NOTULEN POKJA KEPERAWATAN

Surveyor : Sulikah, S.Kp, M.Kes

Tgl. 8 Maret 2010

S2 P1 :
 Buat struktur keperawatan yang bisa dilihat dari CEO, Divisi sampai unit
 Penambahan Jobdes Ho. Div. Nurse : dalam tugas dan tanggung jawab harus ada
untuk menyusun standar fasilitas unit keperawatan dan menyusun ketenagaan
nurse.
 Tanggung jawab Ho. Div membawahi secara fungsional Komite etik perawat
 Konsistensi penggunaan istilah jabatan

S2 P3 :
 Penambahan daftar pustaka pada masing-masing SAK perawat dan bidan
 Untuk formulir penggkajian awal pasien masuk kalau bisa disesuaikan dengan
jenis penyakit

S3 P2 :
 Div. Keperawatan harus memiliki data pegawai yang dibawahinya lengkap
dengan biodata, ijazah, sertifikat dll
 Dalam SOP rotasi/mutasi, perlu adanya koordinasi dan bukti tertulis dari Ho. Div
Nurse kepada kepala penanggung jawab unit khusus (ICU, AE, OT, OPD) setiap
staff yang melakukan mutasi dan rotasi

S3 P4 :
 Buat SOP rekruitmen khusus tenaga perawat yang mengacu pada prosedur
rekruitmen HRD
 Didalam SOP rekruitmen perawat harus diberikan Kualifikasi tiap unit yang
membutuhkan tenaga baru

S3 P5 :
 Jadwal dinas yang dibuat apakah sudah sesuai dengan prosedur penggantian
pejabat keperawatan dan perawat pelaksana (pp-lcnur-013-004) dalam kualifikasi
dan lain-lain

S4 P2 :
 Ada ukti perencanaan pengadaan peralatan dari unit sampai di setujui HDON
 Ada bukti ceklist pada daftar alat, mana alat yang sudah dibeli mana yang belum
dan akan direncanakan tahun depan diminta kembali
 Buat prosedur bukti perencanaan atau tata cara perencanaan pengadaan alat ( dari
unit ke Div)
S4 P3 :
 Tambahkan Kebijakan dalam prosedur PP-LCICU- 04; setiap penggunaan alat di
unit khusus harus dokter dan perawat yang terlatih
S5 P1 :
 Buat SOP Decubitus
 Setiap SOP harus ada cc dari Ho Div atau yang bertanggung jawab terhadap
keluarnya prosedur
 Buat SOP cara penanggulangan kebakaran di keperawatan
 Buat evaluasi SOP keperawatan

S7 P1 :
 Lakukan perhitungan ulang untuk nilai N
 Revisi hasil kepuasan mutu dalam TOR dikubitus.
Apa yang akan dilakukan apabila pasien akan pulang (asuhan-asuhan)
 Evaluasi TOR mutu harus dijadikan menjadi satu

S7 P2 :
 Laporan dekubitus dibuat grafik terpisah dan 1 lembar dari Tahun 2007 s/d 2009
dan dibuatkan evluasi
 NOTULEN POKJA PERISTI
Surveyor : Sulikah, S.Kp, M.Kes
09 Maret 2010

S.2.P.1
 Uraian Tugas Ketua Peristi, ditambahkan membuat program pengembangan petugas
peristi
 Bukti evaluasi penambahan prosedur (Proses evaluasi & bukti)

S.3.P.1
 Sudah dikerjakan, Sudah OK.

S.4.P.2
 SOP Penerimaan baru ditambahkan kebijakan
1. Setiap pasien LDS diterima secara langsung di LDS dengan atau tanpa surat
pengantar

S.5.P.2
 Home Visit : Dilakukan pelaksanaan home visit kurang lengkap salah satunya direvisi
laporan kegiatan sesuai surveyor

S.5.P.3
 Tor penyuluh ibu hamil, sasaran harus jelas ( target ) dan laporan ibu hamil harus
lebih spesifik lagi untuk ibu hamil.
1. Revisi TOR penyuluhan gizi ( metode belum ditulis).
2. Sasarannya juga diperbaiki dan ditambah
3. Design kembali instrument pelaksanaan pemberian informasi rawat gabung

S.5.P.4
 Bukti pelaksanaan dari setiap TOR,harus disesuaikan (laporan)

S.5.P.5
 Kebijakan SC sudah OK
 Revisi judul ” Persiapan Operasi SC ” (harus ada kesinambungan judul dengan isi
SOP). Revisi Sop : Prosedur : Infomed Consent harus sudah ada revisi lengkap pada
saat di poli (sebelum melahirkan).

S.6.P.1
 Bukti pelatihan / TOR / Hasil penerimaan karyawan baru, unit Peristi dilampirkan
 TOR masih tahap wacana di tahun 2010
S.6.P.2
 TOR Pendidikan dan pelatihan : Siapa saja yang akan mengikuti dikirim karyawan
pelatihan, berapa orang, dari mana, jadwal kapan, untuk unit peristi
 TOR adakan yang internal / eksternal (lihat TOR INOK)
 Baru akan ada evaluasi TOR
 TOR harus ada biaya
 Buat TOR APN untuk kedepannya

S.7.P.1
1. Revisi TOR Monitoring Kecelakaan, dipendahuluan harus ketik jelas apa yang
dimaksud dengan insident
2. Sasaran : Pelaksanaan Insident ( Kecelakan harus 0 % )
3. Setiap laporan insident harus ada analisa
4. Revisi sasaran pada TOR Monitoring terhadap Clinical Indikator harus mengacu
pada pola kegiatan TOR (Tidak hanya kasus persalinan)

S.7.P.2
 Bukti tindak lanjut dari rekomendasi TOR Pencatatan dan analisa harus masuk pada
TOR 2010.
 NOTULEN POKJA GIZI
Surveyor : Sulikah, S.Kp, M.Kes
09 Maret 2010

S.1.P.1
 Tidak lanjut dari Rumah Sakit untuk evaluasi ACS

S.1.P.2
 TOR Gizi terapan
 Analisa hari gizi tehapan berapa lama (3 hari / lebih)

S.2.P.2
 Evaluasi produksi dari gizi dan ACS
 Struktur Gizi untuk koordinasi ditambahkan dengan pihak karyawan

S.3.P.1
 Sudah dilengkapi

S.3.P.2
 Sudah ada

S.4.P.1
 Akan melihat kelapangan

S.4.P.2
 Akan melihat kelapangan

S.5.P.1
 Kebijakan sudah ada

S.5.P.2
 SOP, Buat SOP cara penggunaan alat didapur
 SOP Cara pembersihan ruangan ACS & ISS

S.6.P.1
 TOR ACS untuk orientasi pegawai baru
 Contoh tindak lanjut dari ACS untuk pegawai baru

S.7.P.1
 Revisi TOR Peningkatan mutu di tujuan khusus

S.7.P.2
 Ditanya hasil UBA dan hasil perbaikan dari ACS, brefing selasa dan kamis khusus di
ACS, Buat identifikasi kecelakan kerja di dapur, buat laporan.

S.7.P.4
 Buat rekap evaluasi hasil kinerja staff ACS Pertahun
 NOTULEN POKJA Infeksion Nosokomial
Surveyor : Sulikah, S.Kp, M.Kes
10 Maret 2010

S.1.P.1
 Cek kebijakan Peristi

S.2.P.3
 Harus ada data / rekapan setiap permasalahan yang ada di laundry
 SOP Pihak luar

S.3.P.1
 Sudah lengkap

S.4.P.1
 Perlu danya evaluasi kinerja darihousekeeping kepada pihak ISS, untuk apakah sudah
sesuai sudah dengan SOP yang ada

S.4.P.2
 Evaluasi khusus untuk linen yang ada di Rumah Sakit

S.5.P.6
 OK / Akan lihat bukti pemeliharaan
 Buat rekap bulanan pemeliharaan alat

S.5.P.7
 Revisi TOR Pemeriksaan air
 Bukti pemeliharaan air