IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIA MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG LOMBOK TIMUR
Sekretariat : RSUD Dr. SOEDJONO Selong
Jl. Porf.M. Yamin no.55, telp. 0376-21415
E-mail : idilomboktimur79@gmail.com/idilomboktimur@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Muhammad Edrian Indradulmawan
Tempat/Tanggal Lahir : Mataram, 23 desember 1996
Jenis Kelamin : Pria
Agama : Islam
Nama Suami/istri :-
Email : edrianindra96@gmail.com
Menyatakan bahwa tempat praktik saya adalah di :
1. Nama sarana pelayanan kesehatan : Puskesmas Terara
Alamat : 9C56+J34, Terara, Kec. Terara, Kabupaten Lombok Timur, Nusa Tenggara Bar.
83663
Telp/Hp : 0859-3476-1180
Kabupaten : Lombok Timur
Masa Berlaku SIP :
dari Hari ............................................. s/d....................................
Dimulai dari Jam ....................................... s/d .................................

2. Nama sarana pelayanan kesehatan : Rumah Sakit Islam Namira

Alamat : Jl.KH. Ahmad Dahlan No.17 Pancor, Kec. Selong, Kab. Lombok Timur, NTB, 83612
Telp/Hp : (0376) 21004
Kabupaten : Lombok Timur
Masa Berlaku SIP :
dari Hari .......................................... s/d....................................
Dimulai dari Jam ....................................... s/d .................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Selong, 29 Januari 2024

Yang membuat pernyataan

(Muhammad Edrian indradulmawan)

NPA IDI :