SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................
........................................

Tempat/Tgl.lahir : ....................................................
........................................
No.
KTP : ........................................................
....................................
Jenis
Kelamin : ..........................................................
..................................

Agama : ....................................................
........................................

Pekerjaan : ....................................................
........................................

Alamat : ....................................................
........................................
............................................
................................................

Dengan ini saya menyatakan yang sebenar-benarnya dan sanggup diangkat sumpah,
bahwa saya sampai saat ini masih berstatus Jejaka / Perawan, belum pernah menikah
dengan
perempuan / laki-laki lain dan belum tercatat di KUA / Catatan Sipil manapun.

Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pernikahan /

Perkawinan saya
dengan calon Istri / Suami saya :

Nama : .....................................................
.......................................
Tempat/Tgl/
Lahir : .................................................................
...........................
No.
KTP : ...........................................................
.................................
Jenis
Kelamin : ...........................................................
.................................

Agama : .....................................................
.......................................

Pekerjaan : .....................................................
.......................................

Alamat : .....................................................
.......................................
.............................................
...............................................
 Di Kantor
KUA/ : ...............................................................
.............................
Catatan Sipil

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat sesunggunya dalam keadaan sehat
jasmani
dan rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun, apabila Surat Pernyataan ini tidak
benar,
saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan sanggup menanggung segala
akibat
dan resiko secara pribadi baik diluar maupun di dalam Pengadilan dan tidak akan
melibatkan
pihak serta instansi manapun.

Jakarta,
MENGETAHUI

Yang Membuat Pernyataan,

1. Ketua RT. ...............

Materai 10.000

..............................

2. Ketua RW. ..............

*) coret yang tidak perlu