SURAT PERNYATAAN

BAHWA TANAH TIDAK DALAM STATUS SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SUTARMI, S. Pd
No. KTP/SIM/Paspor : 7308215312740004
Alamat : Tempe–Tempe, Desa Polewali
Selaku pemilik tanah pada surat permohonan PBG yang berlokasi :
Alamat : Dusun Tempe – Tempe
Kelurahan/ Desa : Polewali
Kecamatan : Sibulue
Status Kepemilikan Tanah : Hak Milik
Nomor Bukti Kepemilikan : No. 54/DP/VI/2022
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tanah dan bangunan gedung di
lokasi tersebut tidak dalam sengketa/ perkara.
Oleh karena itu apabila permohonan Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) ini
disetujui dan di kemudian hari ternyata terjadi sengketa atas tanah dan
bangunan, maka kami setuju Persetujuan Bangunan Gedung (PBG) yang
diberikan untuk dibatalkan tanpa menuntut penggantian atas seluruh biaya
yang telah dikeluarkan.
Watampone, 13 Juli 2022

Yang Menyatakan,

SUTARMI, S. Pd

Mengetahui,
Kepala Desa Polewali

ANDI JUHUR