ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.

S DENGAN POST
OPERASI KATARAK DI DUSUN KEPUH PANDAK RT 01 RW 01
DS. KEPUH PANDAK KEC. KUTOREJO KAB. MOJOKERTO

Disusun Oleh
A’ANG FAJAR RIZKI
NIM 0321043B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DIAN HUSADA
MOJOKERTO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. S DENGAN POST

OPERASI KATARAK DI DUSUN KEPUH PANDAK RT 01 RW 01
DS. KEPUH PANDAK KEC. KUTOREJO KAB. MOJOKERTO

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Menyetujui,

Ketua Program Studi Profesi Ners Pembimbing Akademik

Puteri Indah Dwipayanti, S.Kep.,Ns,M.Kep Ninik Murtiyani, S.Kep.Ns., M.Kes

NPP. 10.02.126 NPP. 10.02.020
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. S DENGAN POST

OPERASI KATARAK DI DUSUN KEPUH PANDAK RT 01 RW 01
DS. KEPUH PANDAK KEC. KUTOREJO KAB. MOJOKERTO

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Menyetujui,
Pembimbing Akademik

Ninik Murtiyani, S.Kep.Ns., M.Kes

NPP. 10.02.020

Mengetahui,
Ketua Program Studi Profesi Ners

Puteri Indah Dwipayanti, S.Kep.,Ns,M.Kep

NPP. 10.02.126
 FORMAT
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN GERONTIK
Profesi Ners Stikes Dian Husada Mojokerto

1. Identitas Klien / data biografi

1) Nama : Ny. S
2) Tempat tgl lahir/Umur : Mojokerto, 15/10/1942/79 tahun
3) Alamat : Kepuh Pandak RT 01 RW 01 Ds.
Kepuh Pandak Kec. Kutorejo
4) Orang terdekat yang bisa dihub : Ny. M
5) Hubungan dengan klien : Anak Kandung
6) Jenis kelamin : Perempuan
7) Suku : Jawa
8) Agama : Islam
9) Pendidikan terakhir :-
10) Status Perkawinan : Kawin
11) Penampilan umum : Sadar
12) Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2022
13) Tanggal masuk ke panti werda : _____________________________

2. Genogram : Riwayat Keluarga

Minimal tiga generasi, yang dihitung mulai dari satu generasi di atas klien
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak pernah mengalami penyakit serius
4. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini / sumber penghasilan sekarang : dari anak-anaknya
Pekerjaan sebelumnya : tidak bekerja
5. Riwayat Lingkungan hidup
Klien tinggal di rumah dengan suami dan anaknya yang ke4 dan 5 . Kondisi
kamar cukup bersih, peralatan makan tertata rapi di atas meja, tidak ada pakaian
kotor yang menumpuk atau tergantung, kondisi tempat tidur cukup bersih.
Pertukaran udara an cahaya matahari cukup bersih. Tingkat kenyamanan dan
privacy cukup terjamin. Klien juga punya tongkat 1 buah, tapi jarang digunakan.
6. Riwayat Rekreasi
Klien mengaku sering jalan – jalan ke tetangga yang lain untuk menengok teman
– temannya atau sekedar mengobrol. Klien juga mengatakan sangat senang
dengan adanya kegiatan senam lansia setiap hari Kamis.
7. Sistem Pendukung
Ketika klien merasa kurang enak badan Ny. S lebih suka untuk beristirahat dan
apabila tidak berkurang klien baru akan berobat ke dokter/ rumah sakit.
8. Deskripsi Kekhususan
Klien mengatakan mengerjakan Sholat 5 waktu secara rutin, juga puasa senin
kamis
9. Status Kesehatan :
Klien mengatakan penglihatannya mulai terasa kabur sejak lebih kurang 3 tahun
yang lalu. Klien juga mengatakan tidak menderita penyakit lain, klien merasa seat
– sehat saja. Semenjak operasi klien mengeluh nyeri pada mata kiri, mata kiri
terasa panas, berair, nyeri terasa sampai menyebar ke kepala.
Provokative : Nyeri dirasa setelah klien terpapar sinarmatahari langsung atau
baru bangun tidur.
Quality : Nyeri dirasakan menyebar sampai ke kepala disertai mata kiri
terasa panas dan berair.
Region : Nyeri terasa pada mata kiri menyebar sampai kepala
Severity scale : Bila nyeri kambuh, klien mengatakan sulit tidur.
Timming : saat bangun tidur dan setelah terpapar sinar matahari langsung.
Klien post op 16 hari yang lalu dan telah banyak mendapatkan informasi dari
perawat/ bidan setempat mengenai perawatan luka pada post operasi serta
pantangan – pantangan yang harus diperhatikan oleh klien. Tetapi setelah
dilaksanakan pengkajian , terlihat banyak sekret yang menumpuk pada mata kiri
dan ternyata klien belum memahami beberapa pantangan yang arus dijalaninya.
Obat – obatan: bila nyeri biasanya perawat memberikan Gentamycin Salp 3x1
Satus imunisasi: --
Alergi terhadap obat – obatan, makanan maupun zat paparan lain seperti debu,
cuaca tidak ada pada klien.
10. Tinjauan Sistem (Jelaskan tentang kondisi sistem – sistem di bawah ini &
bagaimana pemenuhannya)
1) Keadaan Umum : baik, klien tampak bersih.
2) Tingkat Kesadaran : Composmentis
3) GCS : 456
4) TTV : TD: 130/80 mmHg, N: 76 x/mnt; S: 36,8°C, RR: 18 x/mnt
Meliputi Sistem :
1) Sistem Integumen
Inspeksi: tekstur kulit terlihat kendur, keriput(+), peningkatan pigmen
(+), dekubitus (-), bekas luka (-). Palpasi: turgor kulit baik.
2) Sistem Imun
Klien mengatkan belum pernah disuntik imunisasi, sensitivitas
terhadap zat alergen (-), riwayat penyakit berkaitan dengan imunisasi,
klien mengatakan tidak tahu.
3) Sistem persyarafan
Keadaan status mental klien baik dengan emosi stabil. Respon klien
terhadap pembicaraan (+) dengan bicara yang normal dan jelas, suara
pelo (-), bahasa yang digunakan adalah bahasa Jawa dan bahasa
Indonesia. Interpretasi klien terhadap lawan bicara cukup baik.
Keadaan mata kiri tampak penumpukan sekret, penglihatan agak kabur
tetapi klien mampu pergi ke wisma lain tanpa bimbingan orang lain
atau menggunakan tongkat dan klien juga mampu mengikuti kegiatan
senam dengan baik. IOL (+), hiperemis (+). Klien mampu melihat
dalam jarak pandang ±50 mtr. Kemampuan pendengaran agak
menurun sehingga lawan bicara harus berbicara agak keras supaya
klien mendengar.
4) Sistem Pernafasan
Inspeksi: dada ka/ki terlihat simetris, pergerakan otot dada (-)
Palpasi: Tidak ada pembesaran abnormal, iktus kordis teraba.
Perkusi: Suara paru ka/ki sama dan seimbang
Auskultasi: Suara pekak, redup, wheezing (-)
5) Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi: keadaan umum terlihat baik
Palpasi: Tidak ada pelebaran pembuluh darah dan pembesaran jantung.
Perkusi: Tidak ada suara redup, pekak atau suara abnoral lain.
Auskultasi: Irama jantung teratur, tidak ada suara lain menyertai.
 6) Sistem Gastrointestinal
Klien hanya mengkonsumsi makanan yang disediakan anaknya
dirumah ditambah dengan kadang – kadang minum kopi. Klien mampu
menghabiskan 1 porsi makanan tanpa keluhan mual. Klien mengatakan
tinggal di rumah bersama anak membuatnya makan teratur 3x/hari
tambahan, teh atau kopi sehingga klien merasakan badannya lebih
gemuk semenjak dengan anaknya. BB sekarang: 33 kg, keadaan gigi
klien: sudah ompong semuanya, klien mengatakan tidak ada kesulitan
menelan dan mengunyah makanan.
7) Sistem Perkemihan
Klien mengatakan biasa buang air kecil di kamar mandi, frekuensi 3-4
x/hari, jumlah (kurang lebih 800 cc). Ngompol (-)
8) Sistem Genitoreproduksi (Pria / Wanita)
Klien mengatakan punya 5 orang anak dari hasil pernikahannya,
riwayat berhenti menstruasi lebih kurang 20 tahun yll.
9) Sistem Muskuloskeletal
ROM klien baik/penuh, klien seimbang dalam berjalan, osteoporosis(-)
, kemampuan menggenggam kuat, otot ekstremitas ka/ki sama kuat,
tidak ada kelainan tulang, atrofi dll.
10) Sistem Endokrin
Klien mengatakan tidak menderita kencing manis. Palpasi: tidak ada
pembesaran kelenjar.
11. Pengkajian Psikososial, Emosional & Spiritual
1) Psikososial
Klien mampu bersosialisasi dengan baik dengan keluarga maupun
tetangga, walaupun sudah keriput dan ompong, klien tidak merasa malu
dan menganggap hal itu biasa saja.
2) Identifikasi Masalah Emosional

PERTANYAAN TAHAP 1
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?TIDAK
2) Apakah klien sering merasa gelisah ? TIDAK
3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ? TIDAK
4) Apakah klien sering was – was atau kuatir ? TIDAK

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”
 PERTANYAAN TAHAP 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2) Ada masalah atau banyak pikiran ?
3) Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ?
4) Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ?
5) Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya” : MASALAH
EMOSIONAL POSITIF ( + )

3) Spiritual
Klien beraga islam dan selalu melakukan ibadah seperti shalat 5 2aktu dan
puasa senin kamis, klien mengatakan percaya dengan adanya kematian,
apalagi diusia saat ini. Namun klien berharap selalu diberikan kesehatan.

12. Pengkajian Fungsional Klien / ADL

a. KATZ Indeks :
1. MANDI (dengan spon, pancuran, atau bak rendam)
M : Tidak membutuhkan bantuan (keluar dan masuk ke dalam bak
rendam, bila mandi yang dimaksudkan menggunakan sarana
tersebut) ( √ )
D : Menerima bantuan saat mandi hanya pada bagian tubuh tertentu
(seperti punggung atau tungkai)
T : Memerlukan bantuan terhadap lebih dari satu bagian tubuhnya (atau
tidak mandi sama sekali)
2. BERPAKAIAN
M : Mampu mengambil dan mengenakan pakaian secara lengkap
tanpa memerlukan bantuan( √ )
D : Berpakaian lengkap tanpa memerlukan bantuan kecuali saat menalikan
sepatu
T : Memerlukan bantuan mengambil dan mengenakan pakaian atau bila
tidak pasien tidak akan berpakaian lengkap atau tidak berpakaian sama
sekali

3. TOILETING
M : Mampu pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri dan mampu
memilih baju tanpa bantuan (mungkin menggunakan objek
sebagai penopang seperti tongkat, tongkat kaki tiga, kursi roda.
Juga mungkin mampu menggunakan tampungan selama di tempat
tidur atau juga pispot yang akan dikosongkan saat pagi hari) ( √ )
D : Memerlukan bantuan untuk pergi ke toilet, membersihkan diri sendiri
atau bahkan dalam dalam memilih atau memperbaiki pakaian yang
akan dikenakan, setelah eliminasi baik dengan alat tampung malam hari
maupun dengan mempergunakan pispot
T : Tidak pergi ke kamar mandi dalam proses eliminasinya
 4. BERPINDAH
M : Bergerak naik turun dari tempat tidur dan kursi tanpa
memerlukan bantuan (mungkin mempergunakan objek
penopang seperti tongkat atau walker) ( √ )
D : Naik turun dari tempat tidur atau kursi dengan bantuan
T : Tidak turun dari tempat tidur sama sekali (bila turun harus dengan
bantuan atau pertolongan sepenuhnya)

5. KONTINENSIA
M : Mengendalikan perkemihan dan defekasi secara mandiri
sepenuhnya( √ )
D : Kadang terjadi “ketaksengajaan”
T : Pengawasan yang diberikan merupakan bantuan dalam mengendalikan
perkemihan dan defekasi pasien, dapat menggunakan kateter, atau
bahkan terjadi inkontinensia sepenuhnya.
6. MAKAN
M : Menyuap sendiri tanpa bantuan ( √ )
D : Makan tanpa memerlukan bantuan kecuali pada saat memotong daging
atau mengoles roti dengan mentega
T : Memerlukan bantuan saat makan atau makan melalui selang atau cairan
baik sebagian menu atau sepenuhnya.
Ket. Singkatan : M, Mandiri ; D, Dibantu; T, Tergantung

Termasuk kategori yang manakah klien ?

A. Mandiri dalam makan, kontinensia, (BAK & BAB), menggunakan

pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi ( √ )
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi, dan satu fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi yang
lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.

Lain-lain : tergantung pd sedikitnya 2 fungsi tetapi tidak dapat diklasifikasikan

pada C, D, E, F
b. Barthel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
DENGAN
NO MANDI
KRITERIA BANTUA KET
. RI
N
Frekuensi : 3x sehari
Jumlah : sedang
1. Makan 5 10
Jenis :Nasi, lauk,
sayur
Frekuensi :sering
Jumlah :1-1 ½ liter
2. Minum 5 10
Jenis :Airputih,
kopi
Berpindah dari kursi
3. roda ketempat tidur, 5 – 10 15
sebaliknya
Personal toilet (cuci
4. muka, menyisir 0 5 Frekuensi : 2x sehari
rambut, gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5. 5 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6. Mandi 15 Frekuensi : 2x sehari
Jalan dipermukaan
7. 5 5
datar
8. Naik turun tangga 0 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
Kontrol bowel Frekuensi :1x sehari
10. 5 10
(BAB) Jenis : lembek
Frekuensi :3-4 x sehari
Kontrol bladder
11. 5 10 Warna : kuning
(BAK)
jernih
Frekuensi : kadang-
12. Olahraga / latihan 5 10 kadang
Jenis : jalan-jalan
Rekreasi /
Frekuensi :jarang
13. pemanfaatan waktu 5 10
Jenis :
luang
Total : 130
Keterangan
a. 130 : Mandiri ( √ )
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total

13. Pengkajian Status Mental Gerontik

a. Identifikasi fungsi intelektual lansia dengan menggunakan Short Portable
Mental Status Questioner (SPMSQ)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN JAWABAN
√ 1. Tanggal berapa hari ini ? 18 Mei
√ 2. Hari apa sekarang ? Rabu
√ 3. Apa nama tempat ini ? Balai Desa
√ 4. Di mana alamat Anda ? Kepuh Pandak
√ 5. Berapa umur Anda ? 70 tahun
√ Kapan Anda lahir ? (minimal 1942
6.
tahun lahir )
√ Siapa Presiden Indonesia Jokowi
7.
sekarang ?
√ Siapa Presiden Indonesia SBY
8.
sebelumnya ?
√ 9. Siapa nama ibu Anda? Sumi
Kurangi 3 dari 20 dan tetap 20-3 = 17
pengurangan 3 dari setiap
√ 10. angka baru, semua secara
menurun sampai bilangan
terkecil.

Seri total = 9

Catatan :
Apabila ada suatu kesulitan dari lansia untuk menjawab setiap pertanyaan,
ada beberapa alternatif pertanyaan untuk lansia di antaranya :
1. Tanggal dan tahun berapa Indonesia merdeka ?
2. Sekarang tahun berapa ?
3. Hari apa sekarang ?
4. Sekarang jam berapa ?
5. Sekarang malam, siang, atau pagi ?
6. Apa nama tempat ini ?
7. Di mana alamat Anda ?
 8. Lahir di mana ?
9. Berapa umur Anda ?
10. Kapan Anda lahir ?
11. Tahun berapa ?
12. Zaman pemerintahannya siapa ?
13. Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
14. Siapa ketua panti sekarang ?
15. Siapa ketua asrama sekarang ?
16. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
17. Siapa Presiden Indonesia pertama kali ?
18. Siapa nama ibu Anda ?
19. Sebutkan nama anak – anak Anda !

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh ( √ )
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
 b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Angka Maksimum Orientasi
5 (Tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apakah ini ?
5 Di (negara bagian) (pedesaan) (kota) (rumah sakit)
(wilayah)manakah kita ?

3 Registrasi
Namai tiga obyek : satu detik untuk setiap nama,
kemudian minta pasien untuk mengulangi setelah Anda
menyebutkannya. Beri satu hal untuk setiap jawaban
yang benar. Ulangi kembali sampai pasien mengerti
ketiga obyek tersebut. Hitung banyaknya pasien
mencoba dan masukkan jumlah percobaan tersebut ke
dalam rekaman data.
5
Perhatian dan Kalkulasi
Mulai dari angka 100 dan hitung mundur setiap kali 7
angka (hentikan setelah jawaban ke lima)
Atau sebagai alternatif pengganti, ejaan “dunia” dari
belakang ke depan.
3
Mengingat
Tanyakanlah ketiga obyek yang telah disebutkan tadi di
2 atas.

Bahasa
1 Perlihatkan sebatang pensil serta sebuah jam tangan, dan
3 minta pasien untuk menamai kedua obyek tersebut.
Ulangi hal berikut : “Tanpa jika, dan, atau tetapi”
Suatu perintah bertahap tiga : “Ambil secarik kertas
1 dengan tangan kanan Anda, lipat menjadi dua, dan
letakkan di atas lantai.”
1 Baca dan ikuti perintah ini ( perlihatkan bahan – bahan
tertulis)
1 TUTUP MATA ANDA
Tuliskan sebaris kalimat

Salin suatu desain (poligon kompleks)

Interpretasi Hasil : 24
24 – 30 : Tidak ada gangguan kognitif ( √ )
18 – 23 : Gangguan kognitif sedang
0 – 17 : Gangguan kognitif berat
14. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia (Tinneti, ME dan Ginser,
SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam
bergerak yaitu :
Kriteria Nilai
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di
bawah ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan
salah satu dari kondisi di bawah ini :
 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, 0
tetapi mendorong badan ke atas dengan tangan
atau bergeser bagian depan kursi terlebih
dahulu dan atau tidak stabil saat pertama kali
duduk 0
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau
tidak duduk di tengah kursi
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan 0
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa
mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3
kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya. 0
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi
klien disuruh menutup mata (periksa
kepercayaan pasien tentang input penglihatan
untuk keseimbangannya) 0
 Perputaran leher,
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-
sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau
keadaan tidak stabil. 0
 Gerakan menggapai sesuatu.
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu
dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara
berdiri pada ujung- ujung jari kaki tidak
stabi, memegang sesuatu untuk dukungan 0
 Membungkuk.
  Tidak mampu membungkuk untuk
mengambil obyek-obyek kecil (missal
pulpen) dari lantai, memegang obyek untuk
bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi
dibawah ini, atau beri nilai 1 jika klien
1
menunjukkan salah satu kondisi di bawah ini :
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.
 Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek
1
untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat
0
kaki terlalu tinggi (>5 cm). Nilai 1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi
dari samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah
menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara yang lain 0
menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi
dari samping pasien).
 Tidak berjalan dalam garis lurus,
bergelombang dari 0
sisi ke sisi
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih
baik diobservasi dari sampin kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, 0
bergelembong dari sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
untuk dukungan.
Interpretasi hasil : 2
0-5 : resiko jatuh rendah ( √ )
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
2. MENGIDENTIFIKASI TINGKAT DEPRESI PADA LANSIA
INVENTARIS DEPRESI BECK
Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih ( √ )
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa msa depan adalah sis-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai pa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa tidak berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan ( √ )
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami / istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya merasa tidak gagal ( √ )
D. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas ( √ )
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa mburuk / ktak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah ( √ )
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri ( √ )
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain( √ )
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
peduli pada mereka semuanya.
 2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang lain
danmempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumhya
0 Saya tidak kehilangan minat kepada orang lain. ( √ )
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya tidak emmpunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik( √ )
J. perubahan gambaran diri
3 Saya merasa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya ini dan membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya( √ )
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak emlakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan tambahan untuk mulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya. ( √ )
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah lebih dari biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya( √ )
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya( √ )

0-4 Depresi tidak ada atau minimal ( √ )

5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Dari beck AT, Beck RW : Screening depresed patient in family practice (1972)
3. APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
(Suatu alat yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsional sosial lansia)

No Uraian Fungsi Skore

1 Saya puas, saya dapat kembali pada keluarga
(teman – teman) saya untuk membantu pada Adaption 2
waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman)
saya membicarakan sesuatu dengan saya dan Partnership 2
menggunakan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman – teman) saya
menerima dan mendukung keinginan saya untuk Growth 2
melakukan aktifitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman – teman)
saya mengekspresikan efek atau berespon
Affection 2
terhadap emosi – emosi saya seperti marah, sedih
atau mencintai
5 Saya puas dengan teman – teman saya dan saya
Resolve 2
menyediakan waktu bersama – sama

Penilaian :
Pertanyaan – pertanyaan yang dijawab :
1) Selalu : skore 2 Total 10
2) Kadang – kadang : skore 1
3) Hampir tidak pernah : skore 0

4. SKALA NYERI OBYEKTIF

(Diadopsi pada PAINAD (Pain Assesment in Advanced Dementia Scale)
ITEM 0 1 2 Skore
Bernafas Normal Kadang sulit Nafas sulit & 0
bernafas berbunyi /

Periode Periode
hiperventilasi hiperventilasi
singkat panjang / pernafasan
Cheyne Stokes
Vokalisasi Tidak ada Kadang Kesulitan 0
negatif mengerang / memanggil /
pembicaraan meraung keras /
terbatas pada menangis
ketidaksetujuan
Ekspresi Senyum / Sedih / takut / Grimas / meringis 2
fasial tiada mengernyit
ekspresi
Bahasa tubuh Rileks Tegang / Badan kaku / tangan 1
distressed pacing / mengepal / lutut
fidgeting ditarik / menendang
– nendang
Consolability Tidak perlu Bisa ditenangkan Tidak bisa 0
ditenangkan dengan suara atau diteangkan
sentuhan
Skore total 3

5. PENGKAJIAN RESIKO JATUH

(MORSE FALL SCALE)

SKOR
VARIABEL SKOR
KX
Tidak ada 0
Riwayat jatuh
Ada 25 25
Tidak ada 0
Diagnosis sekunder
Ada 15 15
Tidak ada / tirah baring / berdiri
0 0
dengan bantuan total
Alat bantu gerak
Kruk / tongkat / walker 15
Furniture 30
Tidak ada 0 0
Infus
Ada 20
Normal / tirah baring / kursi roda 0 0
Gait / langkah Lemah 10
Terganggu / tidak mampu 20
Tahu keterbatasan diri 0 0
Status mental
Tidak Tahu keterbatasan diri 15
Skor Total 40

Kriteria skor total ≥ 50 : resiko jatuh +

 ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM
.
1. DS: Nyeri Akut
- Klien mengeluh nyeri pada mata kiri pot op menyebar (D.0077)
ke kepala saat terpapar sinar matahari atau baru bangun
tidur.
- Klien mengatakan bila nyeri kambuh, mengalami
kesulitan tidur.
- Klien mengatakan riwayat operasi katarak mata kiri 16
hari yll.

DO:
- Mata kiri berair, hiperemis(+)
- IOL (+)
2. DS: Risiko
- Klien mengatakan mata kiri terasa nyeri, panas dan Infeksi
nyeri menyebar sampai ke kepala. (D.0142)
- Klien mengatakan mata kirinya terus berair dan
mengeluarkan kotoran.

DO:
- Sekret pada mata kiri (+).
- Mata kiri berair(+)
- Riwayat post op katarak 16 hari yll.
3. DS: Risiko
- Klien mengatakan matanya terasa kabur sejak ±3 tahun Cedera
yang lalu. (D.0137)
- Klien mengatakan usianya sudah 79 tahun.

DO:
- Klien berjalan tegap, cara berjalan seimbang tapi ragu
– ragu.
- Klien mampu melihat dalam jarak pandang ±50 mtr.

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :

1. Nyeri Akut (D.0077)
2. Risiko Infeksi (D.0142)
3. Risiko Cedera (D.0137)
 INTERVENSI KEPERAWATAN

N Diagnosa keperawtan Tujuan Intervensi

o
1 Nyeri Akut (D. 0077) Tingkat nyeri menurun (L.08066) A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

Kategori : psikologis Subkategori: Definisi : pengalman sensori atau Observasi

emosional yang berkaitan dengan  lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri dan kenyamanan
kerusakan jaringan aktual atau kualitas, intensitas nyeri
Definisi : pengalaman sensorik atau fungsional dengan onset mendadak  Identifikasi skala nyeri
emosional yang berkaitan atau lambat dan berintesitas ringan  Identifikasi respon nyeri non verbal
dengan kerusasakan hingga berat dan konstan.  Identifikasi faktor yang memperberat
jaringan aktual atau dan memperingan nyeri
fungsional, dengan onset Tujuan : Setelah dilakukan  Identifikasi pengetahuan dan
mendadak atau lambat dan tindakan selama 3x24 jam keyakinan tentang nyeri
berintensitas ringan diharapkan tingkat nyeri menurun.  Identifikasi pengaruh budaya terhadap
hingga berat yang Dengan kriteria hasil : respon nyeri
berlangsung kurang dari 3 a. keluhan nyeri menurun  Identifikasi pengaruh nyeri pada
b. meringis menurun kualitas hidup
bulan.
 Monitor keberhasilan terapi
Penyebab :
komplementer yang sudah diberikan
a. Agen pencedera fisiologis (mis.  Monitor efek samping penggunaan
Inflamasi, iskemia, neoplasma) analgetik
b. Agen pencedra kimiawi (mis. Terapeutik
Terbakar, bahan kimia iritan)  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
c. Agen pencidra fisik (mis. Abses,
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
trauma, amputasi, terbakar, hypnosis, akupresur, terapi musik,
terpotong, mengangkat biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
berat,prosedur operasi,trauma, teknik imajinasi terbimbing, kompres
latihan fisik berlebihan hangat/dingin, terapi bermain)
 Control lingkungan yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyri secara
mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

A. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

Observasi
 Identifikasi karakteristik nyeri (mis.
Pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat alergi obat
 Identifikasi kesesuaian jenis analgesik
 (mis. Narkotika, non-narkotika, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
 Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
 Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan penggunaan infus
kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
 Tetapkan target efektifitas analgesic
untuk mengoptimalkan respon pasien
 Dokumentasikan respon terhadap efek
analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi
 Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesik, sesuai indikasi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No TTD
Tanggal Jam Pelaksanaan
Dx
18 Mei 11.00 Observasi
1 2022 WIB  Mengidentifikasi skala nyeri
11.15 Terapeutik
WIB  Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan nafas dalam
11.30
WIB Edukasi
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
12.00  Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
WIB
 Menganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Kolaborasi
 Berkolaborasi dalam pemberian analgetik,
memberikan asam mefenamat 500mg
19 Mei 11.00 Observasi
1 2022 WIB  Mengidentifikasi skala nyeri
11.15 Terapeutik
WIB  Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan nafas dalam
11.30
WIB Edukasi
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
12.00  Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
WIB
 Menganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Kolaborasi
 Berkolaborasi dalam pemberian analgetik,
memberikan asam mefenamat 500mg
 20 Mei 11.00 Observasi
1 2022 WIB  Mengidentifikasi skala nyeri
11.15 Terapeutik
WIB  Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri dengan nafas dalam
11.30
WIB Edukasi
 Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
12.00  Menganjurkan memonitor nyri secara mandiri
WIB
 Menganjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
Kolaborasi
 Berkolaborasi dalam pemberian analgetik,
memberikan asam mefenamat 500mg
 EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tanggal Diagnosa Evaluasi

Keperawatan
1 18 Mei Nyeri Akut S: Ny. S mengatakan nyeri pada mata
2022 (D. 0077) sebelah kiri
O:
K/U : Cukup
Mata berair (+), kemerahan (+)
TD : 142/83 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36◦C
RR : 22 x/menit
Tampak meringis
VAS : 4
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 19 Mei Nyeri Akut S: Ny. S mengatakan nyeri pada mata
2022 (D. 0077) kiri sudah agak berkurang.
O:
K/U : Cukup
Mata berair (-), kemerahan (+)
TD : 140/88 mmHg
N : 88x/menit
S : 36◦C
RR : 22 x/menit
Tampak meringis
VAS : 3
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
3 20 Mei Nyeri Akut S: Ny. S mengatakan matanya sudah
2022 (D. 0077) tidak nyeri seperti sebelumnya, hanya
kadang-kadang saja
O:
K/U : Cukup
Mata berair (-), kemerahan (-)
TD : 135/80 mmHg
N : 82 x/menit
S : 36◦C
RR : 22 x/menit
Tampak rileks
VAS : 2
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi