Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:RSPE8912MJ482272

a. Nama : Evi Pratiwi

b. NIK : 3328166812890004 A&C


c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : GURU

e. Alamat : Jalan Suhama Rt.10/Rw.04 Desa Bojongsana Kec. Suradadi

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Rabu, 27 Desember 2023


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai