I.

PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri

STTB/Ijazah Gelar
Tingkat/
No. Nama Sekolah Akreditasi Tempat
Jenjang Nama Pejabat Yang
Nomor Tanggal Depan Belakang
Menandatangani

1. SD SDN Mlekang 2 Demak 0094/103.02/PR/2001 23 Juni 2001 Rodhijah

2. SMP MTs. N Kudus Kudus MTs.01/12.19/P.01.1/120/2004 28 Juni 2004 Drs. H. Syafe’i

3. SMA SMA 1 Kudus Kudus DN-03 Ma 0006702 14 Juni 2007 Drs. Muh Makmun

Akademi Kebidanan
4. DIII Ngudi Waluyo Ungaran 045/2010 12 Oktober 2010 Surjani, SSiT Amd. Keb
Ungaran

5. Sarjana -

6. Magister -

7. Doktor -
 -3-

2. Kursus/pelatihan di dalam dan/atau di luar negeri

Lama Kursus/Pelatihan
No. Nama Kursus/Pelatihan Tanggal Tanggal Nomor Sertifikat Tempat Instisusi Penyelenggara
Mulai Selesai

1. Neonatal Obstetric Emergency Life Bagian Pendidikan dan Penelitian RSUD Dr.
16 Juli 2018 20 Juli 2018 893/3.244/2018 RSUD dr. Moewardi
Support (NOELS) Moewardi

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
 -4-

II. RIWAYAT PEKERJAAN (Utk Eks K.II diisi mulai diangkat sebagai TH/WB rinci per tahun per baris)
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
Masa Kerja Surat Keputusan
Gaji Pokok
No Instansi/Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Pejabat Yang
(Rp.) Nomor Tanggal
Mulai Selesai Menanda Tangani

1. 01 November 31 Desember Drg. R. Basoeki

RSUD dr Moewardi Bidan pelaksana Rp. 900.000,- 810/14.760/2011 31 oktober 2011
2011 2011 Soetardjo, MMR

2. Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember Drg. R. Basoeki

RSUD dr Moewardi Rp. 1000.000,- 810/18.725/2011 31 Desember 2011
2012 2012 Soetardjo, MMR

3. Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember Drg. R. Basoeki

RSUD dr Moewardi Rp. 1000.000,- 810/21973/2012 31 Desember 2012
2013 2013 Soetardjo, MMR

4. Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember Drg. R. Basoeki

RSUD dr Moewardi Rp. 1250.000,- 810/24969/2013 31 Desember 2013
2014 2014 Soetardjo, MMR

5. Bidan pelaksana 02 Januari 31 Desember Drg. R. Basoeki

RSUD dr Moewardi Rp. 2.200.000,- 810/1043/2015 2 Januari 2015
2015 2015 Soetardjo, MMR

6. Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember

RSUD dr Moewardi Rp. 2.350.000,- 810/1508/2016 2 Januari 2016 Endang Agustinar
2016 2016

7. Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember

RSUD dr Moewardi Rp. 2.350.000,- 810/473/2017 2 Januari 2017 Endang Agustinar
2017 2017

8. Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember

RSUD dr Moewardi Rp. 2.350.000,- 810/1674/2018 2 Januari 2018 Suharto Wijanarko
2018 2018

9. Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember

RSUD dr Moewardi Rp. 2.350.000,- 810/13048/2018 31 Desember 2018 Suharto Wijanarko
2019 2019
 -5-

10. Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember

RSUD dr Moewardi Rp. 2.350.000,- 810/2700/2020 02 Januari 2020 Suharto Wijanarko
2020 2020
11.
Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember
RSUD dr Moewardi 2021 2021
Rp. 2.625.000,- 810/13836/2020 31 Desember 2020 Cahyono Hadi

12.
Bidan pelaksana 01 Januari 31 Desember
RSUD dr Moewardi 2022 2022
Rp. 2.625.000,- 810/459A/2022 3 Januari 2022 Cahyono Hadi

III. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
NO. Nama Bintang/ Lencana Penghargaan
Nomor Tanggal

1.

2.

IV. RIWAYAT KELUARGA

1. Istri / Suami

Tanggal
Tempat Pekerjaan/ Perusahaa/ Status
No. NIK NIP **) Nama Akte Nikah/ Menikah/
Tanggal Lahir Posisi Institusi Perkawinan Akte Cerai Status Hidup
Cerai/
Jabatan
Meninggal

172/35/IV/
Rendra Kusuma Boyolali, 20 21 April
1. 3309142007810005 - - Menikah 2013
Juli 1981 Wiraswasta 2013 hidup
Dhani

2.
 -6-

2. Anak

Tempat Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaa/ Status Status

No NIK NIP **) Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

-
Pelajar Hidup
- Naufal Arkhan Boyolali, 30 April
1. 3309143004140005 Belum Kawin
Dewantara 2014

- Belum Kawin Hidup

- Surakarta, 11 Belum Sekolah
2. 3309145112190001 Alesha Qiana Azzahra
Desember 2019

3.

4.

3. Orangtua Kandung

Tempat Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaa/ Status Status

No NIK NIP **) Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

1. 3321082001600002 - Suramin Demak, 20 januari 1960 Pensiuan PNS - Menikah Hidup

 -7-

2. 3321084504610003 - Sri Widayati Sleman, 5 April1961 Pensiunan PNS - Menikah Hidup

4. Saudara Kandung

Tempat Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaa/ Status Status

No NIK NIP **) Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

1. Demak, 25 Februari
3326082502860002 - Zedi Nur Rohman swasta Menikah Hidup
1986

2. Demak, 04 November
3321084411960001 - Nita Triana Sari CPNS Puskesmas Gajah II Menikah Hidup
1996

5. Bapak/Ibu Mertua

Tempat Tanggal Pekerjaan/ Posisi Perusahaa/ Status Status

No NIK NIP **) Nama
Lahir Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

1. 3309140604570001 Widodo
Boyolali, 6 April 1957 swasta - menikah hidup
-

Boyolali, 17 Februari swasta - menikah hidup

2. 3309145702600001 Sutinem
1960
-
 -8-

V. KETERANGAN ORGANISASI
Masa Kerja
Nama
No. Jabatan Organisasi Tanggal Tanggal Tempat Pemimpin Organisasi
Organisasi
Mulai Selesai
1.
IBI Ranting 2 Sie arisan 2018 2023 RSUD dr Moewardi Widiyarti, Str. Keb. bdn

2.
-9-
- 10 -
- 11 -