jam didapatkan status nutrisi2. Identifikasi alergi dan intoleransi
terpenuhi dengan kriteria makanan
hasil : 3. Identifikasi makanan disukai
1. Porsi makanan yang 4. Monitor asupan makanan
dihabiskan meningkat 5. Monitor berat badan
2. Penyiapan dari
penyimpanan makanan Terapiutik :
yang aman meningkat 1. Sajikan makanan secara menarik
3. Perasaan cepat kenyang dan suhu yang sesuai
 menuruan 2. Berikan makanan tinggi serat
4. Nyeri abdomen menurun untuk mencegah kostipasi
5. Frekuensi makan membaik 3. Berikan suplemen makanan
6. Nafsu makan membaik
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk
2. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian medikasi
sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antlemetik)Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang dibutuhkan,
jika perlu

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

Jl. Veteran Mancar Peterongan Jombang 61481 Tel/Fax 0321-877025
Email: husadajombangstikes@yahoo.co.id Webside: www.shj.ac.id

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Ny. Y Diagnosa Medis : Gastritis
Umur : 35 tahun No. RM :
202312xxx
Ruang : Dahlia

Hari/ No Jam Implementasi Jam Evaluasi Ttd/

tanggal .dx nama
Senin, 1 08.00 1. Melakukan BHSP kepada pasien 12.00 S : klien mengatakan nyeri nafisa
25/9/23 dan keluarga pada ulu hati
Respon : klien kooperatif P : pasien mengatakan nyeri
2. Memonitor TTV semakin bertambah ketika
Respon : dibuat aktivitas
TD : 100/70 mmHg Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
N : 80 x/mnt R :pasien mengatakan nyeri di
S : 37°C perut bagian ulu hati
RR : 20x/mnt S : skala nyeri 7 dari 1-10
 Spo2 : 97% T: nyeri hilang timbul
3. Mengkaji nyeri
Respon : O : TTV
P :Klien mengatakan nyeri TD : 100/70 mmHg
dirasakan saat terlalu banyak N : 80 x/mnt
melakukan aktivitas. S : 37°C
Q :Nyeri terasa seperti ditusuk- RR : 20x/mnt
tusuk Spo2 : 97%
R :Klien mengatakan nyeri di ulu Skala nyeri 5
hati Pasien tampak gelisah
S : Skala nyeri 7 (antara 1-10) Pasien tampak meringis
T :Nyeri hilang timbul A : Masalah belum teratasi
4. Mengajarkan tehnik relaksasi P : Lanjutkan intervensi no
nafas dalam untuk mengurangi 1,2,3,4,5,6
nyeri
Respon : klien kooperatif
5. Mengontrol lingkungan seperti
pencahayaan dan kebisingan
yang dapat mempengaruhi nyeri
Respon : baik
6. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian analgesic
Respon : klien kooperatif dalam
pemberian analgesic

25/9/23 2 08.00 1. Mengobservasi keadaan umum 12.00 S : pasien mengatakan mual

pasien O:
Respon: kooperatif Pasien tampak lemas
2. Mengkaji pola dan porsi makan Pasien tampak menahan
klien sakit
Respon : klien tidak Mukosa bibir tampak
menghabiskan 1 porsi makanan kering
3. Menganjurkan pasien makan Klien makan 1/3 dari porsi
sedikit tapi sering makan
Respon : klien kooperatif A : masalah belum teratasi
4. Menganjurkan klien menjaga P : lanjutkan intervensi no 1-5
kebersihan oral
Respon: klien kooperatif, sikat
gigi sebelum makan
5. Membantu pasien makan siang
 Respon: klien kooperatif
6. Melakukan Kolaborasi dengan
tim medis dalam pemberian
obat
Respon : klien kooperatif dalam
pemberian analgesic

26/9/23 1 08.00 1. Memonitor TTV 12.00 S : klien mengatakan nyeri

Respon : pada ulu hati berkurang
TD : 110/70 mmHg P : pasien mengatakan nyeri
N : 85 x/mnt berkurang
S : 36.3°C Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
RR : 20x/mnt mulai menurun
Spo2 : 98% R :pasien mengatakan nyeri di
2. Mengkaji nyeri perut bagian ulu hati
Respon: S : skala nyeri 4 dari 1-10
P :Klien mengatakan nyeri (menurun dengan pemberian
berkurang obat)
Q :Nyeri terasa seperti ditusuk- T: nyeri hilang timbul sudah
tusuk menurun
R :Klien mengatakan nyeri di ulu
hati O : TTV
S : Skala nyeri 4 (antara 1-10) TD : 110/70 mmHg
T :Nyeri hilang timbul N : 85 x/mnt
3. Mengajarkan tehnik relaksasi S : 36,3°C
nafas dalam untuk mengurangi RR : 20x/mnt
nyeri Spo2 : 97%
Respon :klien kooperatif Skala nyeri 4
4. Mengontrol lingkungan seperti Pasien tampak meringis
pencahayaan dan kebisingan A : Masalah teratasi sebagian
yang dapat mempengaruhi nyeri P : Lanjutkan intervensi 1-4
Respon : baik
5. Kolaborasi dengan tim medis
pemberian analgesic
Respon : klien kooperatif dalam
pemberian analgesic

26/9/23 2 08.00 1. Mengobservasi keadaan pasien 12.00 S: pasien mengatakan mual

Respon : mual berkurang berkurang
 2. Mengajurkan pasien makan
sedikit tapi sering
Respon : klien kooperatif makan
habis setengah porsi
3. Melakukan Kolaborasi dengan
tim medis dalam pemberian obat
Respon : klien koperatif dalam
pemberian obat dan
meminumnya
O : pasien tampak sedikit
segar
Klien makan habis setengah
porsi
Mukosa bibirlembab
A: masalah teratasi sebagaian
P : lanjutkan intervensi

27/9/23 1 08.00 1. Memonitor TTV 12.00 S : pasien mengatakan sudah

Respon: membaik perut tidak nyeri
TD : 110/70 mmHg O : TD : 110/70 mmHg
N : 80 x/mnt N : 80 x/mnt
S : 36.5°C S : 36.5°C
RR : 20x/mnt RR : 20x/mnt
Spo2 : 98% Spo2 : 98%
2. Mengajarkan teknik nafas Pasien tampak membaik
dalam Pasien tidak gelisah
Respon : klien kooperatif A : masalah teratasi
3. Kolaborasi dengan tim medis P :hentikan intervensi
pemberian analgesik Pasien diperbolehkan pulang.
Respon : klien koperatif dalam Discharge planning:
pemberian obat 1. anjurkan pasien kontrol
sesuai jadwal
2. meminum obat sesuai
anjuran dokter
3. makan sedikit tapi sering

27.9.23 2 08.00 1. Mengobservasi keadaan pasien 12.00 S : pasien mengatakan sudah

Respon : keadaan membaik,
tidak mual dan nafsu makan
membaik
2. Menganjurkan pasien makan
sedikit tapi sering
Respon : 1 porsi makanan
habis
3. Melakukan kolaborasi dengan
tim medis dalam pemberian
obat
tidak mual, dan nafsu makan
membaik
O : klien tampak segar
Mukosa bibir lembab
1 porsi makanan habis
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
Pasien diperbolehkan pulang.
Discharge planning:
1. anjurkan pasien kontrol
Respon : klien koperatif dalam sesuai jadwal
pemberian obat 2. meminum obat sesuai
anjuran dokter
3. makan sedikit tapi sering