F06/E/00/2016

FORMULIR IDENTITAS KARYAWAN

Tanggal :
Semua keterangan saya buat dengan sejujurnya Tanda Tangan
dan sungguh-sungguh. Saya bersedia dituntut di
Pengadilan apabila ternyata saya memberikan
keterangan palsu.
__ _

A. IDENTITAS PRIBADI
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/tanggal lahir :
Tempat Tinggal :
Telepon :
Jenis Kelamin : L / P (*)
Agama :
Suku Bangsa :

B. SUSUNAN KELUARGA
(Termasuk Diri Anda)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan M/BM
Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

C. SUSUNAN KELUARGA
(Bagi yang sudah Menikah)
Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan M/BM
Suami
Istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

Keterangan Catatan : bila sudah meninggal dunia

(*) : Coret yang tidak sesuai 1. Beri tanda + dibelakang
nama M : Menikah
BM : Belum Menikah 2. Tuliskan pendidikan & pekerjaan terakhir
D. PENDIDIKAN
D.1. PENDIDIKAN FORMAL
Nama Sekolah Kota Jurusan Lulus Tahun
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
4. Akademi
5. Universitas
6. Pasca Sarjana

D.2. PENDIDIKAN KHUSUS / KETRAMPILAN

Kursus / Seminar / Penataran Tahun Lama Kursus Berijasah / Tidak Sumber Biaya

Bahasa yang Anda kuasai :

o Inggris (Pasif / Aktif)*
o Mandarin (Pasif / Aktif)*
o Belanda (Pasif / Aktif)*
o Jepang (Pasif / Aktif)*
o ……………………….

E. PEKERJAAN DAN PENGALAMAN

E.1.
Tahun Nama & Alamat Perusahaan
Dari Sampai

Jabatan Terakhir
Gaji dan Tunjangan yang diterima (bersih)
Alasan Berhenti

E.2.
Tahun Nama & Alamat Perusahaan
Dari Sampai

Jabatan Terakhir
Gaji dan Tunjangan yang diterima (bersih)
Alasan Berhenti

E.3.
Tahun Nama & Alamat Perusahaan
Dari Sampai

Jabatan Terakhir
Gaji dan Tunjangan yang diterima (bersih)
Alasan Berhenti

Ruang Lingkup pekerjaan yang disukai :

 Produksi  Legal □ R&D
 Teknik  General Affair □ QC
 Pemaasaran  Teknologi □ Akutansi & Keuangan
 HRD/Personalia  Administrasi □ QA
 Eksim  Pembelian □ Lain – lain ……….
Lingkungan Pekerjaan yang disukai :
□ Kantor  Bengkel  Lain – lain ……….
□ Laboratorium  Perkebunan
□ Pabrik  Tugas di luar kantor

Anda ingin melamar sebagai :

Gaji yang Anda harapkan :
Bersediakah Anda ditempatkan di luar kota ? :  ya  tidak
Karena :
Bersediakah Anda masuk shift kerja ? :  ya  tidak
Karena :
Kapan Anda dapat bergabung dengan perusahaan kami ?

Apakah Anda memiliki family / kenalan / keluarga yang bekerja di Perusahaan ini ?
Nama Alamat / Telepon Jabatan Hubungan dengan Anda

Referensi / rekomendasi tentang Anda dapat diperoleh dari :

Nama Alamat / Telepon Jabatan Hubungan dengan Anda

F. LAIN – LAIN
1. Pernahkah Anda menderita sakit berat sampai dirawat di rumah sakit / menderita sakit yang lama
sembuh?
□ Tidak
□ Pernah : Jenis Penyakit :
Tahun : Lama :

2. Pernahkah Anda berurusan dengan Polisi karena tindak pidana ?

□ Tidak
□ Pernah : Masalah :
Tahun :

3. Pernahkah Anda berurusan dengan Pengadilan ( perdata / pidana ) ?

□ Tidak
□ Pernah : Masalah :

4. Apakah saat ini Anda aktif mengikuti organisasi ?

□ Tidak
□ Ya : Nama Organisasi :
Jabatan :