SCHOOL COUNSELLOR RECORD

Laporan Konselor Sekolah

This form is intended to supplement students' documents for the application to Sekolah Ciputra.
Laporan ini digunakan secara khusus untuk tujuan proses pendaftaran siswa baru Sekolah Ciputra.

Student’s Name: Counsellor’s Name*:

Nama siswa Nama Konselor

School Origin: Counsellor’s Email Address*:

Asal Sekolah Alamat email konselor
*If there is no school counsellor, the homeroom teacher can fill in this form.
*Wali kelas dapat mengisi form ini atas nama konselor sekolah.

Has the student been referred for one or more of the following behaviours? Please tick (v) next to the behaviour(s) displayed:
Apakah siswa Anda pernah menunjukkan perilaku di bawah ini? Tandai centang (v) pada perilaku yang ditunjukkan
Physical aggression (i.e. hitting, kicking, biting, spitting, pinching, Noncompliance (i.e. not following school rules, skipping lessons)
pulling hair) Tidak patuh (contoh: tidak mengikuti aturan sekolah, membolos)
Kekerasan fisik (contoh: memukul, menendang, menggigit,
meludah, mencubit, menarik rambut orang lain).

Damaging property (intentional) Verbal aggression, including inappropriate language (i.e. yelling,
Merusak properti sekolah secara sengaja teasing, swearing)
Kekerasan verbal (contoh: berteriak, memancing kemarahan,
mengumpat)

Self-Abuse Unsafe behaviours (i.e. climbing on furniture, throwing toys etc.)

Melukai diri sendiri Perilaku yang membahayakan diri sendiri dan orang lain (contoh:
naik ke atas meja di kelas, melempar mainan, dll)

Disrupt learning
Mengganggu jalannya proses belajar mengajar

Does the student have any history of medical or psychological intervention (i.e. medical treatment, therapy) during his/ her study?
Apakah siswa Anda memiliki catatan riwayat medis atau psikologis (misal: penanganan medis, terapi) selama masa belajarnya?

Does the student have any learning support plan (i.e. IEP/ ILP) during his/ her study?
Apakah siswa Anda memiliki rencana dukungan belajar selama masa belajarnya?
 Are there any additional important notes we need to know about the student?
Apakah ada informasi tambahan lain yang perlu kami ketahui?

Date : __________________
Tanggal

Counsellor’s Signature and School stamp : __________________

Tanda tangan Konselor dan stempel sekolah

Acknowledged by,
Mengetahui,

School Principal : ___________________ Signature ___________________

Nama Kepala Sekolah Tanda tangan