PENILAIAN UJIAN PRAKTEK LABORATORIUM

Nama :
Nim :
Penguji :
Hari/tanggal :
Keterampilan :Pemeriksaan Room Aktif dan Room Pasif
No Kegiatan Dilakukan Keterangan
Ya Tidak
1 0
A Fase Pra interaksi:
1. Sebutkan tindakan keperawatan
yang akan dilakukan
2. Cuci tangan 6 langkah sebelum
menyiapkan alat
3. Persiapan alat:
- Handrub
- Sarung tangan bersih bila
diperlukan
B Fase orientasi:
1. Ucapkan assalamu’alaikum
WR.WB dan perkenalkan diri
2. Identifikasi pasien dengan
bertanya nama dan umur pasien
atau nama dan alamat pasien, serta
cek gelang identitas pasien
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien/kelaurga
4. Kontrak waktu ke keluarga
5. Beri kesempatan keluarga untuk
bertanya
6. Minta persetujuan pasien/keluarga
7. Dekatkan alat didekat pasien
1. Jaga privasi pasien, tutup tirai
Leher:
Room pasif pada daerah leher:
1. Leher fleksi (lakukan 8 kali)
2. Leher ekstensi (lakukan 8 kali)
3. Leher lateral fleksi
Room aktif pada leher:
1. Hiperekstensi leher
2. Rotasi leher
Bahu:
Room pasif:
1. Bahu fleksi
2. Bahu ekstensi
3. Bahu abduksi
4. Bahu aduksi
5. Miringkan pasien untuk
melakukan:
Bahu hiperekstensi
Bahu rotais eksternal
Bahu rotasi internal
Room aktif: sirkumduksi bahu
Siku:
Room pasif:
1. Siku fleksi
2. Siku ekstensi
Lengan bawah:
Room pasif:
1. Balik keatas: supinasi
2. Balik kearah semula: pronasi
Pergelangan tangan
Room pasif:
1. Ekstensi
2. Fleksi
3. Aduksi
4. Abduksi
Jari tangan:
Room pasif:
1. Abduksi
2. Aduksi
3. Oposisi
4. Sirkumduksi
Panggul:
Room pasif:
1. Buka selimut pasien
2. Fleksi
3. Ekstensi
4. Abduksi
5. Aduksi
6. Sirkumduksi
7. Rotasi eksternal
8. Rotasi internal
9. Miring kiri pasien: hiperekstensi
panggul
 Lutut:
Room pasif:
1. Fleksi
2. Ekstensi
Pergelangan kaki:
Room pasif:
1. Plantar fleksi
2. Dorso fleksi
Jari kaki:
Room pasif:
1. Fleksi
2. Ekstensi
3. Aduksi
4. Abduksi
Room aktif: eversi telapak kaki
C Fase terminasi
1. Simpulkan hasil kegiatan (perlu
diingat harus sesuai dengan
pemeriksan nervus)
2. Evaluasi respon pasien dan hasil
pengkajian
3. Doakan kesembuhan pasien
4. Lakukan kontrak untuk kegiatan
selanjutnya
5. Akhiri kegiatan dengan salam
6. Cuci tangan 6 langkah
D Fase Dokumentasi
1. Tulis tanggal dan jam pelaksanaan
2. Data (DS/DO sebelum tindakan)
3. Pemeriksaan nervus kranialis
sesuai yang didapat misal
pemeriksaan nervus kranialis1,2
dst
4. Respon (DS/DO sesudah tindakan)
5. Nama dan tanda tangan ners

Dosen Pembimbing Pariaman, ……………….20

Dosen Penguji

Yesi Maifita ……………………………..