SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat sesuai KK/KTP :
Alamat domisili/tempat tinggal :
Menyatakan bahwa saya:
1. Telah berdomisili/bertempat tinggal di Kabupaten Sleman.
2. Tidak tersangkut masalah kriminal maupun permasalahan hukum apapun dan
dimanapun.
3. Tidak dapat mengurus surat keterangan pindah penduduk WNI ke Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten/Kota di daerah data kami terdaftar.

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sleman untuk dapat membantu
mengurus perpindahan penduduk saya dari daerah asal ke alamat sesuai domisili saya di
Kabupaten Sleman dan kami dapat memperoleh dokumen kependudukan berupa KK dan
KTP-el.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar maupun
tuntutan dari pihak manapun terkait pernyataan saya maupun akibat pernyataan saya ini,
sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Mengetahui, Sleman, 8 Januari 2024

Dukuh .......................... Yang menyatakan,

.............................................
(Nama Pemohon)
Lurah Kalurahan ..................

.............................................

Kepala Panti...................

(Nama)
NIP.