RUKUN TETANGGA RT. 009 – RW.

005
KELURAHAN KEMBANGAN UTARA
KECAMATAN KEMBANGAN JAKARTA BARAT

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Lingkungan RT. 009 / RW. 005
Kelurahan
Kembangan Utara Kecamatan Kembangan Jakarta Barat. Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HENRY TJAHJADI

Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 01-07-1992
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP/KK : 3171020107920001
Kewaganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. A GG. VIII No. 9 RT. 016 RW. 006 Karang
Anyar
Sawah Besar, Jakarta Pusat

Adalah benar tercatat sebagai salah satu warga kami yang bertempat tinggal
di : Jl.
Perumahan Taman Kota Blok B1 No. 21 RT. 009 RW. 005 Kelurahan Kembangan Utara
Kecamatan Kembangan, Jakarta Barat, sampai saat ini belum pindah alamat.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, agar kepada yang
berkepentingan dapat mengetahui dan dapat dipergunakan seperlunya.

Depok, 31 Agustus 2015 Kembangan, 14 Desember 2022

Mengetahui : Ketua RT 009 / RW. 005

( ……………………… ) ( RACHMAT )