RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 04/IRM/Rev 02/2019/Hal ke 1/3

Nama : DESAK AYU PUTU DEWI SETIAWATI

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI No RM : 313091
INTEGRATED PATIENT PROGRESS NOTES Tgl Lahir : 05 November 2000
J. Kel : Perempuan

Catatan Perkembangan
Unit Tgl Jam Profesi Nama & Paraf
S (Subjective) O (Objective) A (Assessment) P (Plan)

S : ibu mengatakan tidak ada keluhan , gerak bayi (+) baik

O : His (-), DJJ (+) 152x/menit. Pengeluaran pervaginam (-) ,
Kesadaran Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan Gizi
Baik, E 4, V 5, M 6, Tensi 100.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi
03 November
BUDAGA 10:00 Perawat 78.00, Suhu 36.50, BB 59.00, TB 158.00, Suhu Trect 36.50/.00,
2023
Saturasi 97.00
A : Risiko Defisit Nutrisi (masalah teratasi)
P : -menginformasikan hasil pemeriksaan - melengkapi administrasi Nur Aini, A.Md.Keb.
BPL
S : ibu mengatakan tidak ada keluhan , gerak bayi (+) baik
O : His (-), DJJ (+) 152x/menit. Pengeluaran pervaginam (-) ,
Kesadaran Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan Gizi
Baik, E 4, V 5, M 6, Tensi 100.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi
03 November 78.00, Suhu 36.50, BB 59.00, TB 158.00, Suhu Trect 36.50/.00,
BUDAGA 09:00 Dokter
2023 Saturasi 97.00
A : Anaemia complicating pregnancy, childbirth and the, Anemi dr. Komang Juni
defisiensi besi Arthawan,
P : BPL;, (Tablet Tambah Darah (Plus Asam Folat) dengan dosis M.Biomed.,Sp.OG
2x1 ket io), (Vitamin C 50mg tablet dengan dosis 2x1 ket io)

S : ibu mengatakan tidak ada keluhan , gerak bayi (+) baik

O : His (-), DJJ (+) 150x/menit. Pengeluaran pervaginam (-) ,
Kesadaran Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan Gizi
Ni Putu Ayu Yanti
Baik, E 4, V 5, M 6, Tensi 100.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi
Agustini, Amd.Keb
03 November 80.00, Suhu 36.70, BB 59.00, TB 158.00, Suhu Trect 36.70/.00,
BUDAGA 06:00 Perawat
2023 Saturasi 97.00
A : Risiko Defisit Nutrisi (masalah teratasi)
P : -menginformasikan hasil pemeriksaan -observasi kesejahteraan
ibu dan bayi -melanjutkan therapy sesuai advice dokter, Verifikasi
Dari dr. Komang Juni Arthawan, M.Biomed.,Sp.OG
dr. Komang Juni
Arthawan,
M.Biomed.,Sp.OG
S : melaporkan hasil Lab DL post tranfusi 2 kolf
O : His (-), DJJ (+) 144x/menit. Pengeluaran pervaginam (-) ,
Kesadaran Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan Gizi
Baik, E 4, V 5, M 6, Tensi 100.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi
02 November
BUDAGA 19:03 Perawat 80.00, Suhu 36.70, BB 59.00, TB 158.00, Suhu Trect 36.70/.00,
2023
Saturasi 97.00
A : Risiko Defisit Nutrisi (Belum Teratasi) Made Ariesta Dwi
P : Intruksi Dari dr. Komang Juni Arthawan, M.Biomed.,Sp.OG, Jayanti, A.Md.Keb
- Therapi lanjut - BPL besok
S : Tidak ada keluhan, gerak bayi (+) baik
O : His (-), DJJ (+) 144x/menit. Pengeluaran pervaginam (-) ,
Kesadaran Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan Gizi
Baik, E 4, V 5, M 6, Tensi 100.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi
02 November 80.00, Suhu 36.70, BB 59.00, TB 158.00, Suhu Trect 36.70/.00,
BUDAGA 18:00 Perawat
2023 Saturasi 97.00
A : Risiko Defisit Nutrisi (Belum Teratasi)
P : - Menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga - Kanda Izzatul Aini
Mengobservasi keluhan dan vital sign - Mengobservasi His dan djj - Ardelia, S.Keb., Bd.
Delegatif pemberian terapi sesuai advice Dokter
S : ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan, gerak bayi (+) baik.
O : his (-) , djj (+) 148x/mnt . pengeluaran pervag (-) , Kesadaran
Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan Gizi Baik, E 4, V 5,
M 6, Tensi 110.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi 80.00, Suhu 36.70,
02 November
BUDAGA 11:00 Perawat BB 59.00, TB 158.00, Suhu Trect 36.60/.00, Saturasi 99.00
2023
A : Risiko Defisit Nutrisi (Belum Teratasi)
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga - Desak Nyoman
mengobservasi keluhan dan vital sign -mengobservasi his dan djj - Sudarmayani, A.Md.Keb
melanjutkan terapi sesuai advice dokter

S : Pasien mengatakan saat ini tidak ada keluhan, gerak bayi (+),
riwayat alergi obat disangkal.
O : Tensi 120.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi 80.00, Suhu 36.60,
02 November
BUDAGA 09:02 Apoteker Saturasi 99.00
2023
A : Saat ini tidak dijumpai permasalahan terkait obat
P : Terapi obat yang diberikan ke pasien. saran monitoring nilai Hb Apt. I Komang Gede
pasien Suwija Negara, S.Farm
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 04/IRM/Rev 02/2019/Hal ke 2/3
S : ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan, gerak bayi (+) baik.
O : his (-) , djj (+) 148x/mnt . pengeluaran pervag (-) , Kesadaran
Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan Gizi Baik, E 4, V 5,
M 6, Tensi 110.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi 80.00, Suhu 36.70,
02 November
BUDAGA 09:00 Dokter BB 59.00, TB 158.00, Suhu Trect 36.60/.00, Saturasi 99.00
2023
A : Anaemia complicating pregnancy, childbirth and the
P : perbaikan keadaan transfusi PRC s/d hb > 10 gr / dl, (Tablet dr. Komang Juni
Tambah Darah (Plus Asam Folat) dengan dosis 2x1 ket io), (Vitamin Arthawan,
C 50mg tablet dengan dosis 2x1 ket io) M.Biomed.,Sp.OG

Ni Luh Putu Gita

Ristanti Anjani,
A.Md.Keb

S : ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan, gerak bayi (+) baik.
O : his (-) , djj (+) 146 x/mnt . pengeluaran pervag (-) , Kesadaran
Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan Gizi Baik, E 4, V 5, dr. Komang Juni
M 6, Tensi 120.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi 80.00, BB 59.00, TB Arthawan,
02 November 158.00, Suhu Trect 36.60/.00, Saturasi 99.00 M.Biomed.,Sp.OG
BUDAGA 07:00 Perawat
2023 A : Risiko Defisit Nutrisi (Belum Teratasi)
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga -
mendelegasika program dokter - obs his dan djj, Intruksi Dari dr.
Komang Juni Arthawan, M.Biomed.,Sp.OG, BPD, Verifikasi Dari
dr. Komang Juni Arthawan, M.Biomed.,Sp.OG

dr. Komang Juni

Arthawan,
M.Biomed.,Sp.OG

dr. Komang Juni

Arthawan,
M.Biomed.,Sp.OG
S : ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan, gerak bayi (+) baik.
O : his (-) , djj (+) 134 x/mnt . pengeluaran pervag (-) . ibu saat ini
sedang tranfusi prc kolf ke1. , Kesadaran Compos Mentis, Keadaan
Umum Baik, Keadaan Gizi Baik, E 4, V 5, M 6, Tensi 120.00/70.00,
01 November Respirasi 18.00, Nadi 80.00, BB 59.00, TB 158.00, Suhu Trect
BUDAGA 14:30 Perawat
2023 36.60/.00, Saturasi 99.00
A : Risiko Defisit Nutrisi (Belum Teratasi)
P : - menginformasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga - Ni Putu Rina
mendelegasika program dokter -memantau reaksi alergi post Kartina,A.md.Keb
tranfusi - obs his dan djj
Total Skrining Gizi Dewasa : .00 Dengan Keterangan Risiko
Malnutrisi Rendah, Dikaji Oleh Ahli Gizi Follow Up Minimal Tiap 7
Hari
Total Skrining Gizi Anak : 0 Dengan Keterangan Risiko
Malnutrisi Rendah, Dikaji Oleh Ahli Gizi Follow Up Minimal Tiap 7
Hari
Total Skrining Gizi Ibu Hamil & Menyusui : Dengan
Keterangan Tidak Berisiko, Dikaji Oleh Ahli Gizi Follow Up Minimal
Tiap 7 Hari
01 November A : Makan Minum optimal. Asupan oral 85 %. Hasil pem. biokimia
BUDAGA 12:55 Gizi
2023 HGB : 8.6 gr/dl., Kategori Pasien Pasien Hamil, Umur Kehamilan
28, BB 59.00, TB 158.00, BB Ideal 62.00, LILA 23.50, Status Gizi
Hamil Normal Ni Wayan Miharti,
D : Perubahan data lab terkait permasalahan gizi (spesifik), yang S.Tr.Gz
berkaitan dengan patologis penyakit, yang ditandai HGb: 8.6 gr/dl
I : Diet ETPT. Kebutuhan energi 2400 kkal. Prot : 120 gr. Bentuk
makanan Nasi lengkap dengan lauk pauk, sayur dan buah. Rute :
oral dengan pemebrian 3x makan utama dan selingan 2x.
ME : 1. Asupan makan pasien, target asupan> 80% 2. Hasil pem.
fisik,klinis dan lab
RSUD KABUPATEN KLUNGKUNG FORM : 04/IRM/Rev 02/2019/Hal ke 3/3
S : ibu mengatakan tidak ada keluhan, gerak bayi (+) baik,
menerima pasien baru dari poli kebidanan. ibu kontrol ke poli
kebidanan dengan membawa hasil Lab dari puskesmas
banjanrangkan 1 dgn HB : 8,6 g/dl, riwayat ANC (+) USG (+),
riwayat penyakit (-), riwayat alergi (-), HPHT : 18-04-2023 TP :
25-01-2024
01 November
BUDAGA 12:00 Dokter O : Thoraks normal, Skala Nyeri 0, Keadaan Umum Baik, E 4, V 5,
2023
M 6, Tensi 110.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi 80.00, BB 59.00, TB
158.00, Suhu Trect 36.60/.00, Saturasi 99.00
A : Anaemia complicating pregnancy, childbirth and the
P : perbaikan keadaan transfusi PRC s/d hb > 10 gr / dl, (Tablet
Tambah Darah (Plus Asam Folat) dengan dosis 2x1 ket io), (Vitamin
C 50mg tablet dengan dosis 2x1 ket io)
S : ibu mengatakan tidak ada keluhan, gerak bayi (+) baik,
menerima pasien baru dari poli kebidanan. ibu kontrol ke poli
kebidanan dengan membawa hasil Lab dari puskesmas
banjanrangkan 1 dgn HB : 8,6 g/dl, riwayat ANC (+) USG (+),
riwayat penyakit (-), riwayat alergi (-), HPHT : 18-04-2023 TP :
01 November
BUDAGA 11:33 Perawat 25-01-2024
2023
O : Thoraks normal, Skala Nyeri 0, Keadaan Umum Baik, E 4, V 5,
M 6, Tensi 110.00/70.00, Respirasi 18.00, Nadi 80.00, BB 59.00, TB
158.00, Suhu Trect 36.60/.00, Saturasi 99.00
A : Risiko Defisit Nutrisi (Belum Teratasi)
P:
S:
O : , Kesadaran Compos Mentis, Keadaan Umum Baik, Keadaan
Gizi Baik, Tensi 110.00/70.00, Respirasi 20.00, Nadi 78.00, Suhu
01 November 36.00, BB 59.00
KEBIDANAN/OBS 11:00 Dokter
2023 A : Anaemia complicating pregnancy, childbirth and the, Anemi
defisiensi besi
P : MRS perbaikan KU Cek DL ulang --> lapor; Transfusi PRC s/d dr. Putu Ayu Novianitri,
HGB > 10; Vitamin c 2x1 tab; SF 2x1 tab; Observasi; DPJP dr. Juni SP. OG.

S : KONTROL HAMIL,KELUHAN TIDAK ADA,GERAK BAYI

AKTIF,HB DI PUSKESMAS 8,6GR/DL, KONTROL
HAMIL,KELUHAN TIDAK ADA,GERAK BAYI AKTIF,HB DI
PUSKESMAS 8,6GR/DL
O : Skala Nyeri 0, Tensi 110.00/70.00, Respirasi 20.00, Nadi 78.00,
01 November
KEBIDANAN/OBS 10:33 Dokter Suhu 36.00, BB 59.00
2023
A : Anaemia complicating pregnancy, childbirth and the, Anemi
defisiensi besi
P : MRS perbaikan KU Cek DL ulang --> lapor; Transfusi PRC s/d
HGB > 10; Vitamin c 2x1 tab; SF 2x1 tab; Observasi; DPJP dr.
Mang Goe.
S : KONTROL HAMIL,KELUHAN TIDAK ADA,GERAK BAYI
AKTIF,HB DI PUSKESMAS 8,6GR/DL, KONTROL
HAMIL,KELUHAN TIDAK ADA,GERAK BAYI AKTIF,HB DI
01 November PUSKESMAS 8,6GR/DL
KEBIDANAN/OBS 10:15 Perawat
2023 O : Skala Nyeri 0, Tensi 110.00/70.00, Respirasi 20.00, Nadi 78.00,
Suhu 36.00, BB 59.00
A : Ansietas (ANSIETAS TERATASI)
P: