Anda di halaman 1dari 2

Formulir 14.

Laporan Pelayanan Kefarmasian di Klinik

Laporan Pelayanan Kefarmasian di Klinik

Nama Klinik :
Jenis Klinik : Rawat Jalan/Rawat Inap
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Laporan Bulan/Tahun :
Jumlah Apoteker :
Jumlah TTK :

Jumlah Pengkajian dan Jumlah


Pelayanan Resep Jumlah Pelayanan
No.
Konseling Informasi
Rawat Jalan Rawat Inap Obat

Mengetahui, (Nama Kabupaten/Kota), (Tanggal)


Pimpinan Klinik Apoteker Penanggung Jawab
Instalasi Farmasi

(Nama Jelas) (Nama Jelas)

Laporan ditujukan kepada :


1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
3. Direktorat Pelayanan Kefarmasian-Direktorat Jenderal
Kefarmasian dan Alat Kesehatan

Anda mungkin juga menyukai