Nama :………………………………………………………………...
Tanggal penggunaan :………………………………s/d……………………………..
Kendaraan :…………………………………………………………………
Tujuan :…………………………………………………………………
Keperluan :…………………………………………………………………
KM : …………………………… s/d………………………………
Indikator Bahan bakar : …………………………….s/d………………………………
Teluk Kuantan,…..,…………….,
20….
Mengetahui, Peminjam,
(………………………) (……………………..)
Nama :………………………………………………………………...
Tanggal penggunaan :………………………………s/d……………………………..
Kendaraan :…………………………………………………………………
Tujuan :…………………………………………………………………
Keperluan :…………………………………………………………………
KM : …………………………… s/d………………………………
Indikator Bahan bakar : …………………………….s/d………………………………
Teluk Kuantan,…..,…………….,
20….
Mengetahui, Peminjam,
(………………………) (……………………..)