PEMERINTAH KABUPATEN DOGIYAI

SEKRETARIAT DAERAH

Jalan Trans Nabire-Ilaga Km.200 Moanemani

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR : /2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

NAMA : Drs. PETRUS AGAPA, M.Si
NIP : 19720115 199712 1 001
PANGKAT GOL/RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
JABATAN : SEKRETARIS DAERAH
INSTANSI : SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DOGIYAI

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NAMA : OSEA PAULUS WAKEI, S.STP
NIP : 19920213 201406 1 004
PANGKAT GOL/RUANG : PENATA MUDA (III/a)
JABATAN : PELAKSANA

Dalam 5 (lima) tahun terakhir tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang
dan/atau berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses
pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka Saya bersedia menaggung kerugian tersebut.

Ditetapkan di : Kigamani
Pada Tanggal : 08 Oktober 2021

SEKRETARIS DAERAH

Drs. PETRUS AGAPA, M.Si

Pembina Utama Muda (IV/c)
NIP. 19720115 199712 1 001