SURAT PERNYATAAN HAK ASUH ANAK

Pada hari ini Minggu, tanggal 21 Januari Tahun 2024, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USWATUN HASANAH

Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 04 Desember 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun II Rt.003 Rw.004 Desa. Curug Wetan
Kec. Susukanlebak Kab. Cirebon
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja
Status Perkawinan : Kawin

Adalah Ibu Kandung dari seorang Anak bernama NAUBAHA AHMAD BAHIRUL MAWAHIB DAN
A’LANUHA MUSTA’IN BILLAH, Dengan ini saya telah menyerahkan Hak Asuh Anak saya kepada :

Nama : AHMAD SHOFIYULLOH

Tempat dan Tanggal Lahir : Cirebon, 08 Juni 1979
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun II Rt.003 Rw.004 Desa. Curug Wetan
Kec. Susukanlebak Kab. Cirebon
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin

Dalam hal ini saya katakan dengan Tulus dan Ikhlas menyerahkan Hak Asuh anak saya kepada
Ayah kandungnya yang namanya tersebut di atas, Ini saya lakukan dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani tanpa unsur paksaan dari pihak manapun.
Hal ini saya lakukan karena saya telah berpisah (Firoq) dengan suami saya, jika suatu saat ada pihak
keluarga saya yang akan mengganggu gugat Hak Asuh Anak kepada Ayah Kandung dari anak saya, maka
saya akan bertanggung jawab dan membela Hak Asuh Anak saya yang telah di serahkan kepada Ayah
Kandungnya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai pegangan apabila di kemudian hari terjadi hal -
hal yang tidak diinginkan.
Cirebon, 21 Januari 2024
Ayah Kandung, Ibu Kandung,
Yang Menerima Yang Menyerahkan

Matrai 10.000

AHMAD SHOFIYULLOH USWATUN HASANAH

SAKSI – SAKSI :

1. (......................................) 2. (......................................) 3. (......................................)