PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEMBANTU KARANG BERAHI
Jalan: Lintas Sumatera KM 21 Karang Berahi Kode Pos
37357

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812/ 001/Pustu/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan Puskesmas Pembantu Desa Karang Berahi Kecamatan
Pamenang Kabupaten Merangin menerangkan bahwa:

Nama : Mas’ud
Tempat / Tgl Lahir : Karang Berahi, 22 September 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Karang Berahi

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada tanggal 18 Desember 2020, maka yang bersangkutan
dinyatakan Sehat. Surat Keterangan ini digunakan untuk persyaratan menjadi calon perangkat
desa.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Karang Berahi, 18 Desember 2020

Bidan yang memeriksa

Nani Darmiza, Am. Keb

Catatan :
1. Tinggi Badan : 154 Cm
2. Berat Badan : 60 Kg
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Gol. Darah : O
5. Buta Warna : Tidak