Anda di halaman 1dari 15

BATALYON INFANTERI 407/PADMAKUSUMA

KOMPI MARKAS

SURAT PERMOHONAN IZIN NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :


1. Nama : M.S Muhariono
2. Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792
3. Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
4. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
5. Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992
6. Bangsa : Indonesia
7. Agama : Islam
8. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh
Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya,
Provinsi Aceh
9. Bapak :
a. Nama : Sopian
b. Pekerjaan : Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara
10. Ibu :
a. Nama : Ariani
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara
Mohon izin nikah dengan :
1. Nama : Ade Septiani, S.Kom, S. Kom
2. Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
7. Bapak :
a. Nama : Arianto
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
8. Ibu :
a. Nama : Desmizar
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
II. Pernikahan dilangsungkan
1. Di : Kab. Langkat, Provinsi Sumatera Utara
2. Pada tanggal : - - 2017
III. Surat-surat yang diperlukan terlampir.
Menyatakan pernikahan yang akan
dilangsungkan tidak melanggar
hukum agama yang dianut. Teunom, Juli 2017
Pejabat Agama, Yang mengajukan Permohonan,

Herman M.S Muhariono


Kapten Inf NRP 514296 Sersan Satu NRP 21120222290792
Mengetahui :
Komandan Kompi Senapan D,

Abdul Rahim
Kapten Inf NRP 21960058010774
BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA
KOMPI SENAPAN D

SURAT PERSETUJUAN DARI ORANG TUA CALON ISTERI

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Arianto
2. Tempat, tanggal lahir : Agam, 17 November 1969
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
7. Selaku Orang Tua :
a. Nama : Ade Septiani, S.Kom
b. Pekerjaan : Guru Swasta
c. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Menyatakan setuju dan tidak berkeberatan bahwa anaksaya dinikahkan dengan :

1. Nama : M.S Muhariono


2. Yang bekerja sebagai : Prajurit TNI AD
3. Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792
4. Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
5. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
6. Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992
7. Bangsa : Indonesia
8. Agama : Islam
9. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh
Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya,
Provinsi Aceh
10. Bapak :
a. Nama : Sopian
b. Pekerjaan : Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara
11. Ibu :
a. Nama : Ariani
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara

III. Pernikahan akan dilangsungkan


Di : Kab. Langkat, Provinsi Sumatera Utara
Pada tanggal : - - 2017

IV. Demikian pernyataan saya dan kepada yang berwajib mohon maklum adanya.

Binjai, 4 Juli 2017


Mengetahui :
Kepala Desa Slaharwotan Orang Tua,

Surijoto Arianto
BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA
KOMPI SENAPAN D

SURAT TANDA KESANGGUPAN (DARI CALON ISTERI)

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : Ade Septiani, S.Kom


2. Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Setelah saya mengetahui :


1. Bahwa tugas anggota TNI (calon suami saya) adalah mengabdi kepada nusa,
bangsa dan negara serta selaku alat negara harus tunduk dan taat kepada
kedinasannya dan patuh pada tata tertib TNI ; dan
2. Kewajiban sebagai isteri selaku isteri anggota TNI.

III. Menyatakan sebagai berikut :

1. Sanggup dan bersedia menjadi isteri dari :

a. Nama : M.S Muhariono


b. Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792
c. Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
d. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
e. Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992
f. Bangsa : Indonesia
g. Agama : Islam
h. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh
Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya,
Provinsi Aceh
i. Bapak :
1) Nama : Sopian
2) Pekerjaan : Tidak Bekerja
3) Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara
j. Ibu :
1) Nama : Ariani
2) Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
3) Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara

2. Sanggup menerima dengan sukarela selaku isteri anggota TNI.

Binjai, 4 Juli 2017

Calon Isteri,

Ade Septiani, S.Kom


BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA
SEKSI 3 / PERSONEL

SURAT KETERANGAN PERSONEL

I. Yang bertanda tangan dibawah ini Pejabat Personel dari Sersan SatuM.S Muhariono
NRP 21120222290792Jabatan Baton Senapan II Kipan DYonif 116/GS Korem 012/TU
Kodam IM.

1. Nama lengkap : Hendra Saputra


2. Pangkat, Korps, NRP : Letnan Satu Inf, 21960007030777
3. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : M.S Muhariono


2. Pangkat, NRP : Sersan Satu, 21120222290792
3. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
4. Tempat, tanggal lahir : Sido Mulyo, 04 Juli 1992
5. Suku / Bangsa : Melayu / Indonesia
6. Agama : Islam
7. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh Manyang,
Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya, Provinsi Aceh
8. Bapak :
a. Nama : Sopian
b. Pekerjaan : Tidak Bekerja
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara
9. Ibu :
a. Nama : Ariani
b. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
c. Alamat : Desa Sido Mulyo, Kec. Stabat, Kab. Langkat,
Provinsi Sumatera Utara

Adalah benar : a. Belum pernah nikah.


b. Sudah pernah nikah.
c. Masih beristeri.

II. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, Juli 2017

Pasi 3/Personel,

Hendra Saputra
Letnan Satu Inf NRP 21960007030777
BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA
KOMPI SENAPAN D

SURAT PERNYATAAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Ade Septiani, S.Kom


2. Tempat tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
II. Setelah nikah menjadi Isteri dari :

1. Nama lengkap : M.S Muhariono


2. Pangkat : Sersan Satu
3. NRP : 21120222290792
4. Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
5. Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU
6. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh
Manyang, Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya,
Provinsi Aceh

III. Menyatakan sanggup melaksanakan aturan yang ada di dalam Asrama Yonif 116/GS
antara lain :

1. Sanggup tinggal dan melahirkan di Asrama Yonif 116/GS;


2. Sanggup mengikuti semua kegiatan baik ditingkat Ranting maupun Cabang;
3. Sanggup menjaga keamanan dan kerukunan bertetangga di dalam Asrama;
4. Sanggup mentaati segala peraturan yang berlaku di dalam Asrama Yonif
116/GS;
5. Mendahulukan kepentingan dinas dari pada kepentingan rumah tangga; dan
6. Siap menerima tindakan yang diberikan oleh atasan terhadap pelanggaran
yang dilakukan.

IV. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Teunom, 4 Juli 2017


Mengetahui :
Komandan Kompi Senapan D, Yang menyatakan,

Abdul Rahim Ade Septiani, S.Kom


Kapten Inf NRP 21960058010774
PERSIT KARTIKA CHANDRA KIRANA
RANTING 5 KI DCABANG XXXV YONIF 116
KOORCAB REM 012 PD ARIANTO MUDA

SURAT KETERANGAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap : Ny. Abdul Rahim


2. Jabatan : Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ranting 5Ki D
Cabang XXXV Yonif 116
3. Tempat tinggal : Asmil Kipan D Yonif 116/GS, Desa Tanoh Manyang,
Kec. Teunom, Kab. Aceh Jaya, Provinsi Aceh

Menerangkan dibawah :

1. Nama lengkap : Ade Septiani, S.Kom


2. Tempat tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
7. Bapak :

a. Nama : Arianto
b. Pekerjaan : Wiraswasta
c. Agama : Islam
d. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

8. Ibu :

a. Nama : Desmizar
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
d. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Dengan ini menerangkan :

1. Anggota tersebut telah menghadap Ketua Persit Kartika Chandra Kirana


Ranting 5 Ki D Cabang XXXV Yonif 116 serta menyatakan kesanggupannya untuk
menjadi anggota Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XXXV Yonif 116;

2. Sanggup dan bersedia mengikuti segala kegiatan dan peraturan yang diadakan
oleh Persit Kartika Chandra Kirana Cabang XXXV Yonif 116;

3. Anggota tersebut telah memiliki perlengkapan atribut Persit Kartika Chandra


Kirana;

4. Anggota tersebut telah melagukan lagu Mars Persit dengan lancar; dan

5. Anggota tersebut telah melagukan lagu Himne Persit dengan lancar.

III. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya agar yang berwajib maklum
adanya.

Teunom, Juli 2017


Mengetahui :
Ketua Persit Kartika Chandra Kirana Ketua Persit Kartika Chandra Kirana
Cabang XXXV Yonif 116, Ranting 5 Ki D,

Ny. Wahyu Ramadhanus Suryawan Ny. Abdul Rahim


KOMANDO RESOR MILITER 012/TEUKU UMAR
BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA

SURAT SURAT PENGURUSAN


ADMINISTRASI PERNIKAHAN

Nama Lengkap : M.S Muhariono


Pangkat : Sersan Satu
NRP : 21120222290792
Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1. Surat izin Nikah dari Danyonif 116/GS 5 Lembar


2. Surat permohonan Izin Nikah dari Danki 5 Lembar
3. Surat keterangan personel 5 Lembar
4. Surat pernyataan kesanggupan calon isteri 5 Lembar
5. Surat persetujuan Orang Tuacalon isteri 5 Lembar
6. Surat pernyataan pejabat agama TNI AD (SPPPA) 5 Lembar
7. Surat pernyataan belum pernah menikah 5 Lembar
8. Surat keterangan dari Dokter 5 Lembar
9. Surat pernyataan dari Persit Kartika Chandra Kirana 5 Lembar
10. Surat pernyataan sanggup tinggal dalam Asrama dan 5 Lembar
sanggup mengikuti segala kegiatan dan peraturan yang
berlaku
11. Foto copy akte kelahiran calon suami / isteri 5 Lembar
12. Foto copy KTP calon isteri dan orangtua calon isteri 5 Lembar
13. Surat keterangan untuk nikah (N1), Surat keterangan asal- 5 Lembar
usul (N2) dan Surat keterangan tentang orang tua (N4)
14. SKCK dari Wiraswasta calon isteri dan orang tuacalon 5 Lembar
isteri
15. Surat keterangan bersih diri calon isteri dan orang tua 5 Lembar
calon isteri
16. Foto copy ijazah terakhir calon isteri ( asli dilampirkan ) 5 Lembar
17. Pas photo 4 x 6 cm masing-masing suami pakaian PDH 7 Lembar
dan isteri pakaian PSK tanpa lencana persit

Meulaboh, Juli 2017

a.n. Komandan Batalyon Infanteri 116/GS


Pasi 3 / Pers,

Telah menghadap : Hendra Saputra


Letnan SatuInf NRP 21960007030777
1. Wadan ( ……………… )
2. Pasi 1/Lidik ( ……………… )
3. Pasi 2/Ops ( ……………… )
4. Pasi 4/Log ( ……………… )( ……………… ) ( ……………… )Meulaboh,
Agustus 2012……………… )
KOMANDO RESOR MILITER 012/TEUKU UMAR
BATALYON INFANTERI 116/GARDA SAMUDRA

SURAT SURAT PENGURUSAN


ADMINISTRASI PERNIKAHAN

Nama Lengkap : M.S Muhariono


Pangkat : Sersan Satu
NRP : 21120222290792
Jabatan : Baton Senapan II Kipan D
Kesatuan : Yonif 116/GS Korem 012/TU

No Jenis Surat Banyaknya Keterangan

1. Surat izin Nikah dari Danyonif 116/GS 5 Lembar


2. Surat permohonan Izin Nikah dari Danki 5 Lembar
3. Surat keterangan personel 5 Lembar
4. Surat pernyataan kesanggupan calon isteri 5 Lembar
5. Surat persetujuan Orang Tua calon isteri 5 Lembar
6. Surat pernyataan pejabat agama TNI AD (SPPPA) 5 Lembar
7. Surat pernyataan belum pernah menikah 5 Lembar
8. Surat keterangan dari Dokter 5 Lembar
9. Surat pernyataan dari Persit Kartika Chandra Kirana 5 Lembar
10. Surat pernyataan sanggup tinggal dalam Asrama dan 5 Lembar
sanggup mengikuti segala kegiatan dan peraturan yang
berlaku
11. Foto copy akte kelahiran calon suami / isteri 5 Lembar
12. Foto copy KTP calon isteri dan orangtua calon isteri 5 Lembar
13. Surat keterangan untuk nikah (N1), Surat keterangan asal- 5 Lembar
usul (N2) dan Surat keterangan tentang orang tua (N4)
14. SKCK dari Wiraswasta calon isteri dan orang tuacalon 5 Lembar
isteri
15. Surat keterangan bersih diri calon isteri dan orang tua 5 Lembar
calon isteri
16. Foto copy ijazah terakhir calon isteri ( asli dilampirkan ) 5 Lembar
17. Pas photo 4 x 6 cm masing-masing suami pakaian PDH 7 Lembar
dan isteri pakaian PSK tanpa lencana persit

Meulaboh, Juli 2017

a.n. Komandan Batalyon Infanteri 116/GS


Pasi 3 / Pers,

Hendra Saputra
Letnan Satu Inf NRP 21960007030777
PEMERINTAH KOTA BINJAI
KECAMATAN BINJAI SELATAN
KELURAHAN PUJI DADI
SURAT KETERANGAN
Nomor : / /SKBD / PD / VII / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama---------------------- : ADILLAH
Jabatan : LURAH PUJI DADI
KECAMATAN BINJAI SELATAN
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Nama : Arianto
Tempat, tanggal lahir : Agam, 17 November 1969
Agama/Kepercayaan : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan,
Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara
No. KTP : 1275051711690002

II. Nama : Desmizar


Tempat, tanggal lahir : Medan, 15 Desember 1965
Agama/Kepercayaan : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan,
Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara
No. KTP : 12750555126550001

Nama tersebut diatas adalah benar orang tua kandung dari :

III. Nama : Ade Septiani, S.Kom


Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
Agama/Kepercayaan : Islam
Pekerjaan : Guru Swasta
Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan,
Kota Binjai, Provinsi Sumatera Utara
No. KTP : 1275054109930005

Nama-nama tersebut di atas pada point I, II, dan III adalah benar penduduk Kelurahan Puji
DadiKecamatan Binjai SelatanKabupaten Aceh Barat, selanjutnya kami ketahui berkelakuan baik,
dan menurut data-data yang ada di Kantor Lurah Puji Dadi, bahwa poin I, II dan III tidak pernah
terdaftar Nominatif EX G 30 S PKI atau Ormasnya.
Surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan ( Ade Septiani, S.Kom ) atas
permintaannya sendiri sehubungan dengan maksud guna untuk :
Melengkapi Persyaratan Menikah dengan Anggota TNI AD.
Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan seperlunya

Binjai, 4 Juli 2017


Mengetahui :
Camat Binjai Selatan Lurah Puji Dadi

Fatimah Hanim Adillah


Penata TK.I Penata TK.I
NIP. 19640520 198602 2 003 NIP. 195907161982031006

Mengetahui : Mengetahui :
Komandan Koramil 17/BT Kapolsek Binjai Selatan

Ahmad Yani Lubis Choky Sentosa Meliala, SIK, SH


Kapten Inf NRP 614552 Komisaris Polisi NRP 79121348
Lampiran 7 KMA No.2 Tahun 1990
Pasal 3 ayat ( 1 )
Model N 1

PEMERINTAH KOTA BINJAI


KECAMATAN BINJAI SELATAN
KELURAHAN PUJI DADI

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH


Nomor :474.21/ 673/ PD / VII / 2017

I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Ade Septiani, S.Kom


2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Guru Swasta
7. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

8. Binti : Arianto
9. Status perkawinan : Pertama
a. Jika Pria, terangkan
jejaka, duda, atau
beristeri dan berapa
isterinya : -

b. Jika wanita,
terangkan Perawan
atau Janda : Perawan

10. Nama isteri/suami terdahulu : -

II. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Binjai Selatan, 4 Juli 2017


Lurah Puji Dadi

Adillah
Penata TK.I
NIP. 19590716 198203 1 006
Lampiran 10 KMA No.447 Tahun 2004
Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf b-
Model N 2

PEMERINTAH KOTA BINJAI


KECAMATAN BINJAI SELATAN
KELURAHAN PUJI DADI

SURAT KETERANGAN ASAL - USUL


Nomor :474.2 / 673/ PD / VII / 2017

I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap : Ade Septiani, S.Kom


2. Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Guru Swasta
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang Pria :

1. Nama lengkap : Arianto


2. Tempat, tanggal lahir : Agam, 17 November 1969
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

Dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap : Desmizar


2. Tempat, tanggal lahir : Medan, 15 Desember 1965
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Binjai Selatan, 4 Juli 2017


Lurah Puji Dadi

Adillah
Penata TK.I
NIP. 19590716 198203 1 006
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH

I. Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Ade Septiani, S.Kom


2. Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
3. Pekerjaan : Guru Swasta
4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
5. Agama : Islam
6. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota.
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
7. Bapak :
a. Nama : Arianto
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara
8. Ibu :
a. Nama : Desmizar
b. Agama : Islam
c. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
d. Alamat : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota.
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

Adalah benar :

a. Belum pernah nikah.


b. Sudah pernah nikah / bercerai hidup / mati *).

II. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Binjai , 4 Juli 2017


Mengetahui :
Lurah Puji Dadi Calon Isteri,

Adillah Ade Septiani, S.Kom


Penata TK.I
NIP. 19590716 198203 1 006

Mengetahui : Diketahui :
Kepala Kua Binjai Selatan Camat Binjai Selatan

Japar Sidik, S.Ag Fatimah Hanim


NIP. 197105032005011004 Penata TK.I
NIP. 19640520 198602 2 003
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003
Pasal 8 ayat ( 1 ) huruf d
Model N 4

PEMERINTAH KOTA BINJAI


KECAMATAN BINJAI SELATAN
KELURAHAN PUJI DADI

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA


Nomor :474.21/673/ PD / VII / 2017

I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. a. Nama lengkap : Arianto


b. Tempat, tanggal lahir : Agam, 17 November 1969
c. Warga Negara : Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

2. a. Nama lengkap : Desmizar


b. Tempat, tanggal lahir : Medan, 15 Desember 1965
c. Warga Negara : Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
f. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

II. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

3. a. Nama lengkap : Ade Septiani, S.Kom


b. Tempat, tanggal lahir : Binjai, 01 September 1993
c. Warga Negara : Indonesia
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Guru Swasta
f. Tempat tinggal : Kelurahan Puji Dadi, Kec. Binjai Selatan, Kota
Binjai, Provinsi Sumatera Utara

III. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.

Binjai Selatan, 4 Juli 2017


Lurah Puji Dadi

Adillah
Penata TK.I
NIP. 19590716 198203 1 006

Anda mungkin juga menyukai