Hari
…………………………………………………………
Tanggal
…………………………………………………………
Waktu
…………………………………………………………
Tempat
…………………………………………………………
.
Acara
…………………………………………………………
TANDA
NO. NAMA JABATAN/Pangkat TANGAN KET
Lampihong,.
Kepala UPTD Puskesmas Lampihong
Nama Lengkap
Pangkat
NIP