Machine Translated by Google

Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318

DOI 10.1186/s12936-015-0828-7

RISET Akses terbuka

Perubahan strategi diperlukan untuk

eliminasi malaria: studi kasus di Kabupaten
Purworejo, Provinsi Jawa Tengah,
Indonesia
E Elsa Herdiana Murhandarwati1*, Anis Fuad2 , Sulistyawati3 , Mahardika Agus Wijayanti1 , Michael Badi Bia4 ,
Barandi Sapta Widartono5 , Kuswantoro6 , Neil F Lobo7 , Supargiyono1 dan William A Hawley8

Abstrak
Latar Belakang: Malaria telah ditargetkan untuk dihilangkan dari Indonesia pada tahun 2030, dengan jangka waktu yang berbeda-
beda untuk wilayah geografis tertentu berdasarkan endemisitas penyakit. Batas waktu regional untuk eliminasi malaria di Pulau Jawa,
mengingat jumlah kasus malaria terus menurun, adalah pada akhir tahun 2015. Kabupaten Purworejo, merupakan daerah endemis
malaria di Pulau Jawa dengan insiden parasit tahunan (API) sebesar 0,05 per 1.000 penduduk pada tahun 2009, bertujuan untuk
memasuki tahap eliminasi ini. Studi ini mendokumentasikan faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian dan distribusi spasial malaria
di Purworejo, seperti geomorfologi, topografi, permasalahan sistem kesehatan, dan mengidentifikasi potensi kendala dan tantangan untuk
mencapai tahap eliminasi, seperti koordinasi antar kabupaten, kebijakan desentralisasi dan alokasi keuangan. sumber daya untuk program tersebut.
Metode: Data historis malaria dari tahun 2007 hingga 2011 dikumpulkan melalui data sekunder, wawancara mendalam dan diskusi
kelompok terfokus selama tahun penelitian (2010–2011). Kasus malaria dipetakan menggunakan file bentuk desa-centroid untuk
memvisualisasikan sebarannya dengan overlay karakteristik geomorfologi dan sebaran spasial malaria. API di setiap desa di Kabupaten
Purworejo dan sekitarnya pada tahun 2007 hingga 2011 distratifikasi menjadi kejadian kasus tinggi, sedang, atau rendah untuk
menunjukkan pola pemetaan spatiotemporal.
Hasil: Pola kasus malaria spatiotemporal di Purworejo dan kabupaten sekitarnya menunjukkan kejadian malaria terkonsentrasi berulang
di wilayah tertentu dari tahun 2007 hingga 2011. Permasalahan sistem kesehatan kabupaten, yaitu koordinasi yang kurang optimal
antara sistem pelayanan kesehatan primer dan sistem rujukan, kolaborasi antar kabupaten yang kurang optimal untuk surveilans
malaria, kebijakan desentralisasi dan kurangnya sumber daya, terutama alokasi anggaran daerah untuk program malaria,
merupakan kendala utama bagi keberlanjutan program.
Kesimpulan: Diperlukan pendekatan eliminasi malaria baru yang sesuai dengan penularan penyakit lokal, intervensi dan sistem politik.
Perubahan-perubahan ini mencakup pengukuran penularan malaria yang tepat waktu, revisi sistem pemerintahan yang terdesentralisasi
dan optimalisasi penggunaan dana kapitasi daerah yang diikuti dengan implementasi teknis yang efektif dari strategi intervensi.

Kata Kunci: Eliminasi Malaria, Sistem Kesehatan, Kebijakan Desentralisasi, Strategi, Purworejo

*Korespondensi: herdiana.elsa@gmail.com
1
Pusat Pengobatan Tropis dan Departemen Parasitologi, Fakultas Kedokteran,
Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia
Daftar lengkap informasi penulis tersedia di akhir artikel

© 2015 Murhandarwati dkk. Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Internasional Creative Commons Attribution 4.0
(http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), yang mengizinkan penggunaan, distribusi, dan reproduksi tanpa batas dalam media
apa pun, asalkan Anda memberikan kredit yang sesuai kepada penulis asli dan sumbernya, memberikan tautan ke lisensi Creative
Commons, dan menunjukkan jika ada perubahan. Pengabaian Dedikasi Domain Publik Creative Commons (http://creativecommons.
org/domain publik/zero/1.0/) berlaku untuk data yang tersedia dalam artikel ini, kecuali dinyatakan lain.
Machine Translated by Google
Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318
Latar belakang
Program Pemberantasan Malaria Global WHO gagal pada tahun
1970an, mengakibatkan peningkatan malaria di banyak wilayah yang
sebelumnya telah mengalami pengendalian yang signifikan [1].
Namun, selama dekade terakhir peningkatan intervensi terhadap
malaria, termasuk kelambu yang diberi insektisida (ITN), semprotan
sisa dalam ruangan (IRS), pengujian diagnostik cepat (RDT), dan
terapi kombinasi berbasis artemesinin (ACT), telah menyebabkan
penurunan signifikan penyakit malaria secara global. Bill and Melinda
Gates Foundation (BMGF) [dengan dukungan dari WHO dan Roll-
Back Malaria (RBM) Partnership] mengumumkan pemberantasan
malaria secara global sebagai prioritas Yayasan pada tahun 2007.
Tujuan ini didukung oleh upaya dukungan pengendalian malaria yang
besar, seperti Dana Global untuk Memerangi AIDS, Tuberkulosis dan
Malaria, dan Inisiatif Malaria Presiden AS. Agenda penelitian paralel
telah dikembangkan untuk memfasilitasi penemuan, pengembangan
dan implementasi intervensi baru untuk memfasilitasi eliminasi malaria.
Malaria pertama kali dilaporkan secara resmi di Indonesia pada
tahun 1854. Hampir seluruh penduduk Indonesia berisiko sebelum
Program Nasional Pengendalian Malaria didirikan pada tahun 1950
[2]. Sejak Indonesia merdeka pada tahun 1945, pengendalian malaria
secara intensif dilakukan melalui Program Pengendalian Malaria
(1945–1958) [3, 4] dan Program Pemberantasan Malaria (1959–
1968) yang fokus pada penyemprotan DDT dan pengobatan kasus
demam dengan klorokuin. Hal ini diikuti oleh Fase Pengendalian
Malaria (1969–1999) dan Kampanye Roll Back Malaria Indonesia
(2000 hingga sekarang) yang berfokus pada deteksi dan surveilans
kasus malaria serta kegiatan terpadu seperti yang direkomendasikan
oleh WHO [5] .
Meskipun terdapat fluktuasi dalam upaya dukungan malaria global,
berkat komitmen nasional yang kuat, beberapa negara berhasil
mencapai kemajuan dalam eliminasi malaria, termasuk Indonesia.
Sebelum pengendalian diterapkan di Indonesia, diperkirakan terdapat
30 juta kasus dan 120.000 kematian akibat malaria setiap tahunnya
pada tahun 1919 [6]. Meskipun penurunan angka malaria tidak selalu
stabil karena kekacauan politik pada tahun 1966 dan penerapan
kebijakan desentralisasi yang tiba-tiba pada tahun 2000, terdapat
penurunan sementara secara keseluruhan. Pada tahun 2011, jumlah
kasus dugaan malaria adalah 2,4 juta dari 240 juta penduduk, dengan
total kasus malaria yang terkonfirmasi sebanyak 475.508 kasus,
terbagi hampir merata antara Plasmodium falciparum (47%), diikuti
oleh Plasmodium vivax (45%) [7 ] . Namun keberhasilan ini tidak
merata di seluruh Indonesia, karena wilayah timur Indonesia masih
merupakan wilayah endemis malaria dan pulau-pulau besar di
Sulawesi, Kalimantan, dan Sumatra memiliki angka kejadian malaria
yang lebih tinggi dibandingkan Jawa [8, 9 ] .
Oleh karena itu, india, bersama India dan Myanmar berkontribusi
terhadap 95% kasus dan kematian akibat malaria yang dilaporkan
Halaman 2 dari 14
di Asia Tenggara pada tahun 2011 [10]. Program Malaria Nasional
Indonesia bercita-cita untuk menghilangkan malaria dari negara ini
pada tahun 2030 [11]. Selama tahun 2004–2009, angka kejadian
parasit tahunan (API) di Bali dan Jawa adalah sekitar 0,15–0,17 per
1.000 penduduk, yang berada di bawah target (0,25 per 1.000
penduduk) [12]. Oleh karena itu, jika tren ini terus berlanjut, eliminasi
malaria di Jawa dan Bali diharapkan terjadi pada tahun 2015.
Dinamika penularan malaria ditentukan oleh lingkungan lokal,
bionomik spesies vektor, perilaku manusia, dan biologi parasit. Pulau
Jawa merupakan pusat pertumbuhan ekonomi di Indonesia yang
dibuktikan dengan Produk Domestik Bruto yang tinggi dibandingkan
pulau-pulau terluarnya [13]. Selain itu, 70% penduduk Indonesia
tinggal di Pulau Jawa. Permasalahan terkait mobilitas penduduk
seperti transmigrasi (akibat aktivitas budaya, pekerjaan, dll) ke pulau
lain (khususnya ke pulau-pulau di daerah endemis malaria) dan
urbanisasi merupakan faktor penting yang berkontribusi signifikan
terhadap penularan malaria di Pulau Jawa.
Purworejo merupakan sebuah kabupaten di Provinsi Jawa Tengah.
Purworejo merupakan bagian dari Perbukitan Menoreh dan
merupakan daerah endemik penularan malaria [14]. Kabupaten yang
berbatasan dengannya (Kebumen, Wonosobo, Magelang, dan Kulon
Progo) juga merupakan daerah endemis malaria. Selama tahun
1986-1995, API di Pur-worejo berkurang sekitar 2–11 per 1.000 [14].
Namun lonjakan drastis terjadi pada tahun 2000, ketika API di
Purworejo mencapai 44,62 per 1.000 [15]. Peluncuran Gebrak Malaria
(Aksi Penghapusan Kembali Malaria) oleh Kementerian Kesehatan
RI pada tahun 2000 berhasil menurunkan API menjadi 0,77 per 1.000
pada tahun 2004.
Secara nasional, kasus malaria mengalami penurunan dalam 5
tahun terakhir. API masing-masing adalah 2,89, 2,47, 1,85, dan 1,96
per 1.000 penduduk pada tahun 2007, 2008, 2009, dan 2010. Pada
tahun 2010, diperkirakan 117.351.457 orang di Indonesia berisiko
terkena malaria [16]. Meskipun API relatif rendah di tingkat nasional,
terdapat perbedaan besar antara API di dalam dan di luar pulau Jawa
(Gambar 1). Nilai API pada provinsi di luar Pulau Jawa bervariasi
antara 0,24 hingga 18,03 per 1.000 penduduk, sedangkan di Pulau
Jawa API tertinggi terdapat di Provinsi Jawa Barat sebesar 0,43 per
1.000 penduduk. Di Provinsi Jawa Tengah, API adalah 0,12, 0,07,
0,08 dan 0,10 per 1.000 penduduk masing-masing pada tahun 2007,
2008, 2009, dan 2010 (Tabel 1) dengan jumlah penduduk berisiko
sebanyak 21.430.044 jiwa. Kontribusi kasus malaria di Pur-worejo
terhadap jumlah kasus malaria di Provinsi Jawa Tengah, Pulau
Jawa, dan nasional pada tahun 2010 disajikan pada Tabel 2.
Pada tahun 2010 (tahun dimulainya penelitian ini) API di Purworejo
adalah 0,49 per 1.000 penduduk dan kabupaten ini dikategorikan
sebagai daerah dengan insiden kasus rendah (LCI), yang
menunjukkan bahwa kasus malaria berada di bawah satu per 1.000
penduduk setiap tahunnya. Penilaian komprehensif terhadap mikro-
epidemiologi [17] sangat penting untuk dievaluasi
Machine Translated by Google

Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318 Halaman 3 dari 14

Gambar 1 Peta endemisitas malaria di Indonesia tahun 2010. Insidensi parasit tahunan di setiap kabupaten dikelompokkan menjadi bebas malaria (putih), insiden kasus rendah/
LCI (API <1%, hijau), insiden kasus menengah/MCI (API 1–5 per 1.000 penduduk, kuning), insiden kasus tinggi/HCI I (API 5–49 per 1.000 penduduk, merah muda), insiden kasus
tinggi/HCI II (API 50–100 per 1.000 penduduk, merah), dan insiden kasus tinggi III/HCI III (API >100%, merah tua) (Sumber DitJen P2PL RI, 2010). Inset adalah Pulau Jawa, wilayah
yang diberi warna hitam adalah wilayah penelitian Purworejo.

Tabel 1 API tingkat nasional, Pulau Jawa–Bali, Jawa Tengah Kabupaten Purworejo dan sekitarnya mempunyai nilai penting dalam
Provinsi dan Kabupaten Purworejo selama tahun 2007 sampai dengan tahun 2010 perencanaan kebijakan kesehatan masyarakat mengenai malaria di
daerah endemis lainnya, baik di dalam maupun di luar Indonesia, yang
API (‰)
memiliki karakteristik serupa.
2007 2008 2009 2010 2011

Nasional 2.89 2.47 1.85 1.96 1.75 Metode

Jawa Tengah 0,06 0,05 0,05 0,10 0,11 Situs studi
Purworejo 0,57 0,61 0,47 0,49 1.34 Kabupaten Purworejo terbentang antara 109°47ÿ28ÿ
dan 110°8ÿ20ÿ BT dan antara 7°32ÿ dan 7°54ÿ Selatan. Luas
Sumber Dit.Jen. PP&PL, Kemenkes RI, 2013; Profil Kesehatan Jawa Tengah Tahun 2009 dan
Profil Kesehatan Jawa Tengah Tahun 2012. wilayahnya 1.034,82 km persegi, terdiri dari wilayah pegunungan
berbukit di bagian utara, wilayah penanaman padi yang lebih datar di
bagian tengah, dan dataran rendah di wilayah pesisir selatan.
kesiapsiagaan Kabupaten Purworejo dalam memasuki fase eliminasi
Ketinggian bervariasi dari 0 hingga 420 m di atas permukaan laut.
malaria. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi faktor-faktor yang
Wilayah ini beriklim tropis basah dengan suhu rata-rata harian berkisar
mempengaruhi kejadian dan distribusi spasial penyakit malaria di
antara 19 hingga 28°C dan kelembapan sekitar 70–90%. Curah hujan
Purworejo dan kabupaten sekitarnya, yaitu geomorfologi, topografi,
tertinggi terjadi pada musim hujan (~450 mm) dan dapat mencapai 0
sistem kesehatan, dan kebijakan desentralisasi, termasuk sumber
mm pada musim kemarau [18].
daya keuangan. Untuk mencapai tujuan ini, data historis malaria dan
Purworejo bagian selatan berbatasan dengan Samudera Hindia.
distribusi spasial malaria dari tahun 2007 hingga 2011 dikumpulkan
Kabupaten ini terdiri dari 16 kecamatan (kecama-tan) dan 494 desa.
melalui data sekunder, wawancara mendalam dan diskusi kelompok
Pada tahun 2010, ketika penelitian ini dimulai, Purworejo memiliki
terfokus selama tahun studi (2010–2011). Upaya penghapusan,
populasi 898.631 jiwa (Sumber: Dinas Kesehatan Kabupaten
tantangan, kendala, dan pembelajaran darinya
Purworejo, 2010).

Tabel 2 Kontribusi kasus malaria di Kabupaten Purworejo tahun 2010 terhadap jumlah kasus di tingkat Provinsi, Jawa dan
Nasional pada tahun yang sama

Populasi berisiko Jumlah kasus Sumbangan kasus malaria di API (‰)

terkonfirmasi malaria Purworejo pada tiap tingkat (%)

Indonesia 117.351.457 229.819 0,16 1.96

Jawa 36.576.341 3.370 11.0 0,67

Jawa Tengah 21.430.044 2.098 17.7 0,10

Purworejo 766.328 372 100 0,49

Diadopsi dari Dit.Jen. PP & PL, Kemenkes RI, 2011.

Machine Translated by Google
Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318
Dokumentasi malaria
Kasus malaria di Purworejo dan kabupaten sekitarnya (Kebumen,
Wonosobo, Magelang, dan Kulon Progo) dari tahun 2007 hingga 2011
dikumpulkan dari seluruh Dinas Kesehatan Kabupaten (Dinkes). API di
setiap desa distratifikasi dengan menggunakan desa sebagai unit terkecil
dan dipetakan secara spatiotemporal.
Data historis terkait sistem pelayanan kesehatan, diagnosa malaria,
kegiatan pengendalian malaria, ACT, dan data mengenai kegiatan lintas
negara dan lintas sektor, termasuk anggaran daerah pengendalian
malaria selama tahun 2007–
2011, dikumpulkan melalui wawancara mendalam, diskusi kelompok
terfokus dan observasi selama periode penelitian (November 2011–
Oktober 2012). Wawancara mendalam dilakukan terhadap pengelola
program malaria dan staf Dinkes Purworejo, kepala Puskesmas,
pengelola program malaria di tingkat Puskesmas, serta dokter di rumah
sakit rujukan dan Dinkes Wonosobo. Diskusi kelompok terfokus (FGD)
dilakukan sebanyak enam kali dan melibatkan 38 informan, yaitu
petugas malaria desa (VMW), bidan, paramedis, dan tokoh masyarakat.
Informan ini mencakup mereka yang bekerja di Puskesmas, dan mereka
yang sudah pensiun namun masih melayani masyarakat dalam kapasitas
tidak resmi. Setiap sesi FGD dilakukan selama 60 menit. Wawancara
mendalam juga mencakup 15 informan: kepala Puskesmas, dokter
umum yang bekerja di Puskesmas, dokter spesialis malaria yang bekerja
di rumah sakit rujukan, apoteker daerah, petugas kesehatan daerah
yang menangani pengendalian malaria atau penyakit menular dan
Kepala Dinas. Dinkes di kabupaten sekitarnya. FGD dan wawancara
mendalam dicatat, ditranskripsikan, diinterpretasikan, dan didiskusikan
dengan para informan dan temuannya kemudian dikonfirmasikan ke
Dinkes.
Pertimbangan etis
Penelitian ini telah ditinjau dan disetujui oleh Institutional Review Boards
untuk pelaksanaan penelitian etis pada subjek manusia di Universitas
Gadjah Mada, Yogya-karta, Indonesia. REF: KE/FK/760/EC. Informed
consent dikumpulkan dari informan (untuk wawancara dan FGD) sebelum
mereka berpartisipasi dalam penelitian ini.
Hasil
Topografi Kabupaten Purworejo dan sekitarnya
Purworejo memiliki topografi yang bervariasi terdiri dari pegunungan,
perbukitan dan dataran. Geomorfologi ini serupa dengan wilayah
tetangga di utara, yakni Kabupaten Wonosobo, Magelang, dan Kulon
Progo. Wilayah Purworejo bagian utara (yang juga merupakan bagian
dari Perbukitan Serayu Selatan) terdiri dari formasi Halang dan Peniron
yang didominasi oleh batuan sedimen. Erosi dari wilayah tersebut
mengakibatkan perpindahan tanah ke dataran perkotaan.
Halaman 4 dari 14
Wilayah Purworejo bagian timur laut, timur, dan tenggara mempunyai
kesamaan geomorfologi dengan Kabupaten Magelang dan Kulon Progo
yang dikenal dengan Perbukitan Menoreh yang didominasi oleh batuan
andesit, andesit tua, dan formasi Bemmelen (Gambar 2) . Akibat
topografinya yang kasar dan jenis batuan andesit, kawasan ini mempunyai
porositas rendah yang memungkinkan terjadinya penumpukan air
tergenang pada singkapan batuan. Hal ini juga terjadi di wilayah utara,
meskipun reliefnya tidak sekeras di bagian timur.
Kondisi ini mendukung terjadinya muka air tinggi (cerukan udara) yang
kondusif bagi tempat perkembangbiakan vektor malaria di wilayah ini,
antara lain Anopheles sundiacus, Anopheles barbirostris, Anopheles
annularis, Anopheles minimus, Anopheles kochi, Anopheles aconitus,
Anopheles tessellatus, Anopheles vagus, Anopheles subpic-tus,
Anopheles indefinitus, Anopheles maculatus, Anoph-eles flavirostris,
Anopheles balabacensis, dan Anopheles barbumbrosus [19]. Spesies
vektor yang diketahui membawa sporo-zoit yang terdeteksi dengan
metode PCR dan ELISA antara lain: A. aconitus, An. makulatus, An.
balabacensis, An. berkeliaran
dan sebuah. barbirostris. P. vivax dan P. falciparum ditemukan.
Konfirmasi beberapa Anopheles sebagai vektor malaria di Purworejo
atau kabupaten sekitarnya telah dilaporkan oleh penelitian lain [20, 21]
serta studi kepadatan vektor dan korelasi musiman [15, 22, 23]. Spesies
vektor yang ditemukan di sini terutama menggigit di luar ruangan
sepanjang malam dan meskipun bersifat zoofilik, beberapa spesies (An.
aconitus dan An. balabacensis) ditemukan lebih antropofilik (St Laurent
B, pers comm).
Sebaran spasial penyakit malaria di Kabupaten
Purworejo dan sekitarnya (2007–2011)
Kasus malaria di Purworejo dan kabupaten sekitarnya dipetakan
berdasarkan desa dengan overlay geomorfologi (Gambar 3). Peta ini
menunjukkan bahwa kasus malaria sebagian besar berlokasi di daerah
perbukitan, perbatasan antar kabupaten dan dekat dengan aliran sungai
yang terputus-putus atau terputus-putus dibandingkan dengan daerah
yang datar dan terdapat persawahan.
API di setiap desa di Kabupaten Purworejo dan sekitarnya secara
sementara (2007–2011) distratifikasi berdasarkan insiden (Gambar 4).
Pada tahun 2007, terlihat bahwa desa-desa dengan insidensi kasus
menengah (Middle Case Incident/MCI) lebih dominan dibandingkan
dengan desa-desa dengan LCI atau High Case Incident (HCI) dan
sebaran desa-desa HCI terletak di wilayah utara dan timur laut. Pada
tahun 2008, jumlah desa yang terkena malaria meningkat namun lebih
terkonsentrasi di wilayah timur laut dan timur perbatasan Magelang dan
Kulon Progo. Meskipun terjadi penurunan jumlah desa HCI pada tahun
2009 dan 2010, namun diikuti dengan peningkatan tajam baik jumlah
desa penderita malaria maupun desa HCI pada tahun 2011, bergerak
dari timur ke selatan di perbatasan Kulon Progo. Situasi serupa juga
terjadi di Kulon Progo, khususnya pada tahun 2009 ketika sejumlah
Machine Translated by Google

Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318 Halaman 5 dari 14

Gambar 2 Topografi dan litografi Purworejo.

Machine Translated by Google
Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318
Gambar 3 Kasus malaria di Purworejo dan sekitarnya. Kasus malaria dipetakan menggunakan file bentuk desa-centroid untuk memvisualisasikan sebarannya
dengan overlay karakteristik geomorfologi.
desa endemis malaria mengalami penurunan namun kemudian meningkat tajam
pada tahun 2010 dengan adanya satu desa HCI pada tahun 2011 [24].
Kasus malaria di Kabupaten Kebumen sepertinya tidak ada hubungannya
dengan kasus malaria di Kabupaten Purworejo. Pola spatio-temporal malaria di
Kabupaten Purworejo dan sekitarnya mendukung fakta bahwa malaria ada di
wilayah yang memiliki geomorfologi serupa tanpa memandang batas administratif.
Mengingat kasus malaria sering dan berulang kali terjadi di daerah perbukitan
namun tidak selalu terjadi di desa yang sama, maka fokus intervensi harus
diperluas mulai dari tingkat desa hingga mencakup daerah perbukitan di
sekitarnya; memasukkan hanya orang-orang ini ke dalam penyebut akan
mencerminkan penghitungan API yang lebih realistis, karena penghitungan saat
ini berdasarkan batas-batas administratif sangat mengurangi nilai API di wilayah
endemis.
Puskesmas dan desa dengan insiden kasus
tinggi
Di Purworejo, sebuah Puskesmas dapat melayani sekitar 25 desa. Hanya satu
Puskesmas yang dikategorikan sebagai HCI dari tahun 2007 hingga 2010 dan
Halaman 6 dari 14
tiga Puskesmas pada tahun 2011 (Gbr. 5). Data yang dikumpulkan dan
direkapitulasi mencakup kasus per bulan, desa, jumlah penderita malaria klinis,
usia, jenis kelamin, status kehamilan, spesies Plasmodium, pengobatan ACT
atau non-ACT, dan kasus malaria lokal atau impor. Proporsi kasus malaria yang
disebabkan oleh P. falciparum lebih tinggi dibandingkan P. vivax atau infeksi
campuran, yaitu 358/73/7, 273/135/54, 262/39/42, 246/61/2 dan 795/69/ 138
masing-masing pada tahun 2007, 2008, 2009, 2010, dan 2011 (Gbr. 6). Kasus
malaria sebagian besar terjadi pada orang dewasa (lebih dari 90%) (Tabel 3).
Kasus malaria yang ditularkan secara lokal lebih tinggi dibandingkan kasus
malaria impor. Proporsi laki-laki dan perempuan yang menderita malaria berkisar
93–97% dari tahun ke tahun. Kasus-kasus impor yang dikonfirmasi melalui
penyelidikan epidemiologi—penyelidikan terhadap sumber kasus-kasus impor
yang mengonfirmasi bahwa semuanya berasal dari luar Jawa—
mengkonfirmasi 35 dari total 132 kasus selama periode 2007–2011 (Sumber:
Dinkes, Purworejo, 2007–2011). Rendahnya jumlah kasus impor mencerminkan
belum optimalnya
Machine Translated by Google

Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318 Halaman 7 dari 14

Gambar 4 Pemetaan spatio-temporal penyakit malaria di Kabupaten Purworejo dan sekitarnya (2007–2011). Kejadian malaria di setiap desa dikelompokkan menjadi
kejadian kasus tinggi/HCI (merah), kejadian kasus menengah/MCI (kuning), dan kejadian kasus rendah/LCI (hijau).

Gambar 6 Jumlah kasus malaria menurut spesies pada tahun 2007–2011.

Gambar 5 Jumlah desa dengan high case insidensi (HCI), middle case
Pf = Plas-modium falciparum, Pv = Plasmodium vivax dan Mix = infeksi
insidensi (MCI) dan low case insidensi (LCI) pada periode 2007–2011
campuran Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax (Sumber: Dinkes,
di Kabupaten Purworejo.
Purworejo 2007–2011).

sistem pengawasan. Hal ini juga didukung oleh fakta bahwa Tabel 3 Sebaran kasus malaria di Kabupaten Purworejo
pada tahun 2009 dan 2010 tidak ada data pemantauan tahun 2007–2011 berdasarkan umur penderita
kasus aktif karena tidak ada VMW yang dipekerjakan. Sejak
Umur (tahun) Jumlah kasus Rata rata tahunan Proporsi (%)
tahun 2007, wabah malaria terjadi di lebih dari sepuluh
malaria dalam 5 tahun kasus
lokasi, termasuk desa-desa berikut: Tridadi (Kecamatan
0–1 27 5.4 1.66
Banyuasin) pada tahun 2007, Kalitapas, Bleber (Kecamatan
>1–4 256 51.2 15.72
Bener) dan Kembaran (Kecamatan Banyuasin) pada tahun
5–14 617 123.4 37.88
2008. , Ketosari (Kecamatan Bener) dan Ngrimun
15–64 1.418 283.6 87.05
(Kecamatan Banyuasin) pada tahun 2009, Sudorogo
>65 160 32 9.82
(Kecamatan Kaligesing), Kalika-long (Kecamatan Loano),
Total 1.955 325.8 100
dan Kedungpomahan (Kecamatan Kemiri) pada tahun
2010. Serta daerah sekitarnya yaitu Kebumen, Wonosobo, Magelang, dan Kulon Progo,
Sumber Dinkes, Purworejo (Januari 2007–Desember 2011).
Machine Translated by Google
Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318
Kebangkitan kasus impor biasanya terjadi dengan pola tertentu, seperti
pada pertengahan dan akhir tahun yang merupakan masa liburan sekolah
di Indonesia, serta sekitar bulan puasa dan hari raya Idul Fitri yang
merupakan hari raya umat Islam terbesar di Indonesia. Di sini, anggota
keluarga yang bekerja sebagai buruh migran atau transmigran di luar
Pulau Jawa pulang sementara. Karena sebagian besar daerah di luar
Jawa merupakan daerah endemik malaria, kembalinya orang-orang
tersebut ke desanya mungkin akan memicu wabah malaria karena
mereka mungkin membawa gametosit Plasmodium. Surveilans malaria
yang dilakukan di Purworejo mencakup pemantauan pergerakan manusia,
meskipun hal ini tidak didukung oleh sumber daya manusia yang memadai
karena kurangnya sumber daya keuangan.
Sistem perawatan kesehatan
Purworejo memiliki 27 Puskesmas, 64 Puskesmas Pembantu, satu rumah
sakit rujukan, delapan rumah sakit dan klinik swasta, serta sekitar 307
bidan. Sekitar 120 bidan desa ditempatkan di kecamatan endemis malaria.
Pada tahun 2010, 20 dari 27 Puskesmas dilaporkan bebas malaria. Secara
struktural, Puskesmas, Puskesmas pembantu, dan bidan desa bekerja di
bawah pengawasan dan koordinasi Dinkes. Rumah sakit rujukan
kabupaten, dari segi manajemen, tidak berada di bawah Dinkes,
melainkan pemerintah kabupaten setempat. Untuk keperluan surveilans
penyakit, diperlukan pelaporan kasus kesakitan rutin (termasuk malaria)
kepada Dinkes. Untuk mendukung pengobatan klinis malaria di rumah
sakit, Dinkes mengalokasikan obat anti malaria ke rumah sakit kabupaten.
Diagnosa Malaria
Diagnosis malaria dipastikan secara mikroskopis oleh ahli mikroskop
terlatih dari Dinkes. Sistem hierarki bertujuan untuk mendapatkan
pengobatan diagnosa yang tepat, misalnya bidan di desa akan meminta
petugas mikroskopis di Puskesmas untuk melakukan diagnosis slide
malaria, dan petugas mikroskopis Puskesmas dapat memeriksa silang
slide tersebut dengan yang ada di Dinkes. Tes cakap membaca slide
darah dilakukan secara berkala dengan membaca ulang slide positif
malaria dan 10% slide negatif malaria dari Puskesmas di laboratorium
Dinkes. Demikian pula, slide Dinkes juga diperiksa silang di laboratorium
Kesehatan Provinsi. Namun pemeriksaan silang slide malaria yang rutin
tidak dapat dilakukan secara berkala karena tidak ada alokasi anggaran
untuk pengiriman slide tersebut ke tingkat Provinsi. Rumah sakit rujukan,
rumah sakit swasta dan klinik melakukan identifikasi malaria sendiri
berdasarkan mikroskopis atau RDT di laboratorium masing-masing.
Meskipun pengiriman slide ke Dinkes untuk validasi silang bukanlah suatu
kewajiban, namun pemeriksaan silang terhadap apusan darah malaria
harus menjadi perhatian dalam memastikan diagnosis malaria dan
manajemen kasus. Diagnosis yang tidak tepat akan menyebabkan
diagnosis yang berlebihan atau kurang dan kemudian menyebabkan
status malaria terlalu tinggi atau terlalu rendah di beberapa daerah.
Slide malaria biasanya disiapkan di Puskesmas, rumah sakit rujukan
atau di laboratorium Dinkes sebagai darah kental
Halaman 8 dari 14
hanya noda; olesan tipis biasanya tidak dibuat.
Oleh karena itu, spesies mungkin salah diidentifikasi oleh ahli mikroskop
yang tidak berpengalaman, sehingga mempengaruhi protokol pengobatan.
Identifikasi spesies Plasmodium akan mempengaruhi pengobatan
khususnya pada pemberian primakuin bila diberikan bersamaan dengan
ACT. Bidan desa atau VMW juga dapat melakukan tusukan jari untuk
pemeriksaan hapusan malaria, namun pewarnaan pada slide dilakukan
oleh Puskesmas/rumah sakit rujukan/laboratorium Dinkes. Sayangnya,
slide dari bidan desa atau pekerja malaria terkadang membutuhkan waktu
lebih dari 3 hari untuk sampai ke laboratorium Puskesmas untuk diproses
karena bergantung pada ketersediaan transportasi atau mobilitas bidan
atau VMW ke Puskesmas atau laboratorium, sehingga mengakibatkan
tertundanya waktu yang dibutuhkan. diagnosis dan pengobatan sehingga
meningkatkan kemungkinan penularan parasit yang berkelanjutan. Selain
deteksi kasus pasif yang dilakukan oleh petugas kesehatan Puskesmas,
deteksi kasus aktif juga dilakukan oleh VMW. Diduga Malaria apabila
seseorang menunjukkan gejala klinis seperti demam, menggigil,
berkeringat, sakit kepala, dan/atau kejang. Pemeriksaan darah dilakukan
satu kali (dengan pemeriksaan slide darah berulang yang jarang terjadi).
Beberapa petugas kesehatan antara lain melakukan pemeriksaan
terhadap individu yang mengeluh diare, mual, muntah, badan lemas, dan
baru kembali dari daerah endemis malaria. Petugas kesehatan di desa-
desa endemis malaria sering mengulangi pemeriksaan darah tusuk jari
pada hari berikutnya untuk memvalidasi hasil awal. Namun, mereka yang
berasal dari daerah non endemis atau yang daerahnya sudah beberapa
tahun bebas malaria tidak melakukan praktik tersebut.
Terapi kombinasi berbasis artemisinin
ACT (artemether dan lumefantrine atau Coartem®) diperkenalkan di
Purworejo pada tahun 2004. Saat penelitian dimulai pada tahun 2010,
selain ACT, obat malaria lain yang digunakan antara lain klorokuin atau
sulfadoksin dan pirimetamin (Fansidar®) yang dikombinasikan dengan
primakuin. Pengadaan ACT dikelola oleh pengelola program malaria
Dinkes, namun pengadaan klorokuin, Fansidar dan primakuin dilakukan di
gudang farmasi (Gudang/InstalasiFarmasi). Puskesmas bisa mendapatkan
ACT langsung dari pengelola program malaria. ACT hanya tersedia di
Dinkes, dan sebagai konsekuensinya, Puskesmas akan menghubungi
Dinkes hanya ketika ACT diperlukan. Gudang farmasi kabupaten tidak
menyimpan ACT atau melakukan pengadaan ACT dan apotek tidak
diperbolehkan menjual obat ACT. Saat penelitian ini dimulai, diketahui
bahwa tidak semua dokter dan tenaga kesehatan lain di rumah sakit dan
klinik rujukan atau swasta mengetahui bahwa ACT merupakan obat
malaria lini pertama dalam program pengendalian malaria nasional. Oleh
karena itu, kebutuhan ACT sangat bergantung pada ada atau tidaknya
dokter yang ada di rumah sakit/klinik tersebut
Machine Translated by Google

Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318 Halaman 9 dari 14

telah mengupdate informasi terkait ACT. Hanya dokter yang juga
bertugas di Puskesmas di daerah endemis malaria yang
menggunakan ACT untuk mengobati infeksi malaria.
Obat ACT terbagi dalam dua regimen pengobatan, yakni artesunat-
amodiaquine (AAQ) dan dihydroartemisin-piperaquine (DHP) yang
dikombinasikan dengan primaquine (PMQ). Sesuai pedoman
nasional, untuk pengobatan P. falciparum diberikan amodiaquine 10
mg/kg berat badan, artesunat 4 mg/kg berat badan dan PMQ
diberikan pada hari pertama sebesar 0,75 mg/kg berat badan untuk
pembersihan gametosit. ; untuk mengobati P. vivax, pemberian yang
sama diberikan kecuali PMQ diberikan dari hari 1 sampai 14 dengan
dosis 0,25 mg/kg berat badan [25].
Selama masa observasi penelitian, tidak semua petugas kesehatan
di Puskesmas, rumah sakit dan klinik mengetahui cara pengobatan
ini. Mereka yang akrab dengan ACT mengelolanya dengan atau
tanpa PMQ. Ada juga ketidakpastian apakah ACT sebaiknya
diresepkan untuk P. falciparum saja, atau juga digunakan untuk
mengobati P. vivax karena ketidakpastian mengenai status resistensi
P. vivax.
Tenaga kesehatan dan tenaga kerja di daerah endemis malaria lebih
mengenal ACT dibandingkan dengan tenaga kesehatan di daerah
non endemis malaria. Pendidikan ulang, penyebaran literatur dan
prosedur operasi standar dalam pengobatan malaria diperlukan.
Sebuah studi untuk mengevaluasi kemanjuran dan efek samping
pengobatan AAQ + PMQ dan DHP + PMQ pada malaria P.
falciparum tanpa komplikasi di Purworejo [26] tidak menemukan
kegagalan pengobatan ACT secara dini atau lambat. Menarik juga
untuk dicatat bahwa kedua rejimen tersebut tidak memiliki perbedaan
ketika melihat eliminasi bentuk seksual dari parasit (gametosit).
Meskipun semua parasit terbunuh pada hari ke-3, gametosit tetap
ada pada subjek yang diobati dengan AAQ + PMQ atau DHP + PMQ
selama rejimen (hari 1-2). Oleh karena itu, perlindungan pasien dari
gigitan nyamuk selama pengobatan (hari ke 1–3) mungkin berguna
untuk mencegah penularan.
Kegiatan pemberantasan malaria lainnya di Purworejo
Dari tahun 2007 hingga 2011, Purworejo menerapkan IRS selektif,
distribusi kelambu, kegiatan re-impregnasi kelambu (hanya pada
tahun 2011), dan distribusi LLIN, deteksi kasus aktif oleh VMW, dan
survei darah/demam massal (Tabel 4) . IRS dilakukan berdasarkan
faktor geografis dan keberadaan vektor malaria yang terkonfirmasi,
sedangkan kelambu didistribusikan berdasarkan prioritas, yaitu
untuk ibu hamil dan bayinya di daerah wabah malaria, pembawa
gametosit, dan untuk semua rumah tangga di desa selama wabah. .
Namun, sulit untuk mengukur apakah intervensi ini mempunyai
dampak signifikan terhadap penularan malaria karena kurangnya
dokumentasi.
Forum kesehatan desa (Forum Kesehatan Desa) dan Program
Desa Waspada (Desa Siaga) yang didukung oleh Kementerian
Kesehatan terabaikan karena kasus malaria menurun dibandingkan
saat forum tersebut dibentuk pada tahun 2004. Peraturan yang
mendukung pemberantasan malaria di kabupaten tersebut adalah
diundangkan pada tahun 2010. Peraturan ini mendorong setiap desa
untuk membentuk tim surveilans malaria terkait migrasi manusia.
Namun hanya sedikit desa yang berhasil mengembangkan dan
melaksanakan kegiatan berdasarkan peraturan ini. Oleh karena itu,
hanya sedikit laporan mengenai migrasi manusia yang dilaporkan di
sebagian besar desa. Ketika API di Purworejo mulai meningkat dari
tahun 2005 hingga 2006 (dari 0,42 menjadi 0,55 per 1.000) (Sumber:
Dinkes, Purworejo), jaringan lintas sektor antara departemen
kesehatan dan Departemen Perhubungan di tingkat kabupaten
dimulai. Kegiatan ini bertujuan untuk mengawasi migrasi orang
melalui agen bus. Agen bus di Purworejo diharapkan melaporkan
jumlah orang yang keluar masuk kabupaten, khususnya pergerakan

Tabel 4 Perbandingan intervensi terhadap malaria di Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo dan Wonosobo selama tahun 2007–
2011

Purworejo Wonosobo

Tahun Kasus IRS LLIN VMW MBS/FS Kasus IRS Ibnu VMW MBS/FS

2007 408 12.000 3.000 50a 120/120 133 25.000 1.300 50 16/0
2008 439 12.000 2.000 50a 120/120 160 25.000 3.000 38 16/0
2009 349 8.400 1.000 30b 60/60 80 25.000 3.000 33 16/0
2010 353 6.400 800 30c 35/30 129 25.000 700 33 16/0
2011 1.001 4.600 800 30c 30/9 84 25.000 0 32 16/0

Sumber Dinkes, Purworejo, 2011.

Rumah IRS disemprot dengan penyemprotan sisa dalam ruangan, jumlah LLIN kelambu insektisida tahan lama yang didistribusikan, jumlah VMW Pekerja Malaria Desa, Survei Darah
Massal MBS, Survei Demam Massal MFS, jumlah kelambu yang diresapi IBN.
A
10 bulan.
B
8 bulan.
C
Masa kerja 6 bulan setiap tahunnya.
Machine Translated by Google

Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318 Halaman 10 dari 14

ke dan dari pulau-pulau di luar Jawa. Bus-bus memasang iklan yang
memberi tahu masyarakat tentang malaria, di mana tes dapat dilakukan, dan
di mana malaria merupakan daerah endemis. Namun, efektivitas inisiatif ini
dipertanyakan karena terbatasnya dokumentasi dan laporan.
Sebagai bagian dari kegiatan Gebrak Malaria, Dinkes Pur-worejo bersama
kabupaten tetangga menginisiasi kegiatan lintas batas negara. Tujuan
utamanya adalah pemberitahuan peningkatan kasus malaria di setiap
wilayah dan termasuk menginformasikan Puskesmas di kabupaten tetangga
ketika masyarakat mencari pengobatan malaria atau ketika ada kasus rawat
inap terkait malaria di wilayah mereka. Jaringan ini memfasilitasi tindak lanjut
pasien ketika mereka kembali ke desanya.
Alokasi Khusus). Anggaran kesehatan, termasuk malaria, ditentukan oleh
pemerintah daerah/kabupaten (APBD II) (Tabel 5).
Namun anggaran kesehatan daerah APBD II tidak selalu mencerminkan
kebutuhan dan penyakit daerah [27]. Pada tahun 2003, Depkes telah
mengeluarkan peraturan untuk memperkuat pengawasan di tingkat
kabupaten yang sayangnya sulit untuk diterapkan [28]
Secara kebetulan, beberapa tahun sebelum tahun 2000, penyakit malaria
yang hampir hilang setelah Komando Operasi Pembasmian Malaria (KOPEM)
yang dibentuk pada tahun 1962 dan dilanjutkan kembali pada tahun 1972
[29], mulai meningkat di wilayah Menoreh . Purworejo, Kulon Progo dan
Kebumen menerima bantuan Inisiatif Anti-Malaria Indonesia (IAMI) [30],
namun Wonosobo tidak menerima bantuan ini karena kasus malaria
dianggap rendah. Situasi ini memberikan keuntungan di masa depan, karena
Wonosobo lebih mandiri dalam menyusun strategi untuk mendapatkan

Keterbatasan sumber pendanaan program malaria di tingkat
kabupaten dan strategi antisipasinya, merupakan
pembelajaran dari Wonosobo, kabupaten yang berdekatan dengannya
Seperti halnya program pengendalian penyakit vertikal lainnya di Kementerian
Kesehatan, kegiatan program pengendalian malaria di tingkat kabupaten
didukung oleh tiga sumber utama pemerintah, yaitu dana pusat, provinsi,
dan daerah (kabupaten). Setiap dana mempunyai alokasi yang berbeda-
beda. Anggaran daerah digunakan untuk mendukung pengadaan obat,
kelambu, operasional IRS, pengobatan ulang ITN, VMW, Survei Darah
Massal dan Survei Demam Massal. Beberapa kegiatan memiliki pendanaan
yang tumpang tindih dengan anggaran provinsi, seperti IRS, pengadaan
kelambu atau pembelian obat malaria. Dalam hal pengadaan obat malaria,
tidak adanya pembagian tugas yang jelas sehingga menimbulkan risiko stock-
out atau kadaluwarsa obat.
Sejak tahun 2000, Indonesia telah menerapkan sistem pemerintahan
yang terdesentralisasi di sebagian besar sektor, sehingga setiap kabupaten
di lebih dari 500 kabupaten di Indonesia bertanggung jawab untuk
menentukan prioritas dan melaksanakan kegiatan kesehatan. Oleh karena
itu, persentase pendanaan terbesar berasal dari dana pemerintah kabupaten
(APBD II), diikuti oleh dana pemerintah provinsi (APBD I) dan kemudian dari
dana untuk tujuan umum dan khusus (Dana Alokasi Umum, Dana
potensi pendanaan dalam membiayai kegiatan program malarianya.
Keterbatasan anggaran mendorong Wonosobo untuk memprioritaskan deteksi
kasus dini sebagai tindakan paling penting untuk mencegah peningkatan
kasus malaria. Oleh karena itu, jumlah VMW yang memadai perlu
dipertahankan.
Dibandingkan dengan Purworejo yang kehilangan hampir separuh jumlah
VMW pada tahun 2009, Wonosobo mampu mempertahankan jumlah yang
kurang lebih sama (Tabel 5). Meskipun kedua kabupaten menghadapi
pemotongan anggaran, mereka menggunakan strategi yang berbeda dalam
upaya mempertahankan staf, dengan Purworejo memilih untuk mengurangi
masa kerja dari 12 bulan menjadi 8–10 bulan per tahun pada tahun 2010 dan
2011, sementara Wonosobo mempertahankan jumlah staf hanya dengan
mengurangi jumlah staf. gaji (Sumber: petugas program malaria Dinkes
Wonosobo, pers.comm.).
Oleh karena itu, Dinkes Wonosobo merespons peningkatan penyakit malaria
dengan mempertahankan JMD dalam jumlah yang relatif besar dengan
menggunakan anggaran daerah yang tersedia dan terbatas.
Dibandingkan dengan Purworejo, pengurangan anggaran di Wono-sobo
lebih besar (lihat Tabel 4). Anggaran malaria dari APBD II di Purworejo
menurun setengahnya dari tahun 2009 hingga 2010 (dari US$10.366 menjadi
5.281; US$1 = sekitar 10.225 rupee pada tahun 2009) terutama disebabkan
oleh berkurangnya angka malaria

Tabel 5 Pendanaan malaria dalam US$ yang disediakan oleh pemerintah daerah (tingkat Kabupaten) melalui APBD II di Purworejo
dan daerah sekitarnya dibandingkan dengan kejadian parasit tahunan (kasus per juta) dari tahun 2007 hingga 2011

Tahun Purworejo Wonosobo Magelang Kulonprogo Kebumen

APBDII API APBDII API APBDII API APBDII API APBDII API

2007 40.391 0,57 14.669 0,16 TIDAK TIDAK TIDAK 0,21 3.422 3.82

2008 29.339 0,61 4.889 0,21 6.552 0,03 45.476 0,16 2.640 0,21

2009 10.366 0,47 9.584 0,02 12.322 0,02 32.078 0,29 1.466 0,1

2010 5.281 0,49 977 0,16 19.462 0,18 25.819 0,06 733 0

2011 5.867 1.31 977 0,01 20.537 0,012 6.454 0,32 1.466 0

Sumber DHO Purworejo, Wonosobo, Kebumen, Magelang dan Kulon Progo (1US$ adalah sekitar 10.225 rupiah (30 Juni 2009).
APBD Anggaran Pembangunan Belanja Daerah, API kejadian parasit tahunan, NA data tidak tersedia.
Machine Translated by Google
Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318
kasus malaria pada tahun 2007 hingga tahun 2009. Sedangkan kasus malaria di
Wonosobo mengalami fluktuasi pada tahun 2007 hingga tahun 2011, dan pada
tahun 2009 terjadi penurunan kasus sebesar separuhnya (dari 160 kasus menjadi 80 kasus).
Meskipun keberhasilan ini (atau justru karena keberhasilan tersebut),
pendanaan pemerintah daerah (APBD II) berkurang tajam hingga
sepersepuluh dari tahun sebelumnya.
Selain pengurangan gaji VMW seperti yang dijelaskan sebelumnya.
Wonosobo juga menggunakan sisa anggaran tahun sebelumnya untuk
menyalurkan ITN dan melaksanakan IRS. Dana lain yang berasal dari
provinsi digunakan untuk pengadaan ITN. Dana tambahan untuk IRS
diperoleh dari Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit di Kementerian
Kesehatan sebagai tanggapan atas usulan untuk membendung wabah
malaria. Wonosobo juga menggunakan anggaran Dana Operasional
Kesehatan (BOK) untuk pengendalian malaria; dana ini disediakan oleh
pemerintah pusat melalui Kementerian Kesehatan untuk program
pencegahan di Puskesmas. Meskipun banyak Dinas Kesehatan Kabupaten
dan Puskesmas menafsirkan peraturan dana BOK hanya terbatas pada
program Kesehatan Ibu dan Anak, Wonosobo menafsirkan peraturan
tersebut mengizinkan penggunaan dana tersebut untuk kegiatan-kegiatan
seperti: (1) diagnosis dan manajemen kasus; (2) survei lokasi tempat
perkembangbiakan vektor; (3) pengendalian vektor; dan, (4) distribusi
kelambu kepada kelompok berisiko. Wonosobo juga dibantu oleh Balai
Besar Penelitian Vektor Salatiga dan Banjarnegara melakukan kajian
bionomika nyamuk dan mendukung stasiun pengawasan vektor di Desa
Kepil, Kalibawang, Wadas Lintang, Kaliworo dan Sidoharjo selama beberapa
tahun. Hasil surveilans ini digunakan sebagai pedoman pelaksanaan
pengendalian vektor di kabupaten, untuk membatasi kewenangan
pemerintah daerah dan lintas sektoral (Departemen Pekerjaan Umum,
salah satu sektor non kesehatan) dalam pengadaan pendanaan dan
pengendalian vektor. penyediaan fasilitas, seperti: (1) sebaran ikan
Apochei-luspanchax di lahan persawahan dan peralihan dari sistem irigasi
tadah hujan (sawah tadah hujan) ke sistem irigasi yang bertujuan untuk
mengurangi populasi An. aconitus; dan, (2) berdasarkan bukti bahwa
sebagian besar vektor nyamuk di Wonosobo (An. aconitus, An. maculatus
dan An. balaba-cencis) menggigit di luar ruangan setelah senja, maka
dibangunlah toilet umum dan kamar mandi yang mengurangi paparan
nyamuk saat mandi setelah senja. (Sumber: Dinkes, Won-osobo, Junaidi,
pers.comm). Penurunan kasus malaria di Wonosobo selama tahun
2007-2010 nampaknya didukung oleh kemampuan merumuskan kebijakan,
strategi out-of-the-box dalam mencari sumber daya keuangan potensial dan
mengandalkan temuan berbasis bukti untuk melakukan tindakan
pengendalian vektor.
Kendala dan tantangan
Program pengendalian malaria Wonosobo beroperasi dalam lingkungan
desentralisasi yang kompleks. Meskipun secara teknis bersifat otonom,
keberhasilan program ini bergantung pada kerja sama dengan sektor lain
dan advokasi terhadap hal tersebut
Halaman 11 dari 14
dan negosiasi dengan pihak eksekutif dan legislatif di pemerintah daerah.
Advokasi tersebut dilakukan secara terus-menerus: yaitu, anggota komisi
kesehatan di DPRD dapat berganti setiap 2 tahun, sehingga memerlukan
advokasi yang diperbarui pada setiap rotasi keanggotaan untuk memastikan
dukungan terhadap eliminasi malaria. Selain Won-osobo, Kabupaten
Magelang dan Kulon Progo juga berhasil mendapatkan pendanaan untuk
program pengendalian malaria. Meskipun kasus malaria menurun selama
5 tahun terakhir, pendanaan malaria dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Magelang dan Kulon Pro-go dipertahankan pada tingkat yang memungkinkan
perekrutan pekerja malaria dan kader/sukarelawan desa untuk kegiatan
surveilans. Berbeda dengan Purworejo, VMW terus bertugas di Wonosobo,
Magelang, dan Kulon Progo. Penurunan kasus malaria di Purworejo
menyebabkan berkurangnya pendanaan, berkurangnya sumber daya untuk
VMW, dan sedikit peningkatan absolut pada API dari 0,49 menjadi 1,31
(Gambar 7 ). Ini adalah teka-teki yang dihadapi oleh strategi eliminasi apa
pun: satu-satunya strategi keluar yang hemat biaya adalah keberhasilan,
jika tidak maka program akan berada dalam siklus penurunan kasus, diikuti
oleh penurunan komitmen dan pendanaan, lalu kebangkitan kembali.
Diskusi
Target formal Kementerian Kesehatan untuk eliminasi malaria dari pulau
Jawa adalah akhir tahun 2015 [31]. Meskipun program ini telah mencapai
kemajuan yang baik, tampaknya target ini tampaknya tidak akan tercapai
khususnya di Kabupaten Kulon Progo dan Pur-worejo. Studi ini
menggambarkan program pengendalian malaria di tingkat kabupaten dari
berbagai perspektif: teknis, keuangan, politik, dan sosial [32, 33].
Tidak ada keraguan bahwa pengendalian malaria telah berhasil di
Purworejo, dengan penurunan dramatis dalam kejadian yang dilaporkan
secara pasif dari API sebesar 35 pada tahun 2000 [ 21] menjadi API
sebesar 0,49 pada tahun 2010 (Sumber: Dinkes, Purworejo). Angka-angka
ini mungkin meremehkan angka kejadian malaria yang sebenarnya karena
angka-angka tersebut tidak mencakup infeksi tanpa gejala atau mereka
yang mencari pengobatan di luar sistem kesehatan masyarakat. Populasi
[34] dan studi kohort berbasis sekolah dari 18 sekolah dasar [35] di
Purworejo (Desember 2008 hingga Juni 2009) melaporkan kejadian yang
jauh lebih tinggi, meskipun populasi tersebut dipilih dari fokus penularan
malaria yang diketahui. Berapapun tingkat absolut penularannya, Purworejo
belum mampu menurunkan penularan dari tingkat yang sangat rendah
menjadi nol selama beberapa tahun terakhir.
Meskipun terdapat banyak faktor yang berkontribusi terhadap kegagalan
(sejauh ini) dalam mencapai eliminasi malaria di Jawa Tengah dan
Purworejo, salah satu kendala penting adalah sulitnya mengoordinasikan
kegiatan pengendalian malaria lintas batas administratif. Daerah endemik
perbukitan Menoreh mempunyai kesamaan geomorfologi dan dinamika
vektor kecuali daerah ini
Machine Translated by Google
Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318
Gambar 7 Hubungan terbalik antara sumber daya yang tersedia dan endemisitas malaria di Kabupaten Purworejo (2007–2011). Penurunan anggaran daerah
untuk malaria dan jumlah VMW (pekerja malaria desa) diikuti dengan peningkatan kasus malaria/bulan dan API (annual parasite disease) pada tahun 2010.
menggabungkan sejumlah distrik, yang masing-masing menikmati otonomi
administratif. Meskipun otonomi dapat menumbuhkan inovasi dan
meningkatkan motivasi, otonomi juga dapat menghambat koordinasi yang
diperlukan untuk menyerang malaria di wilayah dengan epidemiologi serupa.
Untuk meningkatkan efektivitas intervensi, Purworejo dapat berbagi data
pemetaan, entomologi dan epidemiologi serta strategi intervensi dengan
kabupaten yang berdekatan. Misalnya saja, stratifikasi kejadian berdasarkan
desa mungkin menunjukkan adanya kantong di dekat perbatasan, dimana
desa-desa yang berdekatan di kabupaten yang berbeda mungkin memiliki
tingkat penularan yang sama tingginya. Demikian pula, informasi mengenai
vektor yang ditemukan di fokus penularan dapat dibagikan, termasuk
informasi mengenai intervensi apa yang efektif atau tidak. Mikro-ekologi
vektor bahkan di desa-desa sekitar perlu dikenali dan dikelola. Interaksi
mikroekologi dan ekosistem alami atau buatan dapat mengakibatkan
adaptasi tempat perkembangbiakan Anopheles.
Karena wilayah yang berbeda mungkin berbeda dalam kedua faktor
tersebut, maka memahami vektor dalam hal kelimpahannya, distribusi
musiman, perilaku menggigit, istirahat dan berkembang biak adalah penting
untuk efektivitas tindakan pengendalian vektor [36] . Meskipun merupakan
persyaratan administratif bahwa setiap kabupaten/kota harus mendanai dan
merumuskan strategi pengendaliannya sendiri, tugas ini akan menjadi lebih
mudah dan efektif jika kabupaten-kabupaten yang berdekatan dengan
epidemiologi malaria yang sama mau berbagi data, pengalaman dan
rencana. Kabupaten-kabupaten yang terkena dampak mungkin akan bekerja
sama secara informal, atau mungkin saja Dinas Kesehatan Provinsi Jawa
Tengah dapat membantu memimpin proses tersebut. Dokumentasi dan
pelaporan rinci terkait data entomologi dan epidemiologi, dan
Halaman 12 dari 14
Intervensi yang pernah dilakukan baik di tingkat kabupaten maupun antar
kabupaten akan sangat berguna untuk menilai apakah suatu strategi dapat
berjalan dengan baik atau sebaliknya.
Sumber pendanaan di Indonesia sangat banyak, mulai dari dana kapitasi,
dana operasional puskesmas, dan dana kabupaten, provinsi, dan nasional,
semuanya tersedia, namun melalui mekanisme yang berbeda untuk
digunakan oleh pemerintah daerah. Kolaborasi dapat meningkatkan peluang
untuk memanfaatkan dana yang cukup untuk pemberantasan malaria.
Diagnosis malaria dan deteksi kasus reaktif
Dari segi teknis, komponen paling mendasar dari program eliminasi malaria
adalah informasi sebaran kasus malaria yang akurat. Purworejo telah
mengambil langkah-langkah untuk memastikan keakuratan diagnosis melalui
pembentukan sistem pemeriksaan silang (QA) malaria. Ketika kasus-kasus
menjadi lebih jarang, menjadi penting untuk memastikan petugas mikroskopis
dan staf surveilans meningkatkan motivasi mereka untuk menindaklanjuti
dan menangani kasus-kasus individual. Untuk mencapai tujuan ini, mentalitas
eliminasi harus dibangun di masyarakat dan staf pusat kesehatan.
Pengawasan harus ditingkatkan seiring dengan berkurangnya jumlah
kasus, dan hal ini bertentangan dengan praktik kesehatan masyarakat yang
normal. Selain itu, pemerintah daerah perlu memastikan bahwa kasus-
kasus yang terjadi di rumah sakit dan kasus-kasus yang ditangani oleh
dokter swasta ditindaklanjuti.
Purworejo belum menerapkan deteksi kasus reaktif, yang mana anggota
keluarga dan tetangga penderita malaria diperiksa dan diobati untuk penyakit
malaria. Mungkin upaya seperti itu tidak diperlukan, namun perlu dicatat
bahwa deteksi kasus reaktif adalah bagian penting dari eliminasi
Machine Translated by Google
Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318
program di Sabang, Aceh, Sumatra. Investigasi kasus untuk
menentukan lokasi penularan juga penting karena hal ini akan
menentukan di mana kita harus memfokuskan dampak
pengendalian dalam penularan di suatu wilayah atau populasi
mana yang mungkin menjadi sasaran surveilans migrasi untuk
penularan yang terjadi di luar wilayah tersebut. Di Wonosobo,
pengawasan migrasi secara efektif dilakukan oleh VMW, karena
masyarakat desa pasti mengetahui siapa saja yang melakukan
perjalanan ke daerah mana dan kapan mereka kembali ke rumah.
Kegiatan ini dapat direplikasi di kabupaten lain dengan melibatkan
masyarakat setempat untuk mendokumentasikan dan melaporkan
mobilitas masyarakat guna mengantisipasi penularan baru.
Pengendalian vektor
Spesies vektor di Perbukitan Menoreh mungkin sebagian besar
bersifat eksofilik, namun mereka juga bukan vektor malaria yang
efisien. Purworejo memfokuskan distribusi LLIN pada fokus
penularan untuk mengurangi kemungkinan penularan.
Sayangnya, vektor-vektornya, kecuali An. aconitus, tidak terlalu
rentan terhadap pengendalian larva. Meskipun demikian, pada
fokus penularan tertentu, mungkin masuk akal untuk mengurangi
penularan melalui pembasmian larva atau pengelolaan lingkungan
yang terfokus.
Parasitemia sub-paten
Deteksi parasitemia sub-paten mungkin penting atau tidak penting
untuk eliminasi malaria, tergantung pada kemungkinan penularan
selanjutnya melalui parasitemia dengan kepadatan rendah. Tidak
diragukan lagi bahwa penularan seperti ini dapat terjadi, namun
pertanyaan kuncinya adalah seberapa sering hal ini terjadi dan
apa yang dapat dilakukan untuk meminimalkannya selain
mendeteksi parasit dan membunuhnya dengan obat-obatan.
Jelasnya, upaya pengendalian vektor adalah kunci untuk
meminimalkan penularan selanjutnya, seperti dijelaskan di atas.
Namun, diagnostik yang lebih baru seperti RDT ekstra-sensitif
[37] atau uji LAMP [Loop-mediated isothermal amplification]
mungkin tersedia untuk memungkinkan deteksi langsung
parasitemia kepadatan rendah, jika hal ini diperlukan.
Kesimpulan
Pada akhir masa studi, Purworejo masih dalam tahap pra-eliminasi
karena API tetap rendah namun tidak berkurang dalam beberapa
tahun terakhir. Kelemahan dalam pengawasan dan investigasi
kasus yang terfokus kemungkinan besar merupakan penyebab
utama tidak adanya kemajuan; Hal ini disebabkan oleh kurangnya
komitmen politik pemerintah daerah, meskipun Dinas Kesehatan
mempunyai antusiasme dan kompetensi. Berdasarkan penelitian
ini, diusulkan beberapa strategi yang dapat diterapkan untuk
mencapai tujuan eliminasi malaria di Pur-worejo. Hal ini
mencakup: (1) mendefinisikan kembali fokus malaria, yaitu
menggunakan 'jumlah penduduk yang tinggal di wilayah perbukitan
Menoreh' sebagai penyebut dan bukan 'jumlah penduduk
kabupaten' ketika menghitung API; (2) mendorong kolaborasi
Halaman 13 dari 14
antar pemerintah kabupaten untuk secara inovatif menggunakan
potensi pendanaan untuk mendukung surveilans malaria; (3)
merevisi kebijakan desentralisasi dengan memperkuat peran
provinsi untuk meningkatkan koordinasi antar kabupaten secara
efektif; (4) mengembangkan sistem investigasi kasus yang baik
dan deteksi kasus yang reaktif; dan, (5) memperkuat keterlibatan
sektor swasta dalam surveilans malaria, khususnya dalam
pelaporan kasus.
Kontribusi penulis
EEHM, AF dan WAH menyusun dan merancang eksperimen: EEHM, MAW, SUL, MBB,
BSW, K, dan SUP melakukan penelitian; EEHM, AF, MAW, SUL, BSW, K, NLF, SUP, dan
WAH menganalisis data; EEHM, AF, NLF, dan WAH menulis makalahnya. Semua penulis
membaca dan menyetujui naskah akhir.
Detail penulis
1
Pusat Pengobatan Tropis dan Departemen Parasitologi Fakultas Kedokteran
2
icine, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia. Departemen Publik
Kesehatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta, Indonesia.
3
Departemen Kesehatan Masyarakat, Universitas Ahmad Dahlan, Yogyakarta,
Indonesia. 4 Politeknik Kesehatan, Kementrian Kesehatan Kupang, Kupang, Departemen
Indonesia. 5 Kartografi dan Penginderaan Jauh, Fakultas Geografi, Universitas Gadjah
Mada, Yogyakarta, Indonesia. Purworejo, Purworejo, Indonesia.
6
Dinas Kesehatan Kabupaten
7
Notre Dame, Notre Dame, IN 46556, AS. Institut Eck untuk Kesehatan Global, Universitas
8
UNICEF, Jakarta, Indonesia.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada petugas kesehatan kabupaten dan VMW di Purworejo,
Wonosobo, Kebumen, Magelang dan Kulon Progo atas bantuan dan dukungannya, dan
kepada semua peserta yang terlibat dalam penelitian ini. Proyek ini sebagian didanai oleh
dana dari Bill and Melinda Gates Foundation yang mendanai Malaria Trans-
konsorsium misi di bawah Hibah No.45114.
Kepatuhan terhadap pedoman etika
Kepentingan yang bersaing
Para penulis menyatakan bahwa mereka tidak memiliki kepentingan bersaing.
Diterima: 9 Juni 2015 Diterima: 30 Juli 2015
Referensi
1. Baird JK (2000) Kebangkitan kembali malaria di milenium: strategi pengendalian
dalam krisis. Narkoba 59:719–743. http://digitalcommons.unl.edu/
usnavyresearch/67
2. Ketterer WA (1953) Manfaat ekonomi pengendalian malaria di Republik Indonesia. Rep
Kesehatan Masyarakat 68:1056–1058
3. Pribadi W, Rukmono B, Santosa SS, Soeripto N, Lokollo DM (1992) Soe-haryo.
Penurunan angka kesakitan malaria dengan partisipasi masyarakat di Jawa Tengah.
Kesehatan Masyarakat J Trop Med Asia Tenggara 23:389–396
4. APMEN (2012) Pemberantasan penyakit malaria di Indonesia. http://www.apmen.org/
Indonesia. Diakses 5 Juni 2015
5. Elyazar IRF, Hay SI, Baird JK (2011) Distribusi, prevalensi, resistensi dan pengendalian
obat malaria di Indonesia. Adv Parasitol 74:41–175
6. Lokollo DM (1993) Penanggulangan malaria untuk menyehatkan
masyarakat dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia Indonesia.
http://www.digilib.undip.ac.id. Tersedia teks lengkap di http://
eprints.undip.ac.id/205/. Diakses pada 20 Juli 2012
7. Mekanisme Pendanaan Transisi (TFM) Global Fund (2013) Satu Negara Pemohon
Bagian 1–2. http://www.theglobalfund.org.
Diakses 5 Juni 2014
8. Bangs MJ, Subianto DB (1999) El Nino dan wabah malaria berat yang terkait pada populasi
dataran tinggi di Irian Jaya, Indonesia: tinjauan dan perspektif epidemiologi.
Kesehatan Masyarakat J Trop Med Asia Tenggara 30:608–619
Machine Translated by Google
Murhandarwati dkk. Malar J (2015) 14:318
9. Mitsuda H, Mulyanto, Harahap HS, Rizki M, Syahrizal BM, Yudhanto D
(2010) Menanggapi wabah malaria di Lombok Timur Indonesia. http://
archives.bukkyo-u.ac.jp/rp-contents/SO/0050/SO00500L001.pdf
10. Program Malaria Global WHO (2010) Laporan malaria dunia. http://
www.who.int. Diakses 28 Mei 2014
11. Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2009) Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 293/MenKes/SK/IV/2009 tentang Eliminasi Malaria Di
Indonesia. http://pppl.depkes.go.id. Diakses pada 20 Juli 2014
12. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (2010) Indikator Kesehatan Indonesia
2005–2009. http://www.depkes.go.id. Diakses 5 Mei 2014
13. Firdaus M, Krismanti WR (2012) Dinamika ketimpangan wilayah di Pulau Jawa pasca
desentralisasi fiskal. Int J Econ Manag 6:150–166
14. Arbani PR (1992) Program pengendalian malaria di Indonesia. Kesehatan Masyarakat
J Trop Med Asia Tenggara 23:29–38
15. Barcus MJ, Laihad F, Sururi M, Sismadi P, Marwoto H, Bangs MJ dkk (2002)
Daerah wabah di bukit Menoreh Jawa Tengah. Am J Trop Med Hyg 66:287–292
16. WHO SEARO (2013) Profil Malaria Indonesia. http://www.searo.who.
int/entitas/malaria/data/ino3.pdf. Diakses 5 Maret 2014
17. Cotter C, Sturrock HJW, Hsiang MS, Liu J, Phillips AA dkk (2013) The
perubahan epidemiologi eliminasi malaria: strategi baru untuk tantangan baru.
Lancet 382:900–911. doi:10.1016/S0140-6736(13)60310-4
18. Data Curah Hujan. Dinas Pertanian Peternakan Kelautan dan Perikanan, Kabupaten
Purworejo (2014) http://dppkp.purworejokab.go.id/data- curah-hujan. Diakses
pada 28 Mei 2015
19. Shinta Sukowati S, Pradana A, Marjianto Marjana P (2013) Beberapa aspek perilaku
Anopheles maculatus Theobald di Pituruh, Kabupaten Purworejo, Jawa Tengah. Bul
Penelit Kesehat 41:131–141
20. Lestari EW, Sukowati S, Soekidjo Wigati W (2007) Vektor malaria di daerah bukit
Menoreh, Purworejo, Jawa Tengah. Litbang Media Kes 17:30–35
21. Marwoto HA, Sulaksono STE (2004) Malaria di Purworejo. Litbang Media
Kes 14:28–36
22. Barodji, Boewono DT, Boesri H, Sudini, Sumardi (2003) Bionomik vektor dan
situasi malaria di Kecamatan Kokap, Kabupaten Kulon Progo, Yogya-karta. Jurnal
Ekol Kesehat. 2:209–216
23. Handayani FD, Darwin A (2006) Habitat istirahat vektor malaria di daerah endemis
Kecamatan Kokap Kabupaten Kulon Progo Propinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta. Jurnal Ekol Kesehat 5:438–446
24. Murhandarwati EEH, Fuad A, Nugraheni MDF, Sulistyawati, Wijayanti MA, Widartono
BD dkk (2014) Kebangkitan awal malaria di daerah pra-eliminasi di Kecamatan
Kokap, Kulon Progo, Indonesia. Malar Yoh 13:130.
doi:10.1186/1475-2875-13-130
25. Departemen Kesehatan Republik Indonesia (2009) Penatalaksanaan
Kasus Malaria Di Indonesia. Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit &
Penyehatan Lingkungan Departemen Kesehatan RI, Jakarta
Halaman 14 dari 14
26. Bia MB (2011) Evaluasi penggunaan artesunat amodiakuin dan dihi-
droartemisinin piperakuin pada pengobatan malaria falciparum tanpa komplikasi
di Purworejo. Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada.
Magister Ilmu Kedokteran Dasar dan Biomedis
27. Trisnantoro L, Sanusi R, Susanto N, Fatimah I, Fuad A (2009) Bagaimana agar
sistem yang dirancang Pemerintah Pusat dapat berjalan di daerah?
Dalam: Trisnantoro L (ed) Implementasi Desentralisasi Kesehatan Di Indonesia
2000–2007, Mengkaji Pengalaman Dan Skenario Masa Depan. BPFE,
Yogyakarta, hal 61–98
28. Trisnantoro L, Atmawikarta A, Marhaeni D, Harbianto D (2009) Desen-
tralisasi fiskal di sektor kesehatan dan reposisi peran Pusat dan daerah.
Dalam: Trisnantoro L (ed) Implementasi Desentralisasi Kesehatan Di Indonesia
2000–2007: Mengkaji Pengalaman Dan Skenario Masa Depan. BPFE,
Yogyakarta, hal 15–39
29. Henley D (2001) Malaria dulu dan sekarang: kasus Sulawesi Utara, Indonesia.
Kesehatan Masyarakat J Trop Med Asia Tenggara 32:595–607
30. Barodji Boewono DT (2009) Efikasi kelambu berinsektisida permanen
“vestergaard-frandsen” yang digunakan untuk pemberantasan malaria di daerah
endemis Bukit Menoreh. J Vektora 1:13–22
31. Direktorat PPBB Ditjen PP dan PL Kementerian Kesehatan RI (2011) Buku Saku
Menuju Eliminasi Malaria. http://www.pppl.depkes.go.id. Diakses pada 4 April 2014
32. Pemerintah Kabupaten Purworejo (2014) Penanganan Malaria Tanggung Jawab
Lintas Sektoral. http://www.purworejokab.go.id. Diakses 5 Maret 2015
33. Pemerintah Kabupaten Kulon Progo (2015) Kulon Progo Targetkan Elimi-nasi
Malaria 2018. http://www.KulonProgokab.go.id. Diakses 5 Maret 2015
34. Supargiyono S, Bretscher MT, Wijayanti MA, Sutanto I, Nugraheni D,
Rozqie R dkk (2013) Perubahan musiman pada respon antibodi terhadap antigen
permukaan merozoit Plasmodium falciparum di daerah endemisitas malaria yang
berbeda di Indonesia. Malar J 12:444
35. Bretscher MT, Supargiyono S, Wijayanti MA, Nugraheni D, Widyastuti AN, Lobo NF
dkk (2013) Pengukuran intensitas penularan Plasmodium falciparum
menggunakan data kohort serologis anak sekolah Indonesia. Malar Yoh 12:21
36. Gunathilaka N, Hapugoda M, Abeyewickreme W, Wickremasinghe R
(2015) Investigasi entomologis terhadap vektor malaria di beberapa daerah yang
dilanda perang di Distrik Trincomalee Sri Lanka setelah penyelesaian kerusuhan sipil
selama 30 tahun. Pengobatan Malar Res 2015:367635. doi:10.1155/2015/367635
37. Zhou XN, Bergquist R, Tanner M (2013) Penghapusan tropis
penyakit melalui surveilans dan respon. Menularkan Kemiskinan 2:1.
doi:10.1186/2049-9957-2-1
Kirimkan naskah Anda berikutnya ke BioMed Central
dan manfaatkan sepenuhnya:
• Pengiriman online yang nyaman
• Tinjauan sejawat yang menyeluruh
• Tidak ada batasan ruang atau biaya gambar warna
• Publikasi segera mengenai penerimaan
• Penyertaan dalam PubMed, CAS, Scopus dan Google Cendekia
• Penelitian yang tersedia secara bebas untuk didistribusikan kembali
Kirimkan naskah Anda ke
www.biomedcentral.com/submit