SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Rahayu Agustina
NIK : 6408014208940001
Tempat/Tgl Lahir : Muara Ancalong, 02 Agustus 1994
Alamat : Jl. Wiro Loeng RT. 003 Desa Kelinjau Ilir, Kec. Muara Ancalong

Dengan ini saya menyatakan bahwa anak saya yang bernama :

Nama NIK
1. Muhammad Rayyanza 6408042106230001
2.
3.
4.
5.

Saya mohon / saya tidak keberatan data administrasi kependudukannya diikutkan atau
dipindahkan ke Kartu Keluarga atas nama Sri Rahayu Agustina Nomor Kartu Keluarga ...........
untuk keperluan Pisah Kartu Keluarga Karena Perceraian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, bila kemudian hari
terjadi masalah maka saya bersedia menanggung sendiri semua akibat dan konsekuensinya
tanpa melibatkan pihak manapun.

Kutai Timur, 26 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan
Mantan Istri

Materai 10.000

( SRI RAHAYU AGUSTINA )