YAYASAN KARYA HUSADA KEDIRI

KEPUTUSAN MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-5902.AH.01.04. Tahun 2011 A

EDI
STIKES KARYA HUSADA KEDIRI
Ijin Mendiknas RI No. 164/D/O/2005
SENTRA HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL
Jl. Soekarno Hatta No. 07 Hp. /085232600111Pare Kediri
Email : admin@hkistikeskaryahusadakediri.ac.id H
Website : hkistikeskaryahusadakediri.ac.id

No. Pendaftaran : ..... /HKI-STIKES-KH/...../......

Tanggal : .................................................

Tanda Terima
Permintaan Pendaftaran Ciptaan

a. Nama Pencipta :
Alamat / Telpon :
Judul Ciptaan :
b. Nama Pemegang Hak Pencipta :
Alamat/ Telpon Pencipta :
Judul Pencipta :

c. Kelengkapan Adminitrasi :

1. Isian Formulir (Rangkap 4 ; 1 bermaterai Rp.6000,-)

2. Surat Pernyataan Bermaterai Rp.6000,-)
3. Contoh/ Master Ciptaan (6/ 26 Meter)
4. Fotokopy KTP Seluruh Pemohon (masing-masing 5 Lembar)
5. Fotokopy KTP Kuasa (5 Lembar)
6. Salinan Akta Pendirian Untuk Pemohon Badan Hukum yang disahkan oleh Notaris
(5 Lembar)
7. Surat Kuasa untuk Pemohon yang menguasakan pengurusan Hak Cipta (Rangkap
2 ; 1 Bermatrai Rp.6000,-)
8. Surat Pernyataan Tidak Keberatan/ Ijin dari Berbagai Pihak Terkait (Rangkap 2 ; 1
Bermaterai Rp.6000,-)
9. Surat Keterangan Hubungan Antara Pencipta & Penerbit (Rangkap 2 ; 1 bematerai
Rp.6000,-)
10. ......................................................................................................

Penerima,

...................................