LAPORAN PENDAHULUAN DAN

KASUS KELOLAAN

KEPERAWATAN ANAK

Nama : Cut Tiara sungkar

NIM: 21.14901.019

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH TANGERANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
BERAT BAYI LAHIR RENDAH (BBLR)

A. Konsep Berat Bayi Lahir Rendah

1. Definisi
Berat bayi lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang daro 2500 gram pada
waktu lahir (sofian amru, 2012). Berat yang lahir dengan berat lahir < 2500 gram
tanpa memandang masa kehamilan . berat lahir adalah berat bayi yang ditimbang
dalam 1 jam setelah lahir (Ratna Dewi Pudiastuti, 2015).
2. Klasifikasi
a. Klasifikasi BBLR berdasarkan umur kehamilan.
1) Bayi premature/kurang bulan ( usia kehamilan < 37 minggu ) sebgain bayi
kurang bulan belum siap hidup di luar kandungan dan mendapatkan kesulitan
untuk mulai bernapas , menghisap, melawan infeksi dan menjaga tubuh tetap
hangat.
2) Bayi cukup bulan ( usia kehamilan 38-42 minggu )
3) Bayi lebih bulan ( usia kehamilan > 42 minggu )
b. Klasifikasi BBLR Berdasarkan berat badan
1) Bayi berat badan lahir amat sangat rendah/ekstrim rendah ( bayi lahir berat
badan < 1000 gram )
2) Bayi berat badan lahir sangat rendah ( bayi lahir berat badan < 1500 gram 25
3) Bayi berat badan lahir cukup rendah ( bayi berat badan 1501- 2500 gram )
(Ratna Dewi Pudiastuti, 2015)
3. Etiologi
Menurut sudarti dan afroh fauziah 2013 Etiologi pada BBLR yaitu :
a. Factor ibu : riwayat kehamilan tidak baik, paritas, anemia , pendarahan
anterpertum , anemia , preeklamsi berat , kebiasaan tidak baik seperti merokok
dan minum alcohol.
b. Factor plasenta : plansenta previa , solusio plasenta , ketuban pecah dini ,
kehamilan ganda.
 c. Factor janin : gawat janin , infeksi janin kronik , kelainan kromosom (Sudarti &
Fauziah, 2013).
4. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala berat badan lahir rendah menurut Marmi K. (2015) yaitu:
a. Berat kurang atau sama dengan 2500 gram
b. Panjang kurang dari 45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, lingkar kepala
kurang dari 33 cm, kepala lebih besar
c. Kulit tipis, transparan, lambut lanugo banyak, lemak kurang
d. Kepala tidak mampu tegak, pernafasan 40 – 50x/menit, pernapasan tidak teratur,
Nadi 100-140x/menit.
e. Genetalia belum sempurna, labio minora belum tertutup oleh labio mayora,
klitoris menonjol (bayi perempuan) dan testis belum turun ke dalam skrotum,
pigmentasi pada skrotum kurang (bayi laki-laki)
f. Tonus otot lemah sehingga bayi kurang aktif dan pergerakan lemah, fungsi syaraf
yang belum atau tidak efektif dan tangisnya lemah.
5. Patofisiologi
Menurut (bobak dan irene, 2005) bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan
berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir. Secara umum penyebab dari
bayi berat badan lahir rendah dipengaruhi oleh beberapa factor antara lain gizi saat
hamil yang kurang dengan umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun, jarak
hamil dan persalinan terlalu dekat, pekerjaan yang terlalu berat, faktor lingkungan,
faktor janin,faktor plasenta, serta penyakit menahun ibu : hipertensi, jantung,
gangguan pembuluh darah, perokok. BBLR biasanya disebabkan juga oleh hamil
dengan hidramnion, hamil ganda, perdarahan, cacat bawaan, infeksi dalam rahim. Hal
ini akan menyebabkan bayi lahir dengan berat 2500 gram dengan panjang kurang dari
45 cm, lingkar dada kurang dari 30 cm kepala lebih besar, kulit tipis, transparan,
rambut lanugo banyak, lemak kurang, otot hipotonik lemah, pernapasan tak teratur
dapat terjadi apnea biasanya terjadi pada umur kehamilan kurang dari 37 minggu.
Kemungkinan yang terjadi pada bayi dengan BBLR terjadinya tanda - tanda aspirasi
meconium, asfiksia neonatorum, sindrom distres respirasi, penyakit membrane hialin,
dismatur preterm terutama bila masa gestasinya kurang dari 35 minggu,
 hiperbilirubinemia, patent duktus arteriosus, perdarahan ventrikel otak, hipotermia,
hipoglikemia, anemia, gangguan pembekuan darah, infeksi, dysplasia serta
malformasi kongenital.
6. Manifestasi klinis
Menurut tim adaptasi 2009 dalam (Nurarif & Hardhi Kusuma, 2016)
a. Sebelum bayi lahir
1) Pada anamesa sering dijumpai adanya riyawat abortus , partus premature dan
lahir mati
2) Pergerakan janin yangpertama terjadi lebih lambat , gerakan janin lebih
lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut
3) Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut yang
seharusnya sering dijumpai kehamilan oligradmnion gravidarum atau
pendarahan antrepretum
4) Pembesaran uterus tidak sesuai tuannya kehamilan
b. Setelah bayi lahir
1) Bayi dengan retadasi pertumbuhan intra uterin .
2) Bayi premature yang lahir sebelum kehamilan 37 minggu.
3) Bayi small for date san dengan bayi dengan retardasi pertumbuhan
intrauterine.
4) Bayi premature kurang sempurna pertumbuhan alat-alat dalam tubunhya .
7. Komplikasi
- Komplikasi langsung yang dapat terjadi pada bayi berat lahir rendah antara lain :
a. Hipotermi
b. Hipoglikemi
c. Gangguan cairan dan elektrolit
d. Hiperbilirubinemia
e. Sindroma gawat nafas
f. Paten duktus arteriosus
g. Infeksi
h. Perdarahan intraventrikuler
i. Anemia
 - Masalah jangka panjang yang mungkin timbul pada BBLR antara lain :
a. Gangguan perkembangan
b. Gangguan pertumbuhan
c. Gangguan penglihatan (Retinopati)
d. Gangguan pendengaran
e. Penyakit paru kronis
f. Kenaikan angka kesakitan
g. Kenaikan frekuensi kelainan bawaan
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat di lakukan :
a. Radiologi
b. Thorak foto
c. baby gram
d. USG
e. gula darah
f. analisa gas darah
g. elektrolit darah dan darah rutin (Sudarti & Fauziah, 2013).
9. Penatalaksanaan
 Cara Ibu post partum menangani berat bayi lahir rendah diantaranya (MTBS,
2015) :
a. Mempertahankan Suhu Tubuh
b. Cuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi,
c. Setiap kali bayi basah keringkan tubuhnya dan ganti pakaian atau kainnya
dengan yang kering,
d. Baringkan di tempat yang hangat dan jauh dari jendela atau pintu
e. Beri alas kain yang bersih dan kering di tempat untuk pemeriksaan bayi
termasuk timbangan bayi. Jika tidak ada tanda tanda hipotermia, mandikan
bayi 2 kali sehari
f. Selesai memandikan segera keringkan tubuh bayi,
 g. Kenakan pakaian bersih dan kering, topi, kaus tangan, kaus kaki, dan selimut
jika perlu, minta ibu untuk meletakkan bayi di dadanya sesering mungkin dan
tidur bersama ibu,pada BBLR atau suhu 35,5°C,
h. Hangat kan bayi dengan metoda kanguru atau dengan lampu 60 watt berjarak
minimal 60 cm dari bayi.
 Cara metoda kanguru Bayi hanya memakai popok,topi,kaus tangan dan
kaus kaki,beri bayiposisi telungkup di dada ibu dengan posisi tegak dan
menempel kedada ibu serta atur posisi kepala,leher dan badan untuk
menghindari terhalangnya jalan napas. Tangan dan kaki dalam keadaan
fleksi seperti posisi katak kemudian fiksasi dengan selendang. Kemudian
ibu mengenakan pakaian longgar, sehingga bayi dapat berada dalam 1
pakaian dengan ibu.Jika perlu, gunakan selimut. Selain ibu, ayah dan
anggota keluarga lain bisa melakukan metoda kanguru.
 Mencegah infeksi dengan ketat
Cara mencegah infeksi yaitu cuci tangan sebelum atau sesudah memegang bayi,
bersihkan tali pusat jika basah atau kotor dengan air matang, kemudian keringkan
dengan kain yang bersih dan kering.Ingatkan ibu untuk selalu menjaga tali pusat
selalu bersih dan kering, jaga kebersihan tubuh bayi dengan memandikannya
setelah suhu stabil.Gunakan sabun dan air hangat, bersihkan seluruh tubuh dengan
hati-hati. Hindarkan bayi baru lahir kontak dengan orang sakit, karena sangat
rentan tertular penyakit, minta ibu untuk memberikan kolostrum karena
mengandung zat kekebalan tubuh, anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin
hanya ASI saja sampai 6 bulan. Bila bayi tidak menyusu, beri ASI perah dengan
menggunakan cangkir,sendok atau sonde. Hindari pemakaian botol dan dot karena
dapat meningkatkan risiko terjadinya infeksi saluran cerna.
 Pengawasan nutrisi (ASI) Refleks menelan BBLR belum sempurna, oleh sebab itu
pemberian nutrisi dilakukan dengan cermat.Penimbangan berat badan
mencerminkan kondisi gizi bayi dan erat kaitannya dengan daya tahan tubuh, oleh
sebab itu penimbangan dilakukan dengan ketat.
 Lakukan imunisasi segera Berikan imunisasi HB0 sebelum bayi berumur 7 hari,
beri imunisasi BCG dan Polio 1 ketika bayi berumur 1 bulan kecuali bayi yang
 lahir di Rumah Sakit, imunisai diberikan sebelum di pulangkan, tunda pemberian
imunisasi pada bayi yang mempunyai klasifikasi merah serta tali pusat dalam
keadaan bersih.
 Menasehati ibu Beri nasehat kepada ibu untuk kapan kembali segera gerakan bayi
berkurang, napas cepat, sesak napas atau sukar bernafas, perubahan warna
kulit,malas atau tidak bisa menyusui, adan teraba dingin, timbul demam, telapak
kaki dan tangan terlihat kuning,pemberian vitamin A 200.000 IU perhari selama 2
hari kepada ibu selama masa nifas serta melakukan KB pasca persalinan, dan gizi
seimbang.
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Identitas
Pada pasien BBLR, angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang
dilahirkan oleh ibu-ibu dengan usia 35 tahun, selain itu jarak kehamilan yang
terlalu pendek (kurang dari 1 tahun) juga mempengaruhi terjadinya BBLR
(Depkes RI, 2010).
b. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan Utama Keluhan utama didapatkan setelah bayi lahir dengan berat
badan sama dengan atau kurang dari 2.500 gram, panjang badan sama dengan
atau kurang dari 46 cm
2) Riwayat penyakit saat ini : Ibu bayi datang ke RS dengan keluhan
- Sebelum lahir :
 Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan,
 Pergerakan janin lambat
 Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai yang seharusnya
- Setelah lahir :
 Berat badan ≤ 2500 gram.
 Panjang kurang dari 45 cm.
 LD < 30 cm.
 LK < 33 cm.
  Pernafasan tidak teratur dapat terjadi apnea.
3) Riwayat penyakit yang pernah di derita ibu
a. Toksemia gravidarum
b. Perdarahan antepartum
c. Trauma fisik dan psikologis
d. Nefritis akut
e. Diabetes Mellitus
4) Riwayat Persalinan
a. Pre natal
 Komplikasi kehamilan (ibu menderita Toksemia gravidarum,
perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, nefritis akut,
Diabetes Mellitus)
 Riwayat penggunaan obat selama ibu hamil seperti pengguna narkotika
 Manifestasi klinis ibu :
a. Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan,
b. Pada anamneses sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus, dan lahir mati.
c. Pergerakan janin lebih lambat
b. Riwayat Natal
Setelah bayi lahir kelainan fisik yang mungkin terlihat, nilai APGAR pada
1-5 menit, 0-3 menunjukkan kegawatan yang parah, 4-6 kegawatan
sedang, dan 7-10 normal, dan tanda-tanda lain seperti :
1. Berat badan ≤ 2500 gram
2. Panjang kurang dari 45 cm.
3. LD < 30 cm.
4. LK < 33 cm.
5. Umur kehamilan < 37 minggu.
6. Kulit tipis, transparan, rambut lanungo banyak, lemak kurang.
7. Otot hipotonik lemah.
8. Pernafasan tidak teratur dapat terjadi apnea.
9. Ekstremitas : paha abduksi, sendi lutut atau kaki fleksi-lurus.
 10. Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya,
sehingga seolah-olah tidak teraba tulang rawan.
11. Tumit mengkilap, telapak kaki halus.
12. Alat kelamin pada laki-laki pigmentasi dan rugae pada skrotum
kurang. Testis belum turun ke dalam skrotum. Pada bayi perempuan
klitoris menonjol, labia minora belum tertutup oleh labia mayora.
13. Fungsi syaraf belum matang menyebabkan reflek menghisap, menelan
dan batuk masih lemah.
14. Jaringan kelenjar mamae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan
jaringan lemat masih kurang
c. Riwayat Nutrisi
1. Pemberian ASI
a. Pertama kali disusui : sejak dilahirkan
b. Cara pemberian : dengan menetek/disusui langsung
c. Lama pemberian : sampai anak usia 2 tahun
2. Pemberian susu formula
a) Alasan pemberian susu formula : karna pemberian asi sudah cukup
selama 2 tahun dan setelah itu di lanjutkan dengan susu formula
b) Jumlah pemberian : 2 gelas/hari atau kira-kira 400 ml
c) Cara pemberian : dengan menggunakan gelas
d. Riwayat Psikososial
1. Tempat tinggal anak : anak tinggal dalam satu rumah bersama ibu dan
ayahnya kakak dan adik
2. Hubungan antar anggota keluarga : hubungan dengan keluarga sangat
baik
3. Pengasuh anak : anak diasuh oleh kedua orang tuanya
5) Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum klien Biasanya neonatus terlihat lemah.
b. Tanda-tanda vital :
- Suhu normal 36,5 – 37,5ºC
- frekuensi nadi normal 120 – 160x /menit,
 - frekuensi pernafasan sebaiknya dihitung 1 menit penuh. (Normalnya
40 – 60x /menit.)
c. B1 (breathing)
1. Inspeksi : pernafasan belum teratur dan sering terjadi apnea, bentuk
dada normal atau tidak, RR 40-60 x/menit,ada atau tidak adanya retrasi
otot bantu nafas,ada atau tidak adanya penggunaan otot bantu nafas,
pola nafas teratur
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, merasakan getaran vocal fremitus ada
atau tidak,teraba vocal premitus kanan dan kiri sama atau tidak
3. Auskultasi : adanya suara tambahan, dengkuran, wheezing atau tidak,
rhonchi atau tidak, normalnya vesikuler.
4. Perkusi : sonor atau pekak.
d. B2 (blood)
1. Inspeksi : Pembuluh darah kulit banyak terlihat, sianosis atau tidak.
2. Palpasi : nadi rata-rata 120-160 per menit pada bagian apical dengan
ritme teratur.
3. Perkusi : normal redup, ukuran dan bentuk jantung normal atau tidak.
4. Auskultasi : pada saat kelahiran, kebisingan jantung terdengar pada
seperempat bagian intercosta, yang menunjukkan aliran darah dari
kanan ke kiri karena hipertensi atau atelektasis paru. Adanya suara
tambahan gallop atau tidak, mur-mur atau tidak.
e. B3 (brain)
1. Inspeksi :Refleks dan gerakan pada tes neurologis tampak tidak
resisten gerak refleks hanya berkembang sebagian, menelan,
menghisap dan batuk sangat lemah atau tidak efektif. Otot hipotonik,
tungkai abduksi, sendi lulut dan kaki fleksi, lebih banyak tidur dari
pada terbangun,tingkat kesadaran kuantitatif composmetis yaitu
kesadaran penuh respon cukup terhadap stimulus yang diberikan,
samnolen kesadaran rendah tampak mengantuk dan tidak ada respon
terhadap rangsangan,delirium kesadaran menurun di serta disorientasi
 dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik,sedangkan kualitatif
seperti koma yaitu tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun.
2. Refleks moro : timbulnya pergerakan tangan yang simetris apabila
kepala tiba-tiba digerakkan
3. Refleks rooting : bayi menoleh ke arah benda yang menyentuh pipi
4. Refleks graphs : refleks genggaman telapak tangan dapat dilihat
dengan meletakkan pensil atau jari di telapak tangan bayi
5. Reflek suckling : terjadi ketika bayi yang baru lahir secara otomatis
menghisap benda yang ditempatkan di mulut mereka.
6. Reflek tonicneck : pada posisi terlentang, ekstremitas di sisi tubuh
dimana kepala menoleh mengalami ekstensi, sedangkan di sisi tubuh
lainnya fleksi
f. B4 (bladder)
Inspeksi : pada bayi laki-laki genetalia imatur biasanya testis regae pada
skrotum belum sempurna dan pada bayi perempuan labia minor belum
tertutup labia mayor.
g. B5 (bowel)
1. Inspeksi : cavum oris, lidah untuk melihat ada tidaknya kelainan, ada
tidaknya penegangan abdomen, ada atau tidak anus. Pengeluaran
meconium biasanya terjadi pada waktu 12 jam
2. Palpasi : ada nyeri atau tidak, di kuadran mana
3. Auskultasi : imatur peristaltic.
4. Perkusi : jika dilambung, , kandung kemih berbunyi timpani. Jika pada
hati, pancreas ginjal berbunyi pekak.
h. B6 (bone)
1. Inspeksi : tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan sempurna,
lembut dan lunak, tulang tengkorak dan tulang rusuk lunak, gerakan
lemah dan aktif atau letargik,normal lingkar kepala 33-35 cm lebih
dari normal hidrosefalus kurag dari normal mikrosefalus,kuit tampak
tipis,jaringan lemak dibawah kulit tipis dan terdapat lanugo
2. Perkusi : reflek patella
 3. Palpasi : ada nyeri tekan atau tidak, kaji kekuatan otot dengan
penentuan tingkat kekuatan otot dengan nilai kekuatan otot.
i. B7 Sistem
Pengindraan :
 Mata : keadaan mata dilihat untuk mengetahui kesimetrisan,
konjungtiva, sclera dan reflek pengedip serta adanya kelenjar air mata
dan ada atau 46 tidak adanya kelainan bentuk bola mata
 Mulut : pada BBLR daya hisap lemah terutam pada hari-hari pertama
 Telinga:terdapat serumen atau tidak adanya gangguan pendengaran
atau tidak
 Hidung : pemeriksaan hidung dilakukan untuk menilai adanya
kelainan bentuk hidung atau tidak,ada atau tidak adanya pupil dan
cuping hidung
j. B8 Sistem
Endokrin pada BBLR akan mengalami hipoglikemia, karena cadangan
glukosa rendah.
6) Pemeriksaan Antropometri : Panjang badan kurang dari 45 cm, berat badan
kurang dari 2500 gram, lingkar dada kurang dari 30 cm, lingkar lengan atas
kurang dari 9 cm, lingkar kepala fronto occipitalis kurang dari 12 cm, lingkar
kepala submetobregmatika kurang dari 9,5 cm. (Maryunani, 2013)
7) Analisa data
Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya
fikir dan penalaran yang dipengaruhi latar belakang ilmu dan pengetahuan,
pengalaman dan pengertian tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses
penyakit. Fungsi analisa data dalah perawat yang menginterprestasi data yang
diperoleh oleh pasien atau dari sumber lain, sehingga data yang diperoleh
memiliki makna dan arti pengambilan keputusan untuk menentukan masalah
keperawatan dan kebutuhan klien. (Young Jabbar, 2014)
8) Diagnosa Keperawatan
 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-otot
pernafasan dan penurunan ekspansi paru-paru.
  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan imaturitas reflek menghisap.
 Diskontuinitas pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas
 Resiko ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan kegagalan
mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkkutan.
 Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang
 Difisiensi volume cairan berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang kebutuhan cairan
 Difisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang
perawatan BBLR (NANDA Nic Noc, 2015)
9) Intervensi Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan imaturitas otot-otot
pernafasan dan penurunan ekspansi paru-paru.
No Tujuan keperawatan Intervensi keperawatan Rasional
1. Setelah dilakukan a. Jelaskan pada a. Untuk
tindakan keperawatan keluarga pasien menambah
selama 1x24 jam, tentang penyebab pengetahuan
diharapkan pola nafas sesak nafas keluarga klien
neonatus kembali b. Berikan posisi b. Untuk
efektif.Dengan terlentang dengan mencegah
kriteria hasil : leher sedikit ekstensi adanya
a. Keluarga klien dengan diberikan peneyempitan
mampu ganjalan selimut jalan nafas.
menjelaskan atau bantal kecil c. Untuk
kembali pada bahu mengurangi
tentang c. Anjurkan keluarga bila
penyebab klien untuk terjadinya
ketidakefektif menghindari diameter
an pola nafas hiperekstensi leher. trakhea
b. 2. Keluarga d. Observasi adanya d. Untuk
klien mapu sianosis mengetahui
menyebutkan e. Observasi pola nafas tanda-tanda
kembali tanda- f. Observasi irama sianosis klien
tanda nafas e. Untuk
ketidakefektif g. Observasi frekuensi mengetahui
an pola nafas nafas pola nafas
 c. Klien terlihat h. observasi tanda- klien
nyaman tanda vital pasien f. Untuk
denagan posisi i. Kolaborasi dengan mengetahui
semi fowler dokter dan tim irama nafas
d. Tidak ada medis lain untuk klien
tanda sianosis pemberian oksigen g. Untuk
e. pola nafas mengetahui
normal frekuensi
f. Irama nafas klien
reguler h. Untuk
g. Tidak adanya mengetahui
PCH (- ),tidak keadaan
adanya retrasi umum klien
bantu nafas(-) i. Pemberian
h. Frekuensi oksigen
nafas bertujuan
normalnya 40- untuk
60x/menit membantu
Tanda-tanda pemenuhan
vital : RR 40 – oksigen klien
60 x/menit.
Nadi : 140 -
160 x/menit.
S:36,8- 37,5’C

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan imaturitas reflek menghisap.
No Kriteria/tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada 1. Untuk menambah
tindakan keperawatan keluarga tentang pengetahuan klien
selama 1 x24 jam, kebutuhan tentang nutrisi
diharapkan adanya nutrisi neonatal yang dibutuhkan
peningkatan berat 2. Anjurkan neonatus
badan neonatus. kepada keluarga 2. Untuk memenuhi
Dengan kreteria hasil pasien untuk kebutuhan nutrisi
: memberikan bayi karena pada
a. Keluarga dapat ASI Eksklusif usia 0-6 bulan,
menjelaskan selama 6 bulan. nutrisi bayi hanya
 kembali tentang 3. Anjurkan dari ASI atau susu
kebutuhan nutrisi kepada ibu formula.
neonatal untuk menyusui 3. Untuk membantu
b. Keluarga pasien bayi pada pemenuhan nutrisi
terlihat mau payudara ibu awal neonatal
memberikan ASI bila reflek 4. Untuk mengetahui
ekslusif pada bayi menghisap kuat kebutuhan nutrisi
selama 6 bulan 4. Observasi intake bayi
c. Keluarga pasien dan output 5. Untuk mengetahui
mampu menyusui nutrisi klien. kemampuan hisap
bayi pada 5. Observasi reflek bayi
payudara ibu hisap bayi 6. Proses
d. Intake dan Output 6. Kolaborasi penyembuhan
nutrisi neonatal pemberian gizi
baik neonatal dengan
e. Menunjukkan ahli gizi
peningkatan
fungsi hisap
neonatal.

Diskontuinitas pemberian ASI berhubungan dengan prematuritas

No Kriteria hasil/tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Setelah dilakukan 1. Jelaskan tentang 1. Meningkatkan
tindakan pentinya ASI pengetahuan
keperawatan selama esklusif tentang ASI
1x24jam 2. Ajarkan ibu klien 2. Untuk
diharapakan cara pemberian ASI menstabilkan pada
kebutuhan ASI yang benar saat menyusui
terpenuhi. Dengan 3. Berikan posisi semi 3. Untuk
kreteria hasil : fowler saat memberikan posisi
1. Ibu klien mau menyusui yang nyaman pada
menjelaskan 4. Anjurkan ibu untuk bayi selama
kembali tentang meletakkan puting menyusui
pentingnya ASI diatas lidah bayi 4. Untuk
2. Ibu klien mau 5. Monitor atau memberikan
melakukan evaluasi reflek stimulus bayi
pemberian ASI menelan sebelum dalam menyusui
eksklusif memberikan susu. 5. Mencegah
3. Ibu klien mampu 6. Observasi terjadinya tersedak
 memberikan pertambahan BB ASI kepada bayi
posisi semi 7. Kolaborasi dengan karena reflek
fowler saat ahli gizi untuk menelan belum
menyusui pemenuhan nutrisi sempurna
4. Ibu klien mampu jika diperlukan 6. Untuk mengetahui
meletakkan apakah ada
puting susu di pertambahan BB
atas lidah bayi atau tidak selama
5. Reflek menelan proses menyusui.
baik 7. Untuk membantu
6. Berat badan bayi pemenuhan gizi
meningkat pada bayi

Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan kegagalan

mempertahankan suhu tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan
No Kriteria/tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada 1. Untuk
tindakan keluarga pasien menambah
keperawatan selama penyebab pengetahuan
1x24jam, diharapkan ketidakseimbangan keluarga
suhu tubuh dapat termoregulasi (suhu pasien
kembali normal. tubuh) 2. Untuk
Dengan kriteria hasil 2. Anjurkan keluarga mempertahank
: pasien untuk an suhu tubuh
a. Keluarga pasien menempatkan bayi yang stabil
dapat pada inkubator 3. Memantau
menjelaskan 3. Observasi suhu. perkembangan
kembali tentang Periksa suhu rektal suhu dan
penyebab pada awalnya lalu mencegah
ketidaksembanga selanjutnya periksa adanya
n suhu tubuh suhu axila. hipotermi.
b. Keluarga pasien 4. Monitor adanya 4. untuk
mau memakaikan tandatanda mengetahui
pakaian hangat hipotermia, misal : keadaan pasien
 dalam keranjang warna kemerahan 5. Untuk
terbuka dan keringat dingin. memantau
c. Klien tidak 5. Observasi adanya perkembangan
mengalami takipnea atau apnea, sistem
menggigil / sianosis umum, kulit fungsional
hipotermi, belang, bradikardi, bayi dan
dehidrasi menangis buruk atau mencegah
adekuat. letargia. terjadinya
d. Suhu badan 6. 6.Kolaborasi dengan komplikasi
normal 36,5 – tim medis dalam lebih lanjut.
37,5 pemberian terapi 6. Pemberian
e. tidak terdapat obatobatan
tanda takipnea secara kausal
dan apnea, tidak penting dalam
ada sianosis, kulit proses
tidak belang, penyembuhan
tidak ada
bradikardi,tidak
ada letargi

Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan imunologis yang kurang

No Kriteria/tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada 1. Untuk menambah
tindakan keluarga pasien pengetahuan
keperawatan selama tentang penyebab keluarga pasien
1x24jam, dan tanda-tanda 2. untuk mencegah
diharapakan infeksi adanya penyebaran
neonatus tidak 2. Anjurkan pada infeksi nosokomial
mengalami infeksi. keluarga untuk 3. Untuk
Dengan kriteria hasil mempertahankan menghambat
: teknik aseptik dalam pertumbuhan
1. Keluarga dapat perawatan bayi bakteri
menjelaskan 3. Ajarkan teknik 4. Mengetahui
kembali tentang mencuci tangan apabila terjadinya
penyebab infeksi yang baik dan benar infeksi secara dini
2. Keluarga pasien pada keluarga pasien 5. Untuk pengobatan
mampu 4. Observasi adanya bila terjadinya
mempertahankan tanda-tanda infeks infeksi
teknik aseptik 5. Kolaborasi dalam
 dalam perawatan pemberian antibiotik
bayi
3. Keluarga dapat
mempraktekkan
kembali teknik
mncuci tangan
yang baik dan
benar
4. Tidak ada tanda-
tanda infeksi
(tumor, dolor
kalor rubor dan
fungtio lease)
pada tubuh klien,
RR : 30 – 40
x/menit, Nadi :
140 – 160
x/menit, lekosit.

Difisiensi volume cairan berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang

kebutuhan cairan
No Kriteria/tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada 1. Untuk menambang
tindakan keluarga tentang pengetahuan
keperawatan selama volume cairan 2. Untuk
1x24 jam diharapkan 2. Anjurkan keluarga mempertahankan
volume cairan bayi untuk memasukkan kebutuhan cairan
kembali normal. cairan oral/parentral pada klien
Dengan kriteria hasil yang adekuat 3. Untuk mencegah
: 3. Ajarkan keluarga cairan yang
1. Keluarga mau untuk menghindari berlebihan pada
menjelaskan cairan hipertonik ginjal imatur dan
kembali tentang 4. Observasi dehidrasi, vena yang rapuh
volume cairan tugor kulit dan 4. Untuk mengetahui
2. Keluarga mau membran mukosa tandatanda
melakukan untuk 5. Observasi tanda- dehidrasi
memasukkan tanda vital 5. Perubahan tanda-
 cairan 6. Observasi keluaran tanda vital dapat
oral/parentral urin dan nilai menggambarkan
yang adekuat laboratorium keadaan klien
3. Keluarga mampu 7. Kolaborasi dengan 6. Untuk bukti
melakukan tim medis untuk dehidrasi yang
tindakan untuk pemberian terapi berlebihan
menghindari 7. Pemberian
pemberian cairan obatobatan secara
hipertonik kausal penting
4. Tidak ada tanda- dalam proses
tanda dehidrasi penyembuhan
5. Tugor kulit
<1detik
6. Membran
mukosa lembab

Difisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang

perawatan BBLR
No Kriteria/tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
Setelah dilakukan 1. Jelaskan pada 1. Untuk menambah
tindakan keluarga klien pengetahuan
keperawatan selama tentang berat bayi dalam perawatan
1x24 jam diharapkan lahir rendah berat bayi lahir
pengetahuan 2. Ajurkan keluarga rendah
keluarga klien dapat untuk merawat berat 2. Untuk
teratasi. Dengan bayi lahir rendah mengurangi
kriteria hasil : dengan baik resiko pada klien
1. Keluarga klien 3. Ajarakan tehnik 3. Untuk mencegah
mampu merawat berat bayi klien yang cedera
menjelaskan lahir rendah dengan
kembali tentang benar
BBLR
2. Keluarga klien
mampu
menyebutkan
1atau 2 penyebab
BBLR
3. Keluarga klien
 mampu merawat
BBLR dengan
baik
4. Keluarga dapat
merawat BBLR
dengan baik
10) Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tindakan yang sesuai dengan yang telah
direncanakan mencakup tindakan mandiri dan kolaborasi. Tindakan yang
mandiri adalah tindakan keperawatan berdasarkan analisis dan kesimpulan
perawat.Tindakan kolaborasi adalah tindakan keperawatan yang didasarkan
oleh hasil keputusan bersama dengan dokter atau petugas kesehatan lain.
(Mitayani, 2010)
11) Evaluasi
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan
lainnya.Evaluasi keperawatan mengukur keberjasilan dari rencana dan
pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi
kebutuhan klien. (Rahmaryna, 2011)
 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : Cut Tiara Sungkar

NIM : 21.14901.019
Tempat Praktik : RSUD Kabupaten Tangerang
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2022

I. IDENTITAS DATA PASIEN

Nama : By A
Tempat, tanggal lahir : 17 Mei 2022
Nama Ayah/Ibu : Tn. M dan Ny.A
Pekerjaan Ayah/Ibu : pegawai swasta/ibu rumah tangga
Pendidikan Ayah/Ibu : SMA/SMA
Alamat : Teluk Naga
No. Telepon :-
Suku : Sunda
Agama : Islam
II. KELUHAN UTAMA
Berat lahir kecil (1390 gram) dan bayi tampak sesak
III. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
1. PRENATAL
Selama hamil, ibu rutin periksa teratur ke bidan dekat rumah dan mendapatkan
vitamin. Ibu pasien mengatakan tidak pernah meminum jamu dan obat-obatan,
tidak makan sembarangan dan ibu pasien mengatakan ia memiliki riwayat
anemia.
2. INTRANATAL
Ibu pasien mengatakan pasien adalah anak kedua, By.A dilahirkan dengan sectio
secar. Pasien dilahirkan dalam usia kehamilan 34minggu. ibu pasien mengatakan
jika ia lahir dibantu oleh dokter yang ada dirumah sakit. Berat badan saat lahir
1280gram.
3. POSTNATAL
 Saat lahir bayi bernafas dengan bantuan, dan saat dikaji skor apgar bayi 9 (Warna
Kulit 2, Frekuensi denyut jantung 2, iritabilitas reflex 2,tonus otot 2,usaha
bernapas 2). Ibu pasien mengatakan interaksi orang tua dengan bayi cukup baik
karena saat jam besuk ibu akan memberikan ASI dengan durasi yang singkat
karena rumah sakit belum memberikan waktu yang lama untuk menjenguk pasien.
Saat lahir urin ada dan feses tampak sedikit dan cair.
IV. RIWAYAT KELUARGA
Ibu pasien mengatakan orang tua tidak memiliki penyakit keturunan
Genogram:
V. RIWAYAT SOSIAL
1. Sistem pendukung/keluarga yang dapat dihubungi
Orangtua dan keluarga lainnya
2. Hubungan orang tua dengan bayi
Ibu Ayah
√ Menyentuh √
√ Memeluk √
√ Berbicara √
√ Berkunjung √
√ Kontak mata √

3. Anak yang lain

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi
-perempuan Lahir normal Lengkap
-
-
-

4. Lingkungan rumah
Baik, tidak ada masalah

5. Problem sosial yang penting

 (__) Kurang sistem dukungan social
(__) Perbedaan bahasa
(__) Riwayat penyalahgunaan zat aditif (obat-obatan)
(X) Lingkungan rumah yang kurang memadai
(X) Keuangan
(__) Lain-lain, sebutkan........................................................................................

VI. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa medis : BBLR
Tindakan operasi : Tidak ada
Status nutrisi : 100cc/24 jam
Status cairan : 100cc/24 jam
Obat-obatan :
Aktivitas : makan, minum, tidur
Hasil laboratorium : Hb 20,7; Ht 57; leukosit 14,2; trombosit 157; Eosinofil 1;
batang 0; L 21;
Pemeriksaan penunjang lain: tidak ada
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan: Kolaborasi pemasangan OGT,
kolaborasi pemberian oksigen, menjaga lingkungan tetap
hangat,

VII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :
Tingkat kesadaran : Composmetis
Tanda-tanda vital
TD: RR: 59x/menit N: 146x/menit S: 36,6 SpO2: 99%

Saat lahir Saat ini

Berat badan 1280gram 1480gram
Panjang badan 47cm 47cm
Lingkar kepala 30cm 30cm
 Beri tanda X pada istilah yang tepat dari data-data di bawah ini:
1. Reflek Moro
(X) Moro (X) Menggenggam (X) Menghisap
2. Tonus/aktivitas
(X)Aktif (__) Tenang
(__) Letargi (__) Kejang
(__)Lemah (__) Melengking
(__) Menangis keras(__) Sulit menangis
3. Kepala/leher
a. Fontanel anterior
(X)Lunak (__) Tegas
(__) Datar (__) Menonjol
(__) Cekung
b. Sutura sagitalis
(X)Tepat (__) Terpisah
(__) Menjauh
c. Gambaran wajah
(X) Simetris (__) Asimetris
d. Molding
(__) Caput succedaneum (__) Chepalohematoma
4. Mata
(X) Bersih (__) Sekresi
5. THT
a. Telinga: (X)Normal (__)Abnormal
b. Hidung: (__)Bilateral (__) Obstruksi
(X) Cuping hidung
c. Palatum: (X) Normal (__) Abnormal
6. Abdomen
a. (X)Lunak (__) Tegas (__) Datar
(__) Kembung
 b. Lingkar perut 30cm
c. Liver :
(__)kurang dari 2 cm (__) lebih dari 2 cm
7. Thoraks
a. (X) Simetris (__) Asimetris
b. Retraksi: (__)Derajat 1 (__) Derajat 2
(__) Derajat 3
c. Klavikula: (X)Normal
(__)Abnormal
8. Paru-paru
a. Suara nafas
(X)sama kanan kiri (__)tidak sama kanan kiri (__)Bersih
(__)Ronchi (__) Rales (__) Sekret
b. Bunyi nafas
(X)Terdengar di semua lapang paru (__)Tidak terdengar
(__) Menurun
c. Respirasi
(X) Spontan, jumlah: 65x/menit
(__) Sungkup/boxhead, jumlah:_____x/menit
(__) Ventilasi assissted CPAP
9. Jantung
a. (X) Bunyi Normal Synus Rhytm (NSR), jumlah:..............x/menit
(___) Murmur (___) Lain-lain, sebutkan:........................
b. Waktu pengisian kapiler <3detik
c. Nadi perifer
Berat Lemah Tidak ada
Brachial kanan X
Brachial kiri X
Femoral kanan X
Femoral kiri X
10. Ekstrimitas
a. (X)Semua ekstremitas gerak (__)ROM terbatas
(__) Tidak dapat dikaji
b. Ekstremitas atas dan bawah:
(__)Simetris (__) Asimetris
11. Umbilikus
(X) Normal (__)Abnormal (__)Inflamasi
(__)Drainage
12. Genital
(X)Normal (__)Abnormal (__)Ambivalen
13. Anus
(X) Paten (__) Imperforata
14. Spina
(X)Normal (__)Abnormal
15. Kulit
a. Warna:
(X)Pink (__)Pucat (__) Jaundice
b. (__)Rash/kemerahan
c. (__)Tanda lahir, lokasi ........................................
16. Suhu
a. Lingkungan
(__) Penghangat radian (__)Penghangat suhu
(X)Inkubator (__)Suhu ruang
(__)Boks terbuka
b. Suhu kulit akral teraba hangat
17. Nyeri
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale)
Interpretasi: 1
Skor 0, tidak perlu intervensi
Skor 1-3, intervensi non-farmakologis
Skor 4-5, terapi analgetik non-opioid
 Skor 6-7, terapi opioid
Assessment Nyeri
Ekspresi wajah
0 - otot rileks Wajah tenang, ekspresi netral
1 - meringis Otot wajah tegang, alis berkerut (ekspresi wajah negatif)
Tangisan
0 - tidak menangis Tenang, tidak menangis
1 - merengek Mengerang lemah intermitten
2 - menangis keras Menangis kencang, melengking terus menerus (menangis tanpa
suara diberi skor bila bayi diintubasi)
Pola napas
0 - relaks Bernapas biasa
1- perubahan nafas Tarikan ireguler, lebih cepat dibanding biasa, menahan napas,
tersedak
Tungkai
0 - relaks Tidak ada kekakuan otot, gerakan tungkai biasa
1 - fleksi/ekstensi Tegang kaku
Tingkat kesadaran
0 - tidur/bangun Tenang tidur lelap atau bangun
1 - gelisan Sadar atau gelisah

VIII. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

Motorik halus : menggerakkan kepala ke kiri/ke kanan, beraksi terkejut terhadap
suara keras
Kognitif dan bahasa -
Motorik kasar -

KESIMPULAN PERKEMBANGAN
(X) Menangis bila tidak nyaman
(__) Membuat suara tenggorok yang pelan
(__) Memandang wajah dengan sungguh-sungguh
 (__) Mengeluarkan suara
(__) Berespon secara berbeda terhadap obyek yang berbeda
(__) Dapat tersenyum
(X) Menggerakkan kedua lengan dan tungkai sama mudahnya ketika telentang
(X) Memberikan reaksi dengan melihat ke arah sumber cahaya
(__) Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
(__) Membalas senyuman

IX. INFORMASI LAIN

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

X. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Tangerang, __________2022

ttd

(_______________________)
 ANALISA DATA
No. Data Diagnosis Keperawatan
DS:
Defisit nutrisi behubungan dengan prematuritas ditandai
DO:
dengan ketidakmampuan menelan makanan
- Terpasangan selang OGT
- Reflek hisap lemah
- BBL 1280gram
- Memberan mukosa pucat
DS:
Pola napas tidak efektif berhubungan dengan
DO:
prematuritas ditandai dengan takipnea
- RR: 59x/menit
- Penggunaan otot bantu napas
- Pernapasan cuping hidung
- Pola napas cepat

NURSING CARE PLAN

NO Diagnosis Keperawatan Tujuan Keperawatan Intervensi Keperawatan

1. Defisit nutrisi behubungan dengan
prematuritas ditandai dengan
ketidakmampuan menelan makanan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam 3x24 jam
diharapkan
Status Nutrisi
- Reflek menghisap meningkat
- Berat badan membaik
a. Manajemen Nutrisi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang
nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
- Anjurkan posisi duduk

2. Pola napas tidak efektif berhubungan
dengan hipersekresi jalan napas
ditandai dengan takipnea
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam 3x24 jam
diharapkan
Pola napas
- Penggunaan otot bantu napas
menurun
- Frekuensi napas membaik
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan, jika perlu
b. pemberian Makanan Enternal
- Monitor rasa penuh dan muntah
- Monitor pola buang air besar setiap 4-8
jam
- Gunakan teknik bersih dalam pemberian
makanan via selang
- Berikan tanda pada selang untuk
mempertahankan lokasi yang tepat
- Peluk dan bicara dengan bayi selama
diberikan makan untuk menstimulasi
aktivitas makan
- Kolaborasi pemilihan jenis dan jumlah
makanan enternal
a. Pemantauan respirasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
- Monitor pola napas (bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes,
biot, ataksik)
- Monitor adanya produksi sputum
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
- Monitor saturasi oksigen
- Dokumentasikan hasil pemantauan
b. Pemberian obat intravena
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi,
dan kontradikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan
indikasi
 - Periksa tanggal kadaluwarsa obat
- Monitor tanda vital dan nilai laboratorium
sebelum pemberian obat
- Monitor efek terapeutik obat
- Monitor efek samping, toksisitas, dan
interaksi obat
- Lakukan prinsi enam benar (pasien, obat,
dosis, waktu, rute, dokumentasi)
- Pastikan ketepatan dan kepatenan kateter
IV
- Campurkan obat, sesuai kebutuhan
- Berikan obat IV dengan kececpatan yang
tepat

A. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari, Tanggal Implementasi Evaluasi
25.Mei 2022 Subjektif (S):
- Mengobservasi penggunaan selang oral
Objektif (O):
- Memonitor asupan makanan
- Memonitor berat badan - Berat badan sekarang 1480gram
- Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi untuk
- Diberikan susu melalui OGT dengan
menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan syrngpump 100cc
- Memonitor rasa penuh dan muntah
- Tidak ada muntah
- Memonitor pola buang air besar setiap 4-8 jam
- Ada buang air besar
Asesmen (A): masalah belum teratasi
 Plan (P):
- Lanjutkan Intervensi
25-05-2022 Subjektif (S):
- Mengobservasi tanda-tanda vital
Objektif (O):
- Mengobservasi cuping hidung
- Mengobservasi otot bantu napas - S: 36,6 C
- Memberikan Oksigen 1 Lpm
- N: 150x/menit
- Memantau suhu bayi
- Memberikan susu melalui syrngpump - RR: 58x/menit
- Memberikan obat melalui IV
- SpO2: 99%
- Adanya retraksi dada dan cuping hidung
Asesmen (A): masalah belum teratasi
Plan (P):
- Lanjutkan Intervensi