Bontang, 22 November 2022

Nomor : 400/ 1986 / Kesra.1 Kepada

Sifat : - Yth. (sebagaimana terlampir)
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permintaan Data Penggiat Agama
di-
Bontang

Sehubungan dengan persiapan proses administrasi untuk

pemberian insentif bagi para penggiat agama Kota Bontang pada tahun
anggaran 2023. Berkaitan dengan hal tersebut berdasarkan Peraturan Wali
Kota Bontang nomor 3 tahun 2021 tentang Pedoman Pemberian Insentif
bagi Penggiat Agama, maka kami meminta kepada Saudara untuk dapat
melengkapi data administrasi (terlampir). Kelengkapan data tersebut
dikumpulkan paling lambat pada tanggal 12 Desember 2022 di Bagian
Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kota Bontang

Demikian disampaikan untuk dapat ditindaklanjuti, atas

perhatiannya diucapkan terimakasih.

a.n Sekretaris Daerah,

Asisten Pemerintahan dan Kesra

Drs. Dasuki, M.Si

NIP. 196706081992031016

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Sekretaris Daerah Kota Bontang
2. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bontang

Password QRCode : 123

Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah ditandatangani secara elektronik yang
tersertifikasi oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stempel basah.
Lampiran Surat
Nomor : 400/ 1986 / Kesra.1
Tanggal : 22 November 2022

DAFTAR PENERIMA SURAT

1. KETUA BKPRMI KOTA BONTANG

2. KETUA LDNU KOTA BONTANG
3. KETUA BKDIB KOTA BONTANG
4. KETUA BKAG KOTA BONTANG
5. KETUA FOSIMA KOTA BONTANG
6. KETUA PARISADE HINDU DHARMA INDONESIA KOTA BONTANG

Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah ditandatangani secara elektronik yang
tersertifikasi oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stempel basah.
Lampiran Surat
Nomor : 400/ 1986 / Kesra.1
Tanggal : 22 November 2022

CEK
NO URAIAN KETERANGAN
LIST

Lembaga
1 Surat Permohonan

Surat Rekomendasi dari Kantor Kemenag Kota Lembaga

2
Bontang

3 Fotocopy KTP *

4 Fotocopy NPWP *

Fotocopy Surat Keterangan Pengangkatan / Pengurus Rumah

Penunjukan di Rumah Ibadah * Ibadah tempat
5 (Imam Masjid, Penjaga Masjid, Imam Mushola, bertugas.
Guru Ngaji, Pendeta/Pastor, Guru Sekolah
Minggu, Panindita, dan Guru Sekolah Hindu)

6 Mengisi Formulir Biodata *

Lembaga
7 Mengisi Formulir Rekapan Biodata Anggota **

Pas Foto Terbaru Ukuran 3 x 4 Sebanyak 1

8
Lembar *

9 Fotocopy Buku Rekening Bank Kaltimtara*

Surat keterangan rasio mengajar bagi guru Lembaga

10
TKA/TPA, guru sekolah minggu, guru hindu ***
Surat keterangan berpengalaman dalam kegiatan Lembaga
11 keagamaan pada masing-masing tempat ibadah
paling sedikit 2 (dua) tahun***

Keterangan :
* Dilengkapi oleh Penggiat Agama yang Bersangkutan
** Rekap Diserahkan dalam Bentuk Hard dan Softcopy
*** Sesuai dengan Perwali No. 3 tahun 2021 tentang Pedoman Pemberian Insentif
bagi Penggiat Agama

Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah ditandatangani secara elektronik yang
tersertifikasi oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stempel basah.
 DATA IDENTITAS PRIBADI PENGGIAT AGAMA KOTA
BONTANG TAHUN 2022
………………………………… *

Nama Lengkap : ……………………………………………………………..

Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………………………..

NIK : ……………………………………………………………..

NPWP : ……………………………………………………………..

Alamat Rumah : ……………………………………………………………..

No Telp/HP : ……………………………………………………………..

No Rekening Bank : ……………………………………………………………..

Kaltimtara

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………..

Lembaga Pendidikan : ……………………………………………………………..

Terakhir

Bahasa Yang Dikuasai : ……………………………………………………………..

Organisasi : ……………………………………………………………..

Rumah Ibadah Tempat : ……………………………………………………………..

Bertugas

Nomor SKT Rumah : ……………………………………………………………..

Ibadah Tempat Bertugas

Alamat Rumah Ibadah : ……………………………………………………………..

Tempat Bertugas

Bontang, November 2022

PAS FOTO
TERBARU 3 X 4

(……Nama lengkap……)

Keterangan
* DI ISIKAN SESUAI KLASIFIKASI PENGGIAT AGAMANYA

Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah ditandatangani secara elektronik yang
tersertifikasi oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan tanda tangan dan stempel basah.
 REKAP IDENTITAS PRIBADI PENGGIAT AGAMA KOTA BONTANG

…………………………………………………………………*
*DI ISIKAN SESUAI KLASIFIKASI PENGGIAT AGAMANYA
No Alamat
Rumah
Tempat& Rekening Lembaga Bahasa Rumah
Nama Alamat No Pendidikan Ibadah
Kecamatan Kelurahan No Tanggal NIK NPWP Bank Pekerjaan Pendidikan Yang Organisasi Ibadah
Lengkap Rumah Telp/HP terakhir Tempat
lahir Kaltimtara terakhir Dikuasai Tempat
Bertugas
Bertugas
Bontang
Baru
Loktuan
Guntung
Bontang Bontang
Utara Kuala
Gunung
Elai
Api-Api
Tanjung
Laut
Tanjung
Laut
Indah
Bontang Berbas
Selatan Tengah
Berbas
Pantai
Satimpo
Bontang
Lestari
Belimbing
Bontang Gunung
Barat Telihan
Kanaan

Sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, surat ini telah ditandatangani secara elektronik yang tersertifikasi oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) sehingga tidak diperlukan
tanda