A.

POST PARTUM SPONTAN DENGAN VAKUM

1. Definisi
Post partum merupakan periode waktu yang diperlukan untuk
pulihnya organ-organ reproduksi kembali pada keadaan semula (tidak
hamil) yang lamanya 6 minggu setelah bayi dilahirkan dapat juga disebut
dengan masa nifas (peurperium) (Rahmi, 2019).
Ekstraksi vakum adalah suatu persalinan buatan, janin dilahirkan
dengan ekstraksi tenaga negatif (vakum) di kepalanya. Alat ini dinamakan
ekstraktor vakum atau ventouse.
Ekstraksi vakum merupakan tindakan obstetrik yang bertujuan
untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu
dan ekstraksi pada bayi. Oleh karena itu, kerjasama dan kemampuan ibu
untuk mengekspresikan bayinya, merupakan faktor yang sangat penting
dalam menghasilkan akumulasi tenaga dorongan dengan tarikan ke arah
yang sama.
Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan dengan membuat
cengkraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif (vakum).
Mangkuk logam atau silastik akan memegang kulit kepala yang akibat
tekanan vakum, menjadi kaput artifisial. Mangkuk dihubungkan dengan
tuas penarik (yang dipegang oleh penolong persalinan), melalui seutas
rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan
interauterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga
mengedan), dan gaya tarik (ekstraksi vakum).

2. Etiologi
1. Teori-teori terjadinya persalinan menurut Manuaba (2018 : 158) :
a) Teori keregangan
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas
waktu tertentu. Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi
sehingga persalinan dapat dimulai.
 b) Teori penurunan progesteron
Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur hamil 28
minggu, dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah
mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesteron
mengalami penurunan, sehingga otot rahim lebih sensitif terhadap
oksitosin.Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai
tingkat penurunan progesteron tertentu.
c) Teori oksitosin internal
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis parst posterior
Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat
mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi
braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron akibat
besarnya kehamilan maka oksitosin dapat meningkatkan aktivitas,
sehingga persalinan dapat dimulai
d) Teori prostaglandin
Teori prostaglandin meningkat sejak umur 15 minggu, yang
dikeluarkan oleh desidua. Pemberian prostaglandin saat hamil
dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi
dikeluarkan. Prostaglandin dianggap dapat merupakan terjadinya
persalinan

e) Teori hipotalamus-pituatri dan glandula suprarenalis

Teori menunjukkan pada kehamilan dengan anersefalus,
sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk
hipotalamus.Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan
maturitas janin, induksi mulainya persalinan. Glandula suprarenalis
merupakan pemicu terjadinya
persalinan.
2. Indikasi dilakukan vakum ekstraksi menurut (Prawirohardjo, 2010 : 82)
 a) Untuk mempercepat kala II misalnya : penyakit jantung
kompensta, penyakit paru-paru fibrotik.
b) Waktu kala II yang memanjang
c) Gawat janin (masih kontroversi)
d) Kelelahan ibu
e) Partus tak maju

3. Penyebab lambatnya kala II menurut (Simkin, 2015 : 13)

a) Posisi dan strategi lain untuk dugaan janin oksiput posterior atau
oksiput transversal menetap.
b) Diduga disproporsi kepala panggul (CPD).
c) Diduga terjadi distasia emosional

3. Epidemiologi
Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan
plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan
perdarahan pada akhir masa nifas.1Kadang-kadang plasenta tidak segera
terlepas. Bidang obstetri membuat batas-batas durasi kala tiga secara agak
ketat sebagai upaya untuk mendefenisikan retensio plasenta shingga
perdarahan akibat terlalu lambatnya pemisahan plasenta dapat dikurangi.
Combs dan Laros meneliti 12.275 persalinan pervaginam tunggal dan
melaporkan median durasi kala III adalah 6 menit dan 3,3% berlangsung
lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan,
termasuk kuretase atau transfusi, menigkat pada kala tiga yang mendekati
30 menit atau lebih.1
Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum
hamil dan derajat anemia saat kelahiran. Gambaran perdarahan post
partum yang dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang
masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat
banyak.1
4. Pathofisiologi
Adanya beberapa faktor baik faktor ibu maupun janin menyebabkan
tindakan ekstraksi forsep/ekstraksi vakum dilakukan. Ketidakmampuan
mengejan, keletihan, penyakit jantung (eklampsia), section secarea pada
persalinan sebelumnya, kala II yang lama, fetal distress dan posisi janin
oksiput posterior atau oksiput transverse menyebabkan persalinan tidak
dapat dilakukan secara normal.
Untuk melahirkan secara per vaginam maka perlu tindakan ekstraksi
vacum/forsep. Tindakan ekstraksi foesep/vacuum menyebabkan terjadinya
laserasi pada servuk uteri dan vagina ibu. Disamping itu terjadi laserasi
pada kepala janin yang dapat mengakibatkan perdarahan intrakranial.

5. Pathway

6. Gejala Klinis
Manifestasi klinis masa nifas menurut Depkes (2014 : 6)
1. Adaptasi fisik
a) Tanda-tanda vital
Pada 24 jam pertama suhu meningkat hingga 38°C sebagai akibat
efek dehidrasi selama persalinan. Pada hari ke-2 sampai sepuluh
suhu meningkat karena adanya infeksi kemungkinan mastitis
infeksi infeksi traktus urinarius. Periode 6-8 hari sering terjadi
bradikadi.
b) Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah ibu harus kembali stabil sesudah melahirkan.
Berkeringat dan menggigil disebabkan oleh ketidakstabilan
vasomotor, komponen darah yang meliputi haemoglobin,
hematokrit, dan eritrosit ibu post partus sesuai sebelum
melahirkan.
c) Sistem tractus urinarius
Selama proses persalinan kandung kemih merupakan sasaran untuk
mengalami trauma yang dapat disebabkan karena tekanan dan
edema. Perubahan ini dapat menimbulkan overdistensi dan
pemenuhan kandung kemih yang terjadi selama 2 hari post
partum.Hematuri pada periode early post partum menunjukkan
adanya trauma pada kandung kemih selama persalinan, selanjutnya
bisa terjadi infeksi pada saluran kemih. Aseton dapat terjadi karena
dehidrasi setelah persalinan lama, aliran darah ke ginjal glomerular
filtration dan ureter dalam waktu sebulan secara bertahap akan
kembali seperti keadaan sebelum hamil.
d) Sistem endokrin
Mengikuti lahirnya placenta maka segera terjadi penurunan
estrogen, progesteron dan prolaktin dengan cepat. Pada wanita
tidak menyusui prolaktin akan terus menurun sampai normal pada
minggu pertama. Perubahan payudara kolostrum sebelum produksi
susu dapat muncul pada trimester III kehamilan dan dilanjutkan
pada minggu pertama post partum.
e) Sistem gastrointestinal
 Kembalinya fungsi normal usus besar biasanya pada minggu
pertama post partum.
f) Sistem muskuloskeletal
Otot abdomen secara bertahap atau melebar selama kehamilan,
menyebabkan pengurangan tonus otot yang akan terlihat jelas pada
periode post partum.
g) Sistem reproduksi
 Involusi uteri
Pada akhir kala III ukuran uterus panjang 14 cm, lebar 12 cm,
tebal 10 cm, berat kurang lebih 1000 gram sama dengan umur
16 minggu kehamilan.

 Kontraksi uterus
Dengan adanya kontraksi uterus akan menjepit pembuluh
darah uterus sehingga perdarahan dapat terhenti.
 Lochea
 Adalah sekret yang berasal dari kavum uteri yang dikeluarkan
melalui vagina pada masa nifas. Macam-macam lochea antara
lain : lochea rubra, lochea serosa, lochea alba, lochea
purulenta, lochiostatis.
 Cervix
Servik dan segmen uterus dengan bawah akan tampak edema
tipis dan terbuka pada beberapa hari setelah melahirkan.
 Vagina dan perineum
Secara bertahap akan kembali ke sebelum hamil dalam 6-8
minggu setelah post partum.
2. Adaptasi psikologi; menurut (Bobak, 2010: 740)
a. Proses parenting (proses menjadi orang tua) adalah masa
menjadi orang tua secara biologis mulai sat terjadinya
penemuan antara ovumdan sperma.
 b. Attachment dan bonding adalah proses terjadinya rasa cinta dan
menerima anak dan anak menerima serta mencintai orang tua.
c. Peran tugas dan tanggung jawab orang tua sesudah kelahiran.
d. Ada 3 periode tugas dan tanggung jawab menurut (Bobak,
2010 : 745)
- Periode awal
Periode ini orang tua akan mengorganisir hubungan orang tua
dengan anaknya.
- Periode konsol idasi
Mencakup egoisasi terhadap peran (suami-istri, ayah, ibu, orang
tua, anak, saudara-saudara).
- Periode pertumbuhan
Orang tua-anak akan berkembang dalam peranannya
masingmasing sampai dengan dipisahkan oleh kematian.
a) Penyesuaian ibu (maternal adjustment)
Ada 3 fase perilaku ibu, menurut (Bobak, 2010 : 743)
- Fase dependent (taking in)
Pada hari 1-2 pertama ibu lebih memfokuskan pada dirinya
sendiri.
- Fase dependent-independen (taking hold)
Ibu mulai menunjukkan perluasan, fokus intervensi yaitu
memperlihatkan bayinya.
- Fase dependen
Dalam fase ini terjadi ketidaktergantungan dalam merawat diri
dan bayi lebih meningkat.
7. Pemeriksaan Penunjang

Penatalaksanaan post partum spontan dengan vakum ekstraksi menurut

Mochtar (2018 : 112) adalah :
1. Pada robekan perinium lakukan penjahitan dengan baik lapis demi
lapis, perhatikan jangan sampai terjadi ruang kosong terbuka ke arah
 vagina yang biasanya dapat dimasuki bekuan-bekuan darah yang akan
menyebabkan tidak baiknya penyembuhan luka.
2. Segera mobilisasi dan realimentasi.
3. Konseling keluarga berencana.
4. Berikan antibiotika cukup.
5. Pada luka perinium lama lakukan perineoplastik dengan membuka luka
dan menjahitnya kembali sebaik-baiknya.
8. Keunggulan dan Kerugian Vakum Ekstraksi
1. Keunggulan Ekstraksi Vakum
a. Pemasangan mudah (mengurangi bahaya trauma dan infeksi)
b. Tidak diperlukan narkosis umum
c. Mangkuk tidak menambah besar ukuran kepala yang harus melalui
jalan lahir
d. Ekstraksi vakum dapat dipakai pada kepala yang masih tinggi dan
pembukaan serviks belum lengkap
e. Trauma pada kepala janin lebih ringan (Rustam Mochtar, 2016).
2. Kerugian Ekstraksi Vakum
a. Persalinan janin memerlukan waktu yang lebih lama
b. Tenaga traksi tidak sekuat seperti pada cunam. Sebenarnya hal ini
dianggap sebagai keuntungan, karena kepala janin terlindung dari
traksi dengan tenaga yang berlebihan.
c. Pemeliharaannya lebih sukar, karena bagian-bagiannya banyak
terbuat dari karet dan harus selalu kedap udara. (Rustam Machtar,
2016).
9. Teknik Vakum Ekstraksi
Ekstraktor vakum hanya digunakan pada persentasi belakang-kepala.
Dalam keadaan terpaksa, ekstraksi dengan ekstraktor vakum dapat
dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap tetapi sedikit-dikitnya 7
cm. Begitu pula ekstraksi vakum masih boleh digunakan, apabila pada
presentasi belakang ¬kepala, kepala janin sudah sampai hodge II tetapi
belum sampai hodge III, asal tidak ada diproporsi sefalopelvik. Dalam
pemakaian ekstraktor vakum, mangkok yang dipilih harus sesuai dengan
besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya kepala janin dan tenaga
untuk tarikan yang diperlukan. Umumnya yang dipakai ialah mangkok
dengan diameter 50 mm (Cuningham F, 2012).
Pada umumnya kala II yang lama merupakan indikasi untuk
melakukan ekstraksi dengan cunam berhubung dengan meningkatnya
bahaya ibu dan janin (Mansjoer Arif, 2019).Pada presentasi belakang-kepala
dengan kepala belum sampai di dasar panggul, dan persentase muka setelah
kala II lamanya 3 jam pada seorang primigravida dan 2 jam pada multipara
dilakukan pemeriksaan dengan seksama (jika perlu dengan memasukkan 4
jari atau seluruh tangan ke dalam vagina) apakah sungguh-sungguh kepala
sudah masuk dalam rongga panggul dengan ukuran terbesar, dan apakah
tidak ada rintangan apapun pada panggul untuk melahirkan kepala. Dalam
hal kepala janin sudah melewati pintu atas panggul dengan ukuran terbesar,
putaran paksi dalam kepala sudah atau hampir selesai, dan dalam hal tidak
adanya kesempitan pada bidang bawah panggul, persalinan diselesaikan
dengan ekstraksi cunam (Mansjoer Arif, 2015).
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM
DENGAN VAKUM
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian
yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan
evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara
sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh
dari wawancara dan pemeriksaan fisik. Pengkajian terhadap klien post
meliputi:
a. Identitas klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat,
medical record dan lain – lain.
b. Riwayat kesehatan :
1. Riwayat kesehatan dahulu: riwayat penyakit jantung, hipertensi,
penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan
 lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta,
retensi sisa plasenta.
2. Riwayat kesehatan sekarang: keluhan yang dirasakan saat ini yaitu:
kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat,
lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah
rendah, ekstremitas dingin, dan mual.
3. Riwayat kesehatan keluarga: adanya riwayat keluarga yang pernah atau
sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia,
penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.
c. Riwayat obstetrik
1. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya,
baunya , keluhan waktu haid, HPHT
2. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia
mulai hamil
3. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
• Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada
abortus, retensi plasenta
• Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan,
penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak
lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir
• Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI
cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan
kontraksi
4. Riwayat Kehamilan sekarang
• Hamil muda, keluhan selama hamil muda
• Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi
badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan
gizi akibat mual, keluhan lain
• Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa
kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat
 Pola aktifitas sehari-hari
• Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik
sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum
pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan
yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah –
buahan.
• Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi.
Adanya perubahan pola miksi dan defeksi. BAB harus ada 3-4 hari
post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri
(Mochtar, 1990)
• Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan
peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.
• Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok
gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan
mengganti balutan atau duk.
d. Pemeriksaan Fisik
Hal pemenuhan KDM
1. Aktivitas /istirahat
• Klien melaporkan adanya kelelahan
• Klien melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan atau tehknik
relaksasi
• Adanya letargi
2. Sirkulasi
• Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi atau lebih.
3. Integritas Ego
• Respon emosional dimana klien mengalami kecemasan akibat
persalinan yang dialami.  Klien kelihatan gelisa.
• Klien kelihatan putus asa
2. Eliminasi
 • Adanya keinginan berdefekasi pada saat kontraksi, dosertai tekanan
intra abdomen dan tekanan uterus.

• Dapat mengalami rabas vekal saat mengedan  Distensi kandung

kemih
3. Nyeri atau ketidak nyamanan
• Klien kelihatan meringis dan merintih akibat nyeri yang tidak
terkontrol.
• Timbul amnesia diantara kontraksi
• Klien mengatakan nyerinya tidak mampu ia control.
4. Pernapasan
• Terjadi peningkatan pernafasan.
5. Seksualitas
• Cairan amnion keluar
• Pembukaan belum penuh/penuh
• Janin tidak maju
2. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
a. Gangguan rasa nyaman nyeri brehubungan dengan persalinan mekanik,
respon fisiologis persalinan
b. Resiko tinggih trauma fetal berhubungan dengan tindakan vakum,
persalinan lama
c. Resiko tinggi trauma maternal berhubungan dengan disfungsi maternal
d. Ansietas berhubungan dengan persalinan lama, keletihan
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan episiotomi
f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
3. Rencana Keperawatan
a. Gangguan rasa nyaman nyeri brehubungan dengan persalinan mekanik,
respon fisiologis persalinan
Kriteria hasil : klien mengatakan dapat beradaptasi dengan nyeri yang
dirasakan Intervensi :
 1. Kaji kebutuhan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi
Rasional : sentuhan dapat bertindak sebagai destruksi, memberikan
dukungan untuk tenaga dan dorongan serta dapat membantu
mempertahankan penurunan nyeri
2. Pantau frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi uterus
Rasional : mendeteksi kemajuan dan mengamati respon uterus normal
3. Informasikan klien awitan kontraksi
Rasional : klien dapat tidur dan atau mengalami amnesia parsial
diantara kontraksi ini dapat merusak kemampuannya untuk mengenali
kontraksi saat kontraksi mulai dan dapat berdampak negative pada
kontrolnya
4. Beri lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat, lampu redup,
dan tidak petugas yang tidak dibutuhkan.
Rasional : lingkungan yang aman menimbulkan, memberi kesempatan
optimal untuk istirahat dan relaksasi diantara kontraksi
5. Tinjau ulang/berikan intruksi dalam tehknik pernafasan sederhana
Rasional : mendorong relaksasi dan memberi klien cara mengatasi
dan mengontrol tingkat ketidaknyamanan.
b. Resiko tinggi trauma fetal berhubungan dengan tindakan vakum,
persalinan lama
Kriteria hasil : Menunjukkan DJJ dalam batas normal, variabilitas baik,
tidak ada deselarasi.
Intervensi :
1. Kaji DJJ secara manual atau elektrik, perhatikan variabilitas,
perubahan periodic dan frekuensi dasar. Periksa DJJ diantara
kontraksi dengan menggunakan doptone. Jumlahkan selama 10 menit,
istirahat selama 5 menit dan jumlahkan lagi selama 10 menit.
Lanjutkan pola ini sepanjang kontraksi sampai pertengahan
diantaranya dan setelah kontraksi
 Rasional : Mendeteksi respon abnormal, seperti variabilitas yang
dilebih-lebihkan, bradikardia dan takikardia, yang mungkin
disebabkan oleh stress, hipoksia, asidosis, atau sepsis
2. Perhatikan tekanan uterus selama istirahat dan fase kontraksi melalui
kateter tekanan intrauterus bila tersedia.
Rasional : tekanan istirahat lebih besar dari 30 mm Hg atau tekanan
kontraksi lebih dari 50 mm Hg menurunkan atau mengganggu
oksigenasi dalam ruang intravilos.
3. Identifikasi factor-faktor maternal seperti dehidrasi , asidosis,
ansietas, atau sindrom vena kava.
Rasional: Kadang-kadang prosedur sederhana (seperti membalikkan
klien keposisi rekumben lateral) meningkatkan sirkulasi darah dan
oksigen ke uterus dan plansenta serta dapat mencegah atau
memperbaiki hipoksia janin.
4. Perhatikan frekuensi kontraksi uterus. Beri tahu dokter bila frekuensi
2 menit atau kurang.
Rasional: kontraksi yang terjadi setiap 2 menit atau kurang tidak
memungkinkan oksigenasi adekuat dari ruang intravilos.
5. Kaji malposisi dengan menggunakan maneuver Leopold dan temuan
pemeriksaan internal (lokasi fontanel dan satura cranial). Tinjau ulang
hasil ultrasonografi.
Rasional: Menentukan pembaringan janin, posisi , dan presentasi
dapat mengidentifikasi factor-faktor yang memperberat disfungsional
persalinan.
6. Pantau penurunan janin pada jalan lahir dalam hubungannya dengan
kolumna vertebralis iskial.
Rasional: Penurunan yang kurang dari 1 cm/jam untuk primipari atau
kurang dari 2 cm/jam untuk multipara, dapat menandakan CPD atau
malposisi.
7. Atur pemindahan pada lingkungan perawatan akut bila malposisi
dideteksi pada klien PKA.
 Rasional: Resiko cedera atau kematian janin/neonatal meningkat
dengan melahirkan per vagina bila presentasi selain verteks.
8. Siapkan untuk metode melahirkan yang paling layak bila janin pada
presentasi kening,kening dan dagu.
Rasional: Presentasi ini meningkatkan risiko CPD, karena diameter
lebih besar dari tengkorak janin masuk ke pelvis (11 cm pada kening
atau presentasi wajah, 13 cm pada presentasi dagu.
c. Resiko tinggi maternal berhubungan dengan disfungsi maternal.
Kriteria hasil: menyelesaikan kelahiran tanpa komplikasi.
Intervensi :
1. Lakukan pemeriksaan vagina steril untuk menentukan persiapan dan
kematangan serviks dan posisi janin, ulangi sesuai indikasi dengan
reaksi klien.
Rasional: Penonjolan lunak,parsial, pemeriksaan berulang
menentukan kemajuan persalinan, tetapi untuk menghindari infeksi
harus di batasi seminimal mungkin.

2. Periksa TD dan nadi setiap 15 menit.

Rasional: Mengkaji kesejahteraan ibu dan mendeteksi terjadinya
hipertensi dan hipotensi.
3. Palpasi fundus untuk mengevaluasi frekuensi dan durasi kontraksi
observasi stimulasi berlebihan. Catat intensitas tonus istirahat
diantara kontraksi jika kateter digunakan.
Rasional: Pemantauan uterus eksternal menandakan frekuensi, bukan
intensitas dari kontraksi. Stimulasi yang berlebihan menyebabkan
rupture uterus dan pelepasan plasenta premature.
4. Pantau masukan dan keluaran. Ukur berat jenis urin , palpasi kandung
kemih.
 Rasional: Penurunan resiko infeksi atau memberikan deteksi dini
terjadinya infeksi adanya kandungan mikonium, menandakan distress
janin.
5. Perhatikan adanya kram abdomen, pusing,mual/muntah, adanya
letargi, hipotensi dan takikardi.
Rasional: Intoksikasi air dapat terjadi tergantung pada kecepatan atau
jenis cairan yang diberikan.
d. Ansietas berhubungan dengan persalinan lama, keletihan
Kriteria hasil : klien mengatakan ansietas dapat diatasi, dapat rileks
dengan situasi persalinan.
Intervensi :
1. Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verbal dan nonverbal
Rasional : mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu, ansietas
yang berlebihan meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai
dampak negative terhadap hasil persalinan.
2. Beri dukungan professional intrapartu kuntinu, informasikan kepada
klien bahwa ia tidak akan ditinggal sendirian.
Rasional : rasa takut dapat semakin berat sesuai kemajuan persalinan.
3. Anjurkan tehknik pernapasan dan relaksasi
Rasional : membantu dalam menurunkan ansietas dan persepsi
terhadap nyeri dalam korteks serebral, menigkatkan rasa control.
4. Pantau DJJ dan tekanan darah ibu.
Rasional : ansietas yang lama dapat mengakibatkan
ketidakseimbangan endrokrin, dengan kelebihan pelepasan epineprin
dan nonepineprin, meningkatkan tekanan darah dan nadi
5. Evaluasi pola kontraksi/kemajuan persalinan.
Rasional : meningkatkan intensitas kontraksi uterus, dapat
meningkatkan masalah klien tentang kemampuan pribadi dan hasil
persalinan, selain itu meningkatkan epineprin, dapat menghambat
aktivitas miometrium. Stres yang berlebihan menguras glukosa
 sehinggah pembentukan ATP menurun untuk digunakan dalam
kontraksi
6. Pantau tekanan darah dan nadi sesuai indikasi ( bila tekanan darah
tinggi pada penerimaan ulangi prosedur dalam 30 menit untuk
mendapatkan pembacaan tepat saat klien rileks )
Rasional : stress mengaktifkan system adrenokortikol
hipopisishipotalamik yang meningkatkan retensi dan resorpsi natrium
dan air dan meningkatkan ekskresi kalium, kehilanhkan kalium dapat
menurunkan aktivitas miometrik.
7. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa
takut.
Rasional : stress, rasa takut mempunyai efek yang dalam pada proses
Persalinan dan menambah lamanya persalinan, dimana terjadi
ketidakseimbangan epineprin dan nonepineprin yang dapat
meningkatkan disfunsi pola pole persalinan.
e. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan episiotomy
Kriteria hasil : menunjukkan luka bebas dari drainase purulen. Bebas
dari infeksi, tidak pebris dan mempunyai aliran lokhial kateter normal
Intervensi :
1. Kaji catatan prenatal dan intrapartal, perhatikan frekuensi pemeriksaan
vagina dan komplikasi seperti persalinan lama yang menggunakan alat
mekanis.
Rasional : membantu mengidentifikasi factor-faktor resiko yang dapat
mengganggu kebutuhan dan kemunduran pertumbuhan epitel jaringan
endometrium dan memberi kecenderungan klien terkena infeksi.
2. Pantau suhu dan nadi dengan rutin dan sesuai indikasi, catat adanya
menggigi, anoreksia dan malaise
Rasional : peningkatan suhu tubuh sampai 38,3 0c dalam 24 jam
pertama menandakan adanya infeksi.
3. Kaji lokasi dan kontraktifitas uterus, perhatikan perubahan
involusional atau adanya nyeri tekan uterus ekstrem
 Rasional : fundus yang awalnya 2 cm dibawah umbilicus meningkat
1-2 cm/hari, kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini
atau terjadinya nyeri tekan ekstrem menandakan kemungkinan
tahanan jaringan plasenta/infeksi.
4. Catat jumlah dan bau rabas lokheal atau perubahan pada kamajuan
normal dari rubra menjadi serosa
Rasional : lokia secara normal mempunyai bau amis namun pada
endometasis akan berbau busuk, mungkin gagal menujukkan
kemajuan normal dari rubru ke serosa sampai ke alba
5. Infeksi sisi perbaikan episiotomi setiap 8 jam, perhatikan adanya nyeri
tekan berlebihan, kemerahan, eksudat purulen, edema, atau adanya
laserasi.
Rasional : diagnosa dini dari infeksi local dapat mencegah penyebaran
pada jaringan uterus
6. Kaji tanda-tanda ISK atau sistitis
Rasional : gejala ISK nampak pada hari kedua sampai dengan ketiga
postpartum karena naiknya infeksi ke traktus uretra, kekandung kemih
dan kemungkinan ke ginjal
7. Berikan antibiotic spectrum luas, sampai laporan kultur / sensitifitas
dikembalikan kemudian ubah terapi sesuai indikasi
Rasional : mencegah infeksi dari penyebaran ke jaringan sekitar atau
aliran darah. Pilihan antibiotic tergantung pada sensitifitas organisme
penginfeksi.
f. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri
Kriteria hasil : melaporkan peningkatan rasa sejahtera dan istirahat
Intervensi
1. Kaji tingkat kelelahan dan kebutuhan untuk istrahat. Catat lama
persalinan dan jenis kelamin
Rasional : persalinan dan kelahiran lama akan sulit khususnya jika
terjadi malam hari peningkatan tingkat kelelahan.
2. Kaji factor-faktor bila ada yang mempengaruhi istirahat.organisasikan
perawatan untuk meminimalkan gangguan dan memberi istirahat serta
periode tidur yang ekstra. Anjurkan untuk mengungkapkan
pengalaman melahirkan, berikan lingkungan yang tenang
Rasional : membantu meningkatkan istirahat, tidur dan relaksasi dan
menurunkan ransang, jika kebutuhan tidur tidak terpenuhi dapat
memperpanjang proses perbaikan pasca partum.
3. Memberikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas pada
suplai asi.
Rasional : kelelahan dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplai
ASI dan penurunan repleks secara psikologis.
4. Berikan obat-obatan misalnya analgesic.
Rasional : mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan
tidur sesuai kebutuhan.
5. Anjurkan pembatasan jumlah dan lamanya waktu kunjungan
Rasional : kelelahan berlebihan dapat diakibatkan dari penggunaan
waktu kunjungan yang sering dan teman-teman yang berarti.