KELUARGA BESAR

DEWAN ADAT PASER

LEMBAGA ADAT PASER BORNEO
KEPALA ADAT PASER
WILAYAH ADAT BALIKPAPAN BARAT, KOTA BALIKPAPAN
PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

Alamat Sekretariat : JL. 21 Januari Gang Batu Arang Rt.053 No.17 Wilayah Balikpapan
Barat, Kelurahan Baru Tengah, Kota Balikpapan, Provinsi Kalimantan Timur.
Kode Pos 76132 HP: +62 822-2171-1115

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

DAP – LAPB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
No Telphone (HP) : …………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia masuk dan bergabung menjadi bagian dari
keluarga besar DAP – LAPB Wilayah Balikpapan Barat dan akan mematuhi semua norma-norma yang
tertera di dalam Peraturan Adat DAP-LAPB. Dan tidak tergabung dalam Organisasi masyarakat manapun.

Balikpapan, ………………………….20………………..

……………………………………….