KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6474032312200002
: YULIANA MADETEN Desa/Kelurahan : GUNUNG TELIHAN
Alamat : JL. SEMARANG PERUM COUNTRYWOOD C NO 90 Kecamatan : BONTANG BARAT
RT/RW : 029/- Kabupaten/Kota : KOTA BONTANG
Kode Pos : 75332 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 YULIANA MADETEN 6474034707760006 PEREMPUAN PEMANIKAN 07-07-1976 KATHOLIK AKADEMI/DIPLOMA III SARJANA MUDA PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS) O
2
3
4
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 CERAI HIDUP - KEPALA KELUARGA WNI - - HERMAN MADETEN MARTHA TODING RANTE
2
3
4
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -

KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN

Dikeluarkan Tanggal: 09-12-2022
DAN PENCATATAN SIPIL

YULIANA MADETEN H. BUDIMAN, S.Sos

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 197407052002121010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN