ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

A DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS TAROGONG

Untuk Memenuhi Tugas Praktikum Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Dosen : Dini Nurbaeti Zen, S.Kep., M.Kep

Disusun Oleh :

Indira Yudistirani

NIM. 1420123111

Kelas IC Keperawatan Lanjutan

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS GALUH

2023
 PENGKAJIAN SECARA UMUM PADA KLIEN LANJUT USIA (LANSIA)

I. PRINSIP / HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN

Prinsip yang harus diperhatikan dan hal-hal yang perlu dipertimbangkan oleh perawat
dala melakukan pengkajian terhadap lansia adalah sebagai berikut:
1. Gunakan ruangan yang memadai terutama jika klien menggunakan alat bantu
mobilisasi.
2. Minimalkan suara bising dan distraksi seperti : TV, radio, intercorn, atau aktifitas lain
yang dapat mengganggu.
3. Temperatur ruangan yang aman dan nyaman.
4. Penerangan cukup terang dan menyilaukan.
5. Hindari permukaan-permukaan yang memantulkan cahaya/menyebabkan silau
termasuk langit-langit, dinding, lantai, atau meubeler.
6. Posisi duduk nyaman.
7. Jangan terlalu jauh dari kamar kecil/WC.
8. Siapkan air minum atau minuman lain yang tersedia.
9. Pertahankan privacy klien.
10. Rencanakan pengkajian, pertimbangan tingkat energi lansia, kecepatan dan
adaptibilitas. Sebaiknya pengkajian dilakukan lebih dari satu kali perttemuan.
11. Berikan waktu yang cukup bagi klien untuk menjawab pertanyaan.
12. Memaksimalkan penggunaan teknik diam (silence) untuk memberikan waktu pada
klien dalam mengumpulkan pemikiran/ide sebelum memberikan respon.
13. Waspadai tanda kelelahan seperti menghela nafas dalam, posisi kepala, dan bahu jatuh
serta kemajuan pengkajian yang lambat.
14. Lakukan pengkajian pada saat klien berada pada puncak energi.
Selama pengkajian perawat harus memberikan lingkungan yang memberikan
kesempatan pada lansia untuk mendemontrasikan keampuannya, kegagalan untuk
melakukan hal tersebut dapat menyebabkan kesimpulan yang tidak benar tentang
kemampuan fungsiona klien. Hal-hal yang perlu dilakukan oleh perawat adalah:
1. Kaji kemampuan fungsional klien lebih dari satu kali.
2. Ukur penampilan/kemampuan klien pada kondisi yang paling menguntungkan.
 3. Ambil keuntungan dari kesempatan alami yang dapat mengidentifikasi aspek dan
kemampuan, kumpulkan data selama waktu klien mandi, berdandan, dan waktu
makan.
4. Pastikan penggunaan alat bantu sensoris (kacamata, alat bantu dengar) dan alat bantu
mobilisasi (walker, ytongkat, protesa) berada pada tempatnya dan dapat berfungsi
secara tepat.
5. Lakukan pengkajian pada keluarga, teman-teman dan orang lain yang penting dan
terlibat dalam perawatan klien untuk memvalidasi data pengkajian.
6. Gunakan bahasa tubuh, sentuhan, kontak mata, dan bicara untuk meningkatkan derajat
partisipasi klien secara maksimal.
7. Waspadai status emosional, perhatian, ketakutan, kecemasa, dan kebosanan klien yang
dapat menyebabkan kesimpulan pengkajian yang tidak akurat tentang kemampuan
fungsional klien.

II. PERSIAPAN PENGKAJIAN

1. Persiapan Perawat
a. Menguasai materi-materi tentang perubahan fisiologis pada penuaan dan
perubahanyang tidak normal, instrumen pengkajian, teknik pengkajian, dan
penggunaan alat-alat pengkajian.
b. Mencuci tangan sebelum melakukan pengkajian.
2. Persiapan Alat
a. Alat-alat pengkajian (stetoskop, tensimeter, thermometer, jam tanganyang ada
detiknya, penlight, reflex hammer, jarum, kapas, dst).
b. Instrumen pengkain fisik, Katz indeks, Barthel indeks, SPSMQ, MMSE, dan
instrumen untuk pengkajian emosional dan untuk pengkajian keseimbangan
(risiko jatuh).
c. Alat tulis seperlunya.
3. Persiapan Lingkungan
a. Pemeliharaan tempat yang paling baik.
b. Perhatian privasi.
 c. Waktu yang tepat sesuai dengan kebijakan institusi atau kebiasaan klien ditempat
perawatannya.

III. PROSEDUR PENGKAJIAN

Lakukan prosedur sesuai dengan instrumen/format pengkajian yang telah
ditentukan.
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GERONTIK (INDIVIDU)

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. A
Umur : 70 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : islam
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk Ke Puskesmas : 23 Desember 2023
Alamat : kp Tanjung Kamuning

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini, hanya saja gula darah tinggi
terkadang agak lemes dan telinga berdengung

III. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan dulu gula darahnya belum pernah tinggi, tetapi sejak 3 bulan terakhir
selalu tinggi sampai di rawat di Rumah sakit

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yag menderita penyakit yang sama seperti
penyakit Diabetes Melitus

V. TINJAUAN SISTEM (Jelaskan tentang kondisi sitem-sistem dibawah ini yang

terdapat pada klien)
1. Keadaan Umum : Baik, Kesadaran Comos Mentis
2. Sistem Integumen : Kulit tampak keriput, warna kulit sawo matang,
elastisitas kulit berkurang, CRT > 2 detik
3. Sistem Hemopatik (Darah) : Tidak ada masalah
 4. Kepala : Bentuk kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan
benjolan, rambut tampak beruban, rambut lurus
5. Mata : Konjungtiva anemis, sklera ikterik, bentu simetris,
pandangan kabur, fungsi penglihatan berkurang
6. Telinga : Bentuk simetris, terdapat serumen, fungsi
pendengara berkurang (Berdenging)
7. Mulut dan Tenggorokan : Bentuk simetris, pengecapan normal
8. Leher : Tidak ada pembesaran tiroid
9. Payudara : Simetris
10. Sistem Pernapasan : Vesikuler, irama teratur
11. Sistem Cardiovaskuler : Perkusi Jantung terdengar pekak, irma jantung
terdengar reguler
12. Sistem Gastointestinal : Tampat tidak ada lesi, tidak ada benjolan, bising
usus 8x/menit, perkusi terdengar tymphani
13. Sistem Perkemihan : BAK klien lancar tidak ada keluhan
14. Sistem Genitourinaria : Tidak ada keluhan, sudah menopause
15. Sistem Muskuloskeletal : Kedua kaki dan tangan Ny. Y tampak sejajar,
sama besar dan panjang, kemampuan mengubah posisi baik, kekuatan otot baik, tetapi
klien sering merasa linu dan kesemutan
16. Sistem Persyarapan : Tidak ada cedera kepala, tidak ada peingkatan TIK
17. Sistem Endokrin : Ny. Y mengatakan mempunyai penyakit gula 3
bulan yang lalu

VI. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

A. Pengkajian Psikososial
Ny. A mengatakan dapat bersosialisasi dengan baik dengan sekitarnya, status
emosional stabil dan kooperatif saat diajak bicara, sikap klien terhadap teman
sekamarnya baik.
B. Identifikasi Masalah Emosiaonal
Pertanyaan Tahap I:
1. Apakah klien mengalami sukar tidur? YA
 2. Apakah klien seing merasa gelisah? YA
3. Apakah klien sering murung dan menangs sendiri? YA
4. Apakah klien sering was-was atau khawatir? YA
Lanjut ke pertanyaan 2 jika lebih dari atau atau sama dengan 1 jawaban “YA”
Pertanyaan Tahap II:
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam bulan? Saat masuk masa
lansia
2. Ada masalah atau banyak pikiran? Ya, sering memikirkan masalalu (risau)
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak ada
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Ada (Alprazolam)
5. Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “YA”
Masalah Emosional Positif (+)

C. Pengkajian Spiritual
Ny. A beragama islam dan mengatakan selalu menjalankan ibadah dan kegiatan-
kegiatan spiritualnya.

VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

A. Katz Indeks
Termasuk/kategori apa yang manakah klien?
a. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAK , BAB), menggunakan pakaian ,
pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
b. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas.
c. Mandiri, Kecuali dan satu lagi fungsi yang lain.
d. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
e. Mandiri, kecuali mandi, berpakain, ketoilet, dan satu fungsi yang lain.
f. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah, dan satu fungsi yang lain.
g. Ketergantungan untuk semua fungsi diatas.
h. Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan kategori
diatas).
 Keterangan: Berdasarakn pengkajian, maka Ny. Y memperoleh skor A. Maka lansia
tersebut mempunyai kemandirian dalam aktifitas sehari-hari

B. Modifikasi Barthel Indeks

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : ½ Porsi
Jenis : Nasi lauk,
lauk pauk dan saur
2 Minum 5 10 Frekuensi : > 3 kali/hari
Jumlah : Gelas besar
Jenis : Air putih
3 Berpidah dari kursi roda 5-10 15
ketempat tidur,
sebaliknya
4 Persoalan toilet (cuci 0 5 Frekuensi : 2x/hari
muka, menyisir rambut,
gook gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(membuka pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 1x/hari
7 Jalan dipermukaan datar 0 5
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan Pakaian 5 10
10 Kontrol Bowel (BAB) 5 10 Frekuesi : 2x/hari
 Konsisten : Padat khas
feses
11 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : > 3x/hari
Warna : Khas urine
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : -
Jenis :-
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis : Liburan ke
waktu luang pantai
Frekuensi : Saat hari libur
anak-anak

Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian
c. 55 : Ketergantungan total

C. Identifikasi Tingkat Kerusakan Intelektual Dengan Menggunakan Short Portable

Mental Status Quesioner (SPMSQ)
Instruksi : Ajukan pertnyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban, catat
jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan masukan jawaban dalam
interpretasi.

Benar Salah No Pertanyaan

√ 01 Tanggal berapa hari ini?
√ 02 Hari apa sekarang?
√ 03 Apa nama tempat ini?
√ 04 Dimana alamat anda?
√ 05 Berapa umur anda
√ 06 Kapan anda lahir? (minimal tahun/ lahir)
√ 07 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 08 Siapa preside indonesia sebelumnya?
 √ 09 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurang 3 dari setiap
angka baru. Semua secara menurun.
∑ = 10 ∑=0

Score Total : 10 Interpretasi hasil : Fungsi Intelektual Utuh

• Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual Utuh
• Salah 4 – 5 : Kerusakan Intelektual Ringan
• Salah 6 – 8 : Kerusakan Intelektual Sedang
• Salah 9 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

D. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan enggunakan MMSE (Misi
Mental Status Exam)
1. Orientasi
2. Registrasi
3. Perhatian
4. Kalkulasi
5. Mengingat kembali
6. Bahasa

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menjelaskan dengan benar.
 Tahun : 2023
 Musim : Hujan
 Tanggal : 23
 Hari : Sabtu
 Bulan : Desember
Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
 Negara indonesia
 Provinsi jawa barat
  Kota Bekasi
 PSTW
 RS Helsa
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 proyek (oleh
pemeriksa) satu detik untuk
mengatakan masing-masing obyek
kemudian tanyakan kepada klien
ketiga obyek tadi (untuk disebutkan)
 Obyek Piring
 Obyek Gelas
 Obyek Garpu
3 Perhatian 5 3 Minta klien untuk memulai dari angka
dan 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kalkulasi kali/tingkat.
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no.2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.
 Objek piring
 Objek gelas
5 Bahasa 9 9 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanaya pada klien
 Kasur
 Bantal
 Minta klien untuk mengulang kata
berikut: “tak ada, jika, dan, atau,
tetapi”. Bila benar nilai 1 point
 Pertanyaan benar 2 buah

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri dari 3 langkah :
“amibil kertas ditangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai”.
 Ambil kertas ditangan anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai

Printahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktifitas sesuai perintah
nilai 1 point).
 Tutup mata anda
TOTAL NILAI 28 Aspek kognitif dan fungsi mental
baik.

Interpretasi hasil:
≥23 : Aspek kognitif dan fungsi mental baik.
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan.
≤18 : Terdapat kerusakan aspek fngsi mental berat.

VIII. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN (Tinetti, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari kedua
komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat.
Kedua komponen tersebut adalah:
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika tidak menunjukan kondisi dibawah ini dan 1 bila menunjukan kondisi
berikut ini.
1. Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka.
Tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali gerakan, akan tetapi bila
mendorong tubuhnya keatas atau bergerak kebagian depan kursi terlebih dahulu,
tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. (1)
2. Duduk ke kursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata terbuka.
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi. (0)
3. Bangun dari tempat duduk (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup.
Tidak bangun dari tempat duduk dengan dengan sekali gerakan, akan tetapi bila
mendorong tubuhnya keatas dengan tangan atau bergerak kebagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil saat berdiri pertama kali. (1)
4. Duduk dikursi (dimasukan dalam analisis) dengan mata tertutup.
Menjatuhkan diri kekursi, tidak duduk ditengah kursi. (1)
Ket: kursi harus yang keras tanpa lengan.
5. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) dengan mata terbuka.
Klien menggerakan kaki, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh
sisi-sisinya. (0)
6. Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum sebanyak 3 kali
dengan hati-hati) dengan mata tertutup.
Klien menggerakan kaki , memegang objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. (1)
7. Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki : keluhan vertigo,
pusing atau keadaan tidak stabil. (1)
8. Gerakan menggapai sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil memegang sesuatu untuk
dukungan. (0)
9. Membungkuk
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (misalnya
pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan
usaha-usaha yang keras untuk bangun. (0)
b. Komponen gaya berjalan atau pergerakkan
1. Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan. (0)
2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki saat
melangkah) (1)
3. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu
kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai. (1)
4. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Langkah tidak simetris, terutama pada bagian yang sakit. (0)
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasidari samping klien)
(1)
6. Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang
objek untuk dukungan. (1)
Interpretasi hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut:
0–5 : Resiko jatuh rendah
0 – 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

IX. ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1 Ds: Hiperglikemi Ketidakstabilan Kadar
- Mempunyai
Glukosa Darah
riwayat penyakit
DM tipe 1 selama
 3 bulan
- Penggunaan
insulin yang tidak
teratur

Do :
- Gula darah 330
mg/dL
- Tampak pusing

2 Ds: Ny. A mengatakan Agen Pencedera Fisiologi Nyeri Akut

sakit dibagian telinga
seperi berdenging
Do:
- Skala nyeri 5 (0-
10)
- Terdapat serumen
yang mengeras

3 Ds: Ny. A mengatakan Ansietas Gangguan Pola

tidak bisa tidur karena Istirahat Tidur
banyak pikiran dan risau
Do:
- Tampak cemas
- Menggunakan
obat saat tidur

4 Ds: Ny. A mengatakan Kekuatan Otot Menurun Risiko Jatuh

ketika jalan bisa tetapi
kalau naik tangga harus
menggunakan bantuan
Do:
- Pengkajian
keseimbangan 8
 (Risiko Jatuh
sedang)

X. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Hiperglikemi d.d:
Ds:
- Mempunyai riwayat penyakit DM tipe 1 selama 3 bulan
- Penggunaan insulin yang tidak teratur
Do :
- Gula darah 360 mg/dL
- Tampak pusing
2. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologis d.d:
Ds: Ny. A mengatakan sakit dibagian telinga seperi berdenging
Do:
- Skala nyeri 5 (0-10)
- Terdapat serumen yang mengeras
3. Gangguan Pola Istirahat Tidur b.d Ansietas d.d:
Ds: Ny. A mengatakan tidak bisa tidur karena banyak pikiran dan risau ingat anak
cucu
Do:
- Tampak cemas
- Menggunakan obat saat tidur
4. Risiko Jatuh b.d Kekuatan Otot Menurun d.d:
Ds: Ny. A mengatakan ketika jalan bisa tetapi kalau naik tangga harus menggunakan
bantuan
Do:
- Pengkajian keseimbangan 8 (Risiko Jatuh sedang)

XI. INTERVENSI, IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Ketidakstabilan Setelah dilakukan Intervensi Manajemen Hiperglikemia (I.03115) S: Pasien mengatakan
Kadar Glukosa Darah tindakan keperawatan setelah diberikan
Hiperglikemia (I.03115) Pukul : 09.20 WIB
selama 3x4 jam insulin gulah darah
b.d Hiperglikemi d.d: diharapkan Observasi Observasi berkurang
Ds: ketidakstabilan kadar O: GDS : 350 mg/dl
- Identifikasi 1. Mengidentifikasi
glukosa darah teratasi A: Masalah belm
- Mempunyai dengan kriteria hasil: kemungkinan kemungkinan penyebab teratasi
riwayat - Koordinasi P: Lanjutkan
penyakit penyebab hiperglikemi
kesadaran Intervensi
DM tipe 1
membaik (5) hiperglikemi Hasil: Mempunyai riwayat - Monitor kadar
selama 3
bulan - Lelah letih cukup
- Identifikasi situasi penyakit DM tipe 1 glukosa darah
- Penggunaan menurun (4)
insulin yang - Kadar glukosa yang menyebabkan selama 15 tahun - Monitor intake
tidak teratur darah cukup
insulin meningkat 2. Mengidentifikasi situasi dan output cairan
Do : membaik (4)
- Monitor kadar yang menyebabkan insulin - Konsultasikan
- Gula darah
330 mg/dL glukosa darah meningkat dengan medis jika
- Tampak
- Monitor tanda dan Hasil: Penggunaan insulin tada dan gejala
pusing
gejala hiperglikemia yang tidak teratur hiperglikemia
- Monitor intake dan 3. Memonitor kadar glukosa tetap ada atau
output cairan darah memburuk
Terapeutik Hasil: Gula darah 550 - Kolaborasi
1. Berikan asupan mg/dL pemberian insulin
cairan oral 4. Memonitor tanda dan
2. Konsultasikan gejala hiperglikemia
dengan medis jika Hasil: Pasien mengikuti
tada dan gejala instruksi perawat
hiperglikemia tetap 5. Memonitor intake dan
ada atau memburuk output cairan
Edukasi Hasil: Pasien mengikuti
1. Anjurkan monitor instruksi perawat
kadar glukosa darah Pukul : 09.25 WIB
secara mandiri Terapeutik
2. Ajarkan pengelolaan 1. Memberikan asupan
diabetes cairan oral
Kolaborasi Hasil: Pasien mengikuti
1. Kolaborasi instruksi perawat
pemberian insulin 2. Berkonsultasikan dengan
2. Kolaborasi medis jika tada dan gejala
pemberian cairan hiperglikemia tetap ada
 atau memburuk
Hasil: asien mengikuti
intruksi perawat
Edukasi
1. Mengnjurkan monitor
kadar glukosa darah
secara mandiri
Hasil: pasien mengikuti
instruksi perawat
2. Mengajarkan pengelolaan
diabetes
Hasil: Pasien mengikuti
instruksi perawat
Kolaborasi
1. Berkolaborasi pemberian
insulin
Hasil: Pasien mengikuti
instrusi perawat
2. Berkolaborasi pemberian
cairan
Hasil: Pasien mengikuti
instruksi perawat

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen Nyeri Selasa, 28 November 2023 S: Pasien mngatakan
pencedera fisiologis tindakan keperawatan nyeri berkurang
( I.08238) Pukul : 09.00 WIB
d.d : selama 3x24 jam O: Skala nyeri 3 (0-10)
Ds: Ny. A diharapkan tingkat Observasi Manajemen Nyeri A: Masalah belum
mengatakan sakit nyeri menurun dengan tertasi
- Identifikasi lokasi , ( I.08238)
kriteria hasil : P:: Lanjutkan
dibagian telinga - Frekuensi nadi karakteristik,durasi , Observasi Intervensi
seperi berdenging membaik (5) - Identifikasi lokasi ,
frekuensi ,kualitas 1. Mengidentifikasi lokasi ,
- Pola napas
Do: karakteristik,dura
membaik (5) dan intesitas nyeri karakteristik,durasi ,
- Skala nyeri - Keluhan nyeri si ,
- Identifikasi skala frekuensi ,kualitas dan
5 (0-10) menurun (5)
frekuensi ,kualitas
- Terdapat - Meringis nyeri intesitas nyeri
serumen menurun (5) dan intesitas nyeri
yang - Identifikasi respon Hasil: mengatakan nyeri
- Gelisah menurun
mengeras - Identifikasi skala
(5) nyeri non verbal yang sangat hebat pada
- Kesulitan tidur nyeri
- Identifikasi factor perut
menurun (5)
- Identifikasi respon
 yang memperberat P : Nyeri dirasakan karena nyeri non verbal
dan memperingan perut kembung - Berikan teknik
nyeri Q : Nyeri dirasakan sangat nonfarmakologis
Terapeutik hebat untuk mengurangi
1. Berikan teknik R : Nyeri dirasakan pada rasa nyeri
nonfarmakologis perut
untuk mengurangi
rasa nyeri 2. Mengidentifikasi skala
2. Kontrol lingkungan nyeri
yang memperberat Hasil: Nyerisangat hebat
nyeri Edukasi pada skala 6
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologi Pukul : 09.15 WIB
(nafas dalam) Terapeutik
Kolaborasi 1. Memberikan teknik
1. Berikan analgetik,jika nonfarmakologis untuk
perlu mengurangi rasa nyeri
Hasil: Pasien mengikuti
instruksi perawat
2. Mengkontrol lingkungan
yang memperberat nyeri
Edukasi
Hasil: Pasie mengikuti
instruksi perawat
3. Mengajarkan teknik
nonfarmakologi (nafas
dalam)
Hasil: Pasien
mengikutiintruksi perawat
Kolaborasi
1. Pemberiaan analgetik,jika
perlu
Hasil: Pasien mengikuti
intruksi perawat
Gangguan Pola Setelah dilakukan Dukungan Tidur Dukungan Tidur (D.0055) S: Pasien mengatakan
tindakan keperawatan masih sulit tidur
Istirahat Tidur b.d (D.0055) Observasi
selama 3x24 jam O: Pasien tampak
Ansietas d.d: diharapkan pola tidur Observasi 1. Mengdentifikasi pola lemas
membaik dengan A: Masalah belum
Ds: Ny. A 1. Identifikasi pola aktifitas dan tidur
kriteria hasil : teratasi
mengatakan tidak - Keluhan sulit aktifitas dan tidur 2. Mengidentifikasi faktor P: Lanjutkan
tidur menurun (1) Intervensi
bisa tidur karena 2. Identifikasi faktor pengganggu tidur
- Keluhan sering
1. Mengdentifikasi
banyak pikiran dan terjaga menurun pengganggu tidur 3. Mengdentifikasi obat tidur
(1) pola aktifitas dan
risau 3. Identifikasi obat tidur yang dikonssumsi
- Keluhan tidak
tidur
Do: puas tidur yang dikonssumsi Terapeutik
menurun (!) 2. Mengidentifikasi
- Tampak Terapeutik 1. Memodifikasi lingkungan
- Keluhan istirahat
cemas faktor
tidak cukup 1. Modifikasi 2. Mematasi tidur siang
- Menggunaka
meurun (1) pengganggu tidur
n obat saat lingkungan 3. Memfasilitasi
tidur 3. Mengdentifikasi
2. Batasi tidur siang menghilangan stres
obat tidur yang
3. Fasilitasi sebelum tidur
dikonssumsi
menghilangan stres Edukasi
4. Memodifikasi
sebelum tidur 1. Menelaskan petingnya
lingkungan
Edukasi tidur cukup selama sakit
5. Mematasi tidur
1. Jelaskan petingnya 2. Menganjurkan
siang
tidur cukup selama menggunakan obat tidur
6. Memfasilitasi
sakit yang tidak mengandung
menghilangan
2. Anjurkan stresor terhadap tidur
stres sebelum
menggunakan obat 3. Mengajarkan teknik
tidur
tidur yang tidak relaksasi otot autogenik
7. Mengajarkan
mengandung stresor atau cara nonfarmakologi
teknik relaksasi
terhadap tidur lainnya
otot autogenik
3. Ajarkan teknik
atau cara
relaksasi otot
nonfarmakologi
autogenik atau cara
lainnya
nonfarmakologi
lainnya

Risiko Jatuh b.d Setelah dilakukan Pencegahan Cedera Pencegahan Cedera (D.0143) S: Pasien mengatakan
tindakan keperawatan berjalan masih lemas
Kekuatan Otot (D.0143) Observasi
selama 3x24 jam O: Pasien tampak
Menurun d.d: diharapkan risiko jatuh Observasi 1. Mengdentifikasi obat yang sempoyongan saat
menurun dengan berjalan
Ds: Ny. A 1. Identifikasi obat berpotensi menyebabkan
kriteria hasil : A: Masalah belum
mengatakan ketika - Risiko Kejadian yang berpotensi cedera teratasi
cedera menurun P: Lanjutkan
jalan bisa tetapi kalau menyebabkan cedera 2. Mengdentifikasi
(5)
naik tangga harus - Risiko luka/lecet 2. Identifikasi kesesuaian alas kaki atau Intervensi
menurun (5) 1. Menyeediakan
menggunakan kesesuaian alas kaki stoking elastis pada
- Risiko fraktur
pencahayaan yang
bantuan menurun (5) atau stoking elastis ekstremitas bawah
memadai
Do: pada ekstremitas Terapeutik
2. Mempastikan
- Pengkajian bawah 1. Menyeediakan
keseimbanga barang-barang
Terapeutik pencahayaan yang
n 8 (Risiko
pribadi mudah
Jatuh 1. Sediakan memadai
sedang) dijangku
pencahayaan yang 2. Mempastikan barang-
3. Meningkatkan
memadai barang pribadi mudah
frekuensi dan
2. Pastikan barang- dijangku
pengawasan
barang pribadi 3. Meningkatkan frekuensi
pasien
mudah dijangku dan pengawasan pasien
3. Tingkatkan frekuensi Terapeutik
dan pengawasan 1. Menjelaskan alasan
pasien intervensi pencegahan
Terapeutik jatuh kepada pasien
1. Jelaskan alasan 2. Menganjurkan berganti
intervensi posisi perlahan dan duduk
pencegahan jatuh beberapa menit sebelum
kepada pasien berdiri
2. Anjurkan berganti
posisi perlahan dan
duduk beberapa
menit sebelum
berdiri

LEMBAR KERJA :

Pengkajian

Diagnose

Intervensi

Implementasi
evaluasi